儿童性早熟诊治进展分析.ppt

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1、性早熟（precocious puberty）,目的与要求,1.掌握性早熟的概念、病因分类及临床 表现和辅助检查。2.熟悉性早熟的诊断及鉴别诊断。3.了解治疗要点。,重点与难点,1.性激素的产生及调节和性早熟的定义。2.性早熟的分类。3.性早熟的诊断及鉴别诊断。4.性早熟的治疗原则。,英文关键词,Puberty（青春期）precocious puberty（性早熟）Central precocious puberty（CPP）（中枢性性早熟）,一、什么是儿童性早熟,儿童性早熟是指女孩在8岁前，男孩在910岁前青春期提前出现第二性征的发育，主要表现为儿童乳房、外生殖器官发育，生长速度加快，血液中

2、性激素指标升高等。可造成体格增长提前，使骨骺愈合提前，最终身高低于正常人，另外性征过早出现也会引起心理的疾病。,下 丘 脑,垂 体,睾丸、卵巢,第二性征,（GnRH）,（LH、FSH）,（E2、T）,-,+,+,下丘脑、垂体性腺轴的启动与调节,正常青春期表现,女性：（平均4年）乳房出现-阴毛、外生殖器发育-月经 男性：（平均5年以上）睾丸体积增大-外生殖器发育、变声-成年男性体征第二性征出现时，儿童身高体重增长加速,二、分类1,正常的生理性青春期出现是由下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）功能活动引起的，性早熟者性功能系统在青春期以前有异常早期活动时，即能早期出现第二性征。按其病因可分为以下几类：

3、,二、分类2,按病理过程的控制机理不同；性早熟总的分为两大类，促性腺激素(GnRH)依赖性(真性)性早熟和非GnRH依赖性(假性)性早熟，前者又称中枢性性早熟(central precocious puberty CPP)或完全性性早熟，后者又称之为外周性性早熟或不完全性性早熟。,二、分类3,GnRH依赖性（中枢性）特发性中枢神经系统异常 1获得性（化疗、放射、炎症、外伤、手术）2先天性（蛛网膜囊肿、脑积水、下丘脑错构瘤、中隔神经发育不良、鞍上囊肿）3肿瘤（分泌LH的腺瘤、星形细胞瘤、胶质瘤、错构瘤）甲状腺功能减低异位产生促性腺激素分泌的肿瘤,二、分类4,非GnRH依赖性（外周性）女性同性性早

4、熟多发性骨纤维发育异常（McCune-Albright syndrome）自律性卵巢囊肿卵巢肿瘤（颗粒细胞-卵泡膜上皮细胞瘤、畸胎瘤、绒毛膜上皮瘤-癌等）女性化肾上腺皮质肿瘤外源性雌激素（误服药）,中枢性性早熟 外周性性早熟 特发性 肾上腺疾病 下丘脑 肾上腺皮质增生症、肾上腺 肿瘤 错构瘤、神经母细胞瘤 性腺肿瘤 松果体病等，感染、外伤 卵巢颗粒-泡膜细胞瘤 头颅化疗、放疗等 畸胎瘤、睾丸间质细胞瘤等先天畸形 外源性 脑积水、蛛网膜囊肿 含雌激素药物、食物、化妆品等 中隔-视中隔发育不全 其他 鞍上囊肿等 McCune-Albright综合征 其他 肝胚细胞癌等 原发性甲状腺功能减低症 肿瘤

5、（分泌LH的腺瘤、星形细胞瘤、胶质瘤等）,二、分类5,女性异性性早熟先天性肾上腺皮质增生症肾上腺肿瘤、卵巢肿瘤外源性雄激素摄入,二、分类6,男性同性性早熟家族性高睾酮血症先天性肾上腺皮质增生症肾上腺皮质肿瘤异位分泌HCG的肿瘤睾丸间质细胞瘤,二、分类7,男性异性性早熟女性化肾上腺皮质瘤环状小管性索瘤外源性雌激素摄入,二、分类8,不完全性（部分性）性早熟单纯乳房早发育单纯阴毛早发育单纯月经早现,三、病理生理1,（一）CPP：在青春期以前，早期分泌促性腺激素激活性腺，促进分泌性类固醇激素，出现第二性征，CPP多见于女性，女与男之比达23:1。正常情况下内分泌系统的激素分泌复杂而严谨，由下丘脑垂体和

