髌骨骨折临床路径及表单.docx

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1、骸骨骨折临床路径及表单一、骰骨骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为闭合性骸骨骨折（ICD-10：S82.001）行骸骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.56/79.1901/79.3901）o（二）诊断依据。根据外科学（下册）（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。L病史：外伤史。2 .体格检查：患膝肿胀、疼痛、活动受限。3 .辅助检查：X线检查发现骸骨骨折。（三）选择治疗方案的依据。4 据外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。1 .年龄在16岁以上。2 .伤前生活质量及活动水平。3 .全

2、身状况允许手术。4 .首选骸骨爪固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。（四）标准住院日为W18天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10：S82.001骸骨骨折疾病编码。2 .外伤引起的单纯性、新鲜骰骨骨折。3 .除外病理性骨折。4 .除外合并其他部位的骨折和损伤。5 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）3-5天。1 .必须的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规+镜检；（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X线平片、心

3、电图；（4）骨科X线检查。2 .根据患者病情可选择的检查项目：CT、下肢血管超声、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。L按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头抱菌素。3 .预防性用药时间为术前30分钟；手术超时3小时加用一次；术中出血量大于150OnII时加用一次。4 .术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。（八）手术日为入院第4-7天。L麻醉方式：腰硬联合麻醉。2,手术方式：骸骨骨折内固定术。5 .手术内固定物：骸骨爪等。6

4、.术中用药：麻醉用药、抗菌药。（九）术后住院恢复671天。L必须复查的项目：血常规、电解质、X光检查。7 .术后用药：（1）抗菌药物使用：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004）285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头抱菌素；（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议;（3）预防静脉血栓栓塞症：参照中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南；（4）其他药物：消肿、促骨折愈合等。4 .保护下功能锻炼。（十）出院标准。L体温正常，常规化验检查无明显异常。5 .伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）。6 .术后X

5、线片证实复位固定满意。7 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。L并发症：本病可伴有其他损伤，应当严格掌握入选标准。部分患者因骨折本身的合并症而延期治疗，如大量出血需术前输血、血栓形成、血肿引起体温增高，骨折本身对骨的血循环破坏较重，术后易出现骨折延迟愈合、不愈合等。8 .合并症：老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后合并症可能加重，需同时治疗，住院时间延长。9 .内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物。10 开放性骨折不进入本路径。二、骰骨骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为嵌骨骨折（ICD-10：S82.001）行一骨骨折内固定术（I

6、CD-9-CM-3：78.56/79.1901/79.3901/）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年_月_日出院日期：年_月_日标准住院日18天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查检验单 完成必要的相关科室会诊 行患肢牵引或制动 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 完善术前检查项目 收集检查检验结果并评估病情 请相关科室会诊 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期

7、注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱： 骨科常规护理 二级护理 普食 患肢石膏（支具）固定 适当补液 抗菌药物皮试（可选） 抗感染（皮肤有创口时） 消肿药（可选）临时医嘱： 血常规、血型、尿常规 凝血功能 电解质、肝肾功能 传染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图 下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析（必要时） 膝关节CT（必要时） 止痛对症处理 其他路径外医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 普食 石膏（支具）固定护理常规 适当补液 抗感

8、染（皮肤有创口时） 消肿药（可选） 患者既往内科基础疾病用药临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查检验 镇痛等对症处理 其他路径外医嘱长期医嘱：同前临时医嘱： 术前医嘱 明日在腰硬联合麻醉下行骸骨骨折内固定术 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试 术前留置导尿管 术前针注射 术区备皮 其他路径外医嘱主要用药必选用药i林格氏液5(X)mlqd0.9%NS250ml+维生素C2.0givgtt30minqd可选用药0.9%NS250ml+头抱替嗖钠必选用药： 林格氏液50OmIqd 0.9%NS250ml+维生素C2.0givgtt30minqd可选用药0.9%NS250ml+头也替嚏钠必选用药： 林格氏

9、液50OmIqd 0.9%NS250ml+维生素C2.0givgtt30minqd可选用药0.9%NS250ml+头抱替嚏2.0givgtt30minbid或美洛西林钠3givgtt30minbid（皮肤有创口时）高乌甲素20mgim甘露醇25OmliVqd2.0givgtt30minbid或美洛西林钠3givgtt30minbid（皮肤有创口时） 高乌甲素20mgim 甘露醇25OmliVqd钠2.0givgtt30minbid或美洛西林钠3givgtt30minbid（皮肤有创口时） 高乌甲素20mgim 甘露醇25Omlivqd主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 观

