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1、重大疑难疾病中西医临床协作项目申报书第一牵头单位（盖章）：第二牵头单位（盖章）：申报病种名称：西医病名（编码）中医病名（编码）申报日期：国家中医药局二。二三年九月一、牵头单位基本情况（一）基本信息医疗机构名称（第一名称）机构类别（仅可选一项）综合医院口专科医院口妇幼保健院口中医医院中西医结合医院口少数民族医医院口医院等级法定代表人地址邮政编码医院联系人联系电话及传真医院职工总人数人，其中卫生技术人员数人项目负责人联系电话（办）：（手机）：（二）医院综合情况年门急诊人次人次次均门诊费用元年出院人次人次人均住院费用元编制床位数张实际开放床位数张年门急诊中医诊疗人次人次年病房中医诊疗人次人次国家三级
2、公立医院绩效考核等级2020年2021年2022年自2021年以来有无严重违反医疗卫生行风建设有关要求行为有无二级以上医疗事故（医疗事故中医疗过失行为责任程度为完全责任或主要责任）2020年2021年2022年有无有无有无严重医院感染事件2020年2021年2022年有无有无有无（三）申报科室基本情况科室名称及代码是否为中医临床科室（非中医类医院填写）是编制床位数张实际开放床位数张设置亚专科开设亚专科：个亚专科方向1：亚专科方向2：1.医疗服务门诊年门诊总人次数（门诊总人次数仅以门诊挂号数统计。不包括急诊患者、健康体检者、仅核酸检测者0）人次次均门诊费用元门诊处方总数（门诊处方总数是指门诊所有
3、药物处方总数包括中成药、医疗机构中药制剂、散装中药饮片、小包装中药饮片、中药配方颗粒处方和西药处方。门诊处方总数按药房处方数统计。不含急诊处方。如果中成药、西药开具在同一张处方上，需拆开后分别计算。）张门诊中药处方数（含散装中药饮片、小包装中药饮片、中药配方颗粒、中成药、医疗机构中药制剂处方之和，不含急诊处方。）张门诊中药饮片处方数（含散装中药饮片、小包装中药饮片处方之和，不含急诊处方。）张住院年出院患者总人次数（出院患者总人次数是指出院人数，即年度内所有住院后出院的人数，包括医嘱离院、医嘱转其他医疗机构、非医嘱离院、死亡及其他人数，不含家庭病床撤床人数。）人次出院患者应用中药饮片（含散装中药
4、饮片、小包装中药饮片）的人次亚专科方向3：（多方向可加行）人次数出院患者使用过中医非药物疗法的人次数人次年收治急危重症人次人次年收治疑难病症人次人次四级手术占比（外科为主）2.近三年科室经费投入情况（总金额万元）年度投入金额（万元）经费来源主要用途2020年2021年2022年总计（四）申报科室人才队伍科室人员情况正高副高中级初级博导硕导博士硕士学士中医类别执业医师人（备注：中医类别执业医师指国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统（简称电子化注册系统）显示已激活状态并在册的中医专业、中西医结合专业、民族医专业、中医（专长）医师的数量。不含西学中人员。）临床类别执业医师人其中：经过2年以上中医药
5、知识和技能系统培训的临床类别医师人数：人科室负责人姓名性别年龄学历学位硕士、博士导师职称专业在相关专业社会团体任职情况在本专业领域学术地位情况（院士、国医大师、全国名中医等）学科带头人姓名性别年龄学历学位硕士、博士导师职称专业在相关专业社会团体任职情况在本专业领域学术地位情况（院士、国医大师、全国名中医等）要技术骨干姓名性别年龄学历学位职称专业（五）申报病种情况申报病种名称申报病种服务量年门诊人次年出院人次申报病种开展的相关医疗技术（10项以内）1.2.3.4.5.主要科研课题课题级别数量及名称国家级省部级科技奖励成果级别数量及名称国家级省部级代表性学术论文发表期刊种类数量及名称国际期刊国内期
6、刊主持制订由省级及以上学术组织发布的中西医结合诊疗方案（包括诊疗指南、专家共识等）年份第一完成人/牵头起草人名称针对该申报病种所能提供的高级别循证医学证据（IOoO字以内,可附证明材料）申报病种临床疗效、病种的中医特色发挥情况、中西医结合治疗切入点分析等阐述（IoOO字以内）二、协作单位基本情况（510个）序号医疗机构名称机构类别医院等级项目联系人联系电话三、中西医协作规划方案申报病种中西医结合诊疗现状分析、发展目标、主要协作内容、协作方式、预期成果、计划安排、经费预算（如有）等，由第一、第二牵头单位共同填报。四、单位审核意见本单位承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法律责任。机构法定代表
7、人（签字）：部门（单位）印章：年月日五、省级有关部门审核意见省级中医药主管部门审核意见：负责人签名：部门（单位）印章：年月日省级卫生健康行政部门审核意见：负责人签名：部门（单位）印章:军队各有关单位审核意见:负责人签名：部门（单位）印章：年月日重大疑难疾病中西医临床协作项目申报书填写要求L本着实事求是的原则，按照表中要求及本填写说明，认真、仔细填写各项内容，表述准确，简明扼要。2 .第一、第二牵头单位需分别在申报书首页加盖本单位公章，均需填写“一、牵头单位基本情况四、单位审核意见”“五、省级有关部门审核意见:“二、协作单位基本情况（510个）”和“三、中西医协作规划方案”需由第一、第二牵头单位
8、协商一致后，由第一牵头单位统一填写。3 .填写内容需打印。在纸质文本上必须按要求加盖申报单位公章。4 .申报病种西医病名编码：需填写ICD-Il疾病编码及中医病证分类与代码。如无对应编码可不填写。5 .表内各项数据（除“医疗卫生行风建设有关要求行为”6 .学术带头人必须是在申报项目单位执业注册的执业医师，可以与专科负责人为同一人。7 .在相关专业社会团体任职情况填写省级及以上与专业相关的社会团体中的任职情况。8 .申报病种开展的相关医疗技术填写医疗技术名称及级别，如为未进行分级的新医疗技术，请注明。9 .主要科研课题填写2020-2023年期间作为牵头或主要完成单位所承担的省级及以上课题。并详
9、细列出课题名称、课题来源、起止年限、承担单位、完成情况等，其中“课题来源”，需具体填写，如国家重点研发计划、国家自然科学基金、国家科技重大专项等。10 .科技奖励填写20202023年期间作为牵头或主要完成单位所取得的省级及以上科技奖励。并详细列出成果名称、授予单位与时间、奖励名称、等级及第几完成单位等，其中“奖励名称、等级“，需具体填写，如国家科技进步一等奖、国家科技进步二等奖等。IL代表性学术论文情况填写20202023年期间本专科的人员作为主要作者（包括通讯作者、第一作者）在国际期刊和在国内期刊所发表的代表性论文。并详细列出论文名称、发表期刊名称、刊登时间、第几作者等情况，按发表时间排列。12 .主持制订由省级及以上学术组织发布的中西医结合诊疗方案填写20202023年期间在省级及以上学术组织发布的中西医结合诊疗方案（包括诊疗指南、专家共识、诊疗规范等）。13 .针对该申报病种所能提供的高级别循证医学证据填写20202023年期间牵头单位在针对申报病种经过科学研究产生的高级别循证医学证据成果。14 .省级有关部门审核意见省级中医药主管部门及省级卫生健康行政部门均需填写审核意见，并由负责人签名并加盖部门（单位）印章。军队医院由军队各有关单位负责审核，并签字盖章。