6、性腺构成一个互相制约的轴，一旦打破这种制约，性腺分泌激素就会异常。CPP是由于下丘脑-垂体系统早期异常开始分泌LHRH引起，其原因不明时考虑为特发性的性早熟（ICPP）。,三、病理生理2,女孩的CPP80-90%为特发性，而男孩一半以上为器质性病变引起。由于中枢神经系统存在肿瘤、炎症、畸形等病变刺激引起下丘脑-垂体异常，早期释放LHRH，称器质性性早熟。ICPP此类疾病机理不甚明确。,三、病理生理3,青春发动机理从神经生化研究的基础，提出可能涉及四种设想机制：,三、病理生理4,（A）青春未发育前，存在中枢神经系统对下丘脑GnRH释放的抑制信号，青春发动时，该抑制信号解除。（B）青春发动时出现兴

7、奋GnRH分泌的信号,三、病理生理5,（C）有单一双重效应的信号存在，该信号特点是未发动前抑制下丘脑，待青春发动时转而兴奋，机体有许多因子（包括类固醇、神经介质、肽等）具有此特性。动物实验发现，谷氨酸盐N-甲基-D-天门冬酸（NMDA）受体，对GnRH的分泌在动物成熟前和成熟后显示双向效应，且NMDA双向效应的转换并不依赖性腺激素。,三、病理生理6,（D）松果体分泌的黑素紧张素对下丘脑GnRH释放有抑制作用，推测青春发动与黑素紧张素有关。,三、病理生理7,青春发动除与内源性下丘脑发育的成熟有关，尚有外周环境信号的干预，包括营养、生长、应激、物理活动等。但其可改变性成熟的进程，而非决定青春发育所

8、必需。,三、病理生理8,（二）GnRH非依赖性性早熟 此类性早熟不是受控于HPGA轴的真正青春发动，而是与下丘脑GnRH无关的内、外源性性甾体激素水平升高有关。如以上介绍中的一些性腺肿瘤等引起的第二性征异常。,三、病理生理9,（三）部分性性早熟 此类早熟下丘脑-垂体、睾丸、卵巢、肾上腺等所有器官内分泌均无异常，仅有阴毛、腋毛或乳房早期发育，而无其它第二性征出现。其发病机理不明，认为可能是HPGA暂时性部分性地激活而分泌较多的FSH，在GnRH兴奋试验中以FSH升高为主。本症可自限但也有部分患儿可转为CPP。,四、临床表现1：,A、CPP：女孩：乳房发育（8y），身高加速，继之阴毛发育，腋毛出现

9、，最终有初潮（10岁）。男孩：睾丸、阴囊增大、着色，阴茎增大、腋毛、阴毛出现，身高增长加速，喉结出现，继之遗精。最终长骨骺闭合提前，生长早期停止，成人期矮小。精神发育和体格发育间不均衡。,四、临 床 表 现2,女性：（平均4年）乳房出现-阴毛、外生殖器发育-月经 男性：（平均5年以上）睾丸体积增大-外生殖器发育、变声-成年男性体征第二性征出现时，儿童身高体重增长加速特发性性早熟发育过程遵循上述规律，但发生年龄提前,有骨骼成熟过快和骨彀提前愈合。最终矮小。假性性早熟发育过程与上述规律迥异肿瘤引起者至后期才出现颅内症状,四、临床表现3：,B、假性性早熟：不遵循正常的发育顺序，如女性卵巢肿瘤，可不出

10、现阴毛，男性CAH时睾丸可不增大，而仅阴茎增大等。C、部分性性早熟：单纯乳房增大，单纯阴毛早发育，单纯月经出现。D、其它：颅内肿瘤的症状，甲减的症状，Albright syn症状，外源性激素作用的表现。,女孩ICPP3岁,男孩，8岁外生殖器发育阴毛发育身高蹿长中枢性性早熟,五、如何诊断1：,A、病史:年龄，出现性征的时间、是否进行性、头颅炎症、外伤史、家族史。B、体检：身高、体重、乳房发育的Tanner分期，男孩睾丸的大小、质地、外生殖器Tanner分期。,五、如何诊断2：,C实验室检查:1,骨令（BA）、性激素的测定，GnRH激发后的LH和FSH峰值，盆腔超声检查子宫、卵巢大小、有无肿瘤。肾

11、上腺有无肿瘤、CT/MRI探查鞍区。2,肾上腺皮质激素测定，甲状腺激素测定等。以上资料综合分析，评价骨龄、外生殖器、乳房、阴毛发育间的平行关系，最终得出结论。,五、如何诊断3：,ICPP主要诊断指标：1第二性征出现女孩12，LH/FSH1，E2升高。,六、治疗1：,不同类型的性早熟需用不同的相应治疗。部分性性早熟可观察，充分追踪与ICPP鉴别，肿瘤引起者需手术治疗或放、化疗。,六、治疗2：,ICPP治疗目前治疗的药物有甲孕酮，达那唑，GnRH类似物，但除GnRH类似物外，其它药物不能有效抑制骨龄，改善身高，且长期运用有一定的毒副作用。故如经济条件许可，目前主张应用GnRHa（曲普瑞林）,六、治

12、疗3：,GnRHa是在第6位上D-色氨酸或D-亮氨酸等其它氨基酸置换了天然的L-甘氨酸，此人工取代增加了GnRH的生物活性和半衰期。GnRHa能持续作用于受体，使GnRH受体产生降调节，而使垂体分泌LH细胞对GnRH不敏感，继而LH下降。使性激素分泌显著减少。但其作用是可逆的。,六、治疗4：,此药能有效抑制骨龄的增长。使BA/CA下降，实现CA对BA的追赶。从而成年身高增长。剂量50-80ug/kg/次，每4周1次，对BA13岁者一般不用。停药后HPGA约一年恢复正常。,小结,女孩在8岁以前、男孩在9岁以前呈现性发育征象，即为性早熟；性激素的分泌受下丘脑-垂体-性腺轴的调节。性早熟分真性、假性

13、、部分性。特发性真性性早熟致骨骼成熟过快和骨彀提前愈合导致最终矮小。促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）可以治疗此病，改善身高。,思考题,哪种性早熟病人需要干预治疗？哪种可以不治疗，暂时观察？,谢谢,生长激素缺乏症,目的与要求,掌握生长激素缺乏症的定义、病因分类，临床特点，诊断方法，鉴别诊断。熟悉生长激素的生理学。了解生长激素缺乏症的治疗原则。,重点与难点,生长激素缺乏症的生理及病因分类。生长激素缺乏症的定义、临床表现及实验室检查。生长激素缺乏症的诊断、鉴别诊断及治疗原则。,英文关键词,Growth hormone deficiency(GHD)(生长激素缺乏症）Growth hormone

14、-releasing hormone(GHRH)(促生长素释放激素）Hypothalamus(下丘脑）、pituitary(垂体),生长激素缺乏症（GHD）,概述和定义：儿童身高处于同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第三百分位数以下或低于两个标准差者为身材矮小，因生长激素（GH）不足所致者也称为生长激素缺乏症或垂体性侏儒。,GHD的病理生理,大脑皮层 多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素 等+下丘脑 GHRH、GHRIH(SS)-垂 体 GH-肝 IGF,靶腺组织,肌肉、软骨细胞等,GHD的病因及分类,原发性：遗传、特发性GH神经分泌功能障碍（GHND）、下丘脑垂体发育异常等。继发性：肿瘤、放射损

15、伤、头部创伤、颅内感染、浸润病变。暂时性及其它：精神因素、GH分子结构异常、生物活性减低、GH受体缺陷（Laron Syn）、IGF受体缺陷（非洲Pygmy人）。,临 床 表 现,男孩多于女孩、1岁后呈现生长缓慢、年增长值3cm，身高在第3百分位以下。骨龄落后，面容幼稚，身材匀称，智力正常，皮下脂肪较多。可伴有ACTH、TSH、GnRH缺乏。继发性者依发生原因而定，可伴有相应疾病症状。,临 床 表 现,男，3岁，2岁起发现生长缓慢，年增长值1-2cm，匀称身材，圆脸，患儿智力正常，骨龄落后，身高67cm，可伴有垂体其他激素的缺乏。,实验室检查,刺激试验：1.生理性：运动、睡眠2.药物刺激：胰岛

16、素、左旋多巴、可乐定、精氨酸。血清IGF-1测定、IGFBP测定其他内分泌检查：TSH、TRH、LHRH等影象学检查：CT、MRI,诊 断 和 鉴 别,诊断：对身高低于同性别、同年龄第3百分位数以下的儿童做GH刺激试验，如两项试验GH峰值均小于5ng/ml，即能诊断为生长激素缺乏症。,鉴别：家族性矮小体质性青春期延迟宫内生长迟缓染色体异常骨骼发育障碍其他,治 疗,GH替代疗法：基因重组人生长激素已广泛应用合成代谢激素,小 结,1.儿童身高处于同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第三百分位数以下或低于两个标准差者为身材矮小，因生长激素（GH）不足所致者也称为生长激素缺乏症。2.GHD分原发性、继发

17、性、暂时性及其它。3.对身高低于同性别、同年龄第3百分位数以下的儿童做GH刺激试验，如两项试验GH峰值均小于5ng/ml，即能诊断为生长激素缺乏症。4.基因重组人生长激素已广泛用于治疗GHD等。,思考题,在碰到矮小病人问病史时须注意询问哪些方面？,参考书目,实用儿科学.人民卫生出版社现代儿科内分泌学.基础与临床.上海科学技术文献出版社,先天性甲状腺功能减低症,定义：先天性甲状腺功能减低症（congenital hypothyroidism）是由于甲状腺素合成不足造成，分为两类（1）.散发性：先天性甲状腺发育不良、酶缺陷引起；（2）.地方性：地区水、土缺碘引起又称为克订病、呆小病。,先天性甲低的

18、发病率,全世界甲低的发病率约为1/30005000我国新生儿甲低筛查资料统计约为1/3000,甲状腺的发育和激素的合成,孕3周胎儿甲状腺组织形成孕6周甲状腺定位颈前部孕10周起胎儿脑垂体测出TSH孕1012周起胎儿T3、T4合成孕1820周脐血测到TSH孕30周胎儿垂体甲状腺反馈调节形成,甲状腺激素合成分泌过程,碘浓集碘活化碘-酪氨酸的偶联T3、T4的分泌脱碘,血循环中的T3、T4,结合型：70%与甲状腺结合蛋白结合游离型：FT3、FT4T4转化为T3发挥生理代谢作用T380%在周围组织由T4转化而来,甲状腺激素的生理作用,甲状腺的合成与释放受下丘脑的TRH和垂体的TSH控制，T3、T4对其有

19、负反馈作用.甲状腺素促进新陈代谢、促进蛋白质合成，增加酶活力促进糖吸收和利用，促进脂肪分解和利用，对小儿生长发育极为重要，促进组织细胞的生长发育和成熟，促进骨、软骨的生长，促进神经系统的生长发育。维持正常的消化功能和循环系统，促进维生素的代谢。,病 因,甲状腺不发育或发育不全（部分母亲体内存在阻断诱导甲状腺生长的抗体）甲状腺合成途径中酶缺陷（大多为常染色体隐性遗传）促甲状腺激素缺陷（下丘脑-垂体性甲低）少见。靶腺体或靶器官反应性低下碘缺乏、地方性甲状腺肿地区暂时性甲低甲状腺球蛋白缺乏症,不同类型甲低的大致发病率,甲状腺发育不良：1：3750甲状腺素合成障碍：1：4850暂时性甲低：1：3777

20、5下丘脑-垂体性甲低：1：105000甲状腺球蛋白缺乏症：1：8900原发性甲低：1：3750,临 床 表 现,新生儿期症状 1.皮肤粗糙、花纹、浮肿