10、察患肢牵引、制动情况及护理 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理病情变异记录口无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第6天（手术日）住院第7天（术后第1日）住院第8天（术后第2日）主要诊疗工作 手术 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理 上级医师查房 完成病程记录 拔除引流

11、管，伤口换药 指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 普食 患肢抬高 留置导尿 抗菌药物 补液 石膏（支具）固定护理常规 其他路径外医嘱临时医嘱： 今日在腰硬联合麻醉下行假骨骨折内固定术长期医嘱： 骨科术后护理常规 二级护理 普食 患肢抬高 石膏（支具）固定护理常规 留置导尿 抗菌药物 补液 其他路径外医嘱临时医嘱： 镇痛等对症处理（酌情） 拔出橡皮引流条长期医嘱： 骨科术后护理常规 二级护理 普食 患肢抬高 拔出尿管 石膏（支具）固定护理常规 抗菌药物 补液 其他路径外医嘱临时医嘱： 伤口换药（必要时） 镇痛等对症处理（酌情） 心电监护、吸氧（可选） 补液 伤口换药（

12、必要时） 止吐、止痛等对症处理（酌情）伤口换药住院医嘱必选用药： 阿托品0.5mgim（术前半小时用） O.9%NS25Oml+头袍替噗钠2.0givgtt30min（术前半小时） 林格氏液500mlqd 0.9%NS250ml+卡络横钠40mgivgtt30minqd 0.9%NS250ml+维生素C2.0givgtt30minqd 0.9%NS250ml+头狗替嘎钠2.0givgtt30minqd可选用药： 高乌甲素20mgim 甘露醇25OmIivqd 美洛西林钠3givgtt30minbid（替换） 胃复安针IOmgim必选用药 林格氏液500mlqd 0.9%NS250ml+维生素C

13、2.0givgtt30minqd 0.9%NS250ml+头抱替喋钠2.0givgtt30minbid可选用药 高乌甲素20mgim 甘露醇25OmliVqd 美洛西林钠3givgtt30minbid（替换）必选用药林格氏液50OmIqd0.9%NS250ml+维生素C2.0givgt（30minqd0.9%NS250ml+头也替嚏钠2.0givgtt30minbid可选用药 高乌甲素20mgim 甘露醇25Omlivqd 美洛西林钠3givgtt30minbid（替换）主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记录

14、术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第9天（术后第3日）住院第10天（术后第4日）住院第1178天（术后第571日）主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药 指导患者功能锻炼 物理治疗 上级医师查房 住院医师完成病程记录 指导患者功能锻炼 物理治疗 摄患侧膝关节正侧位X片 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 向患者

15、交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 伤口换药 指导患者功能锻炼 物理治疗重要医嘘长期医嘱： 骨科术后护理常规 二级护理 普食 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 石膏（支具）固定护理常规 物理治疗（TDP）bid（可选） 术后功能锻炼 其他路径外医嘱临时医嘱： 复查血常规、电解质 患肢复查X线片 补液（必要时） 止痛等对症处理 伤口换药长期医嘱: 骨科术后护理常规 二级护理 普食 石膏（支具）固定护理常规 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 物理治疗（TDP）bid（可选） 术后功能锻炼

16、 其他路径外医嘱可选医嘱： 抗菌药物 止痛等对症处理长期医嗝： 骨科术后护理常规 二级护理 普食 石膏（支具）固定护理常规 伤口换药2次 伤口拆线 物理治疗（TDP）bid（可选） 其他路径外医嘱出院医嘱： 出院带药 一口后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间） 出院后骨科和/或康复科门诊复查 不适随诊主要用药必选用药 林格氏液50OmIqd 0.9%NS250ml+维生素C2.0givgtt30minqd可选用药 高乌甲素20mgim 甘露醇250mlivqd 0.9%NS250ml+头抱替嗖钠2.0givgtt30minbid或美洛西林钠3givgtt30minbid可选用药0.9%NS250ml+头抱替嗖钠2.0givgtt30minbid或美洛西林钠3givgt30minbid甘露醇25Omlivqd高乌甲素20mgim主要护理工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者功能锻炼观察患者病情变化指导患者功能锻炼术后心理和生活护理指导患者办理出院手续出院宣教病情变异记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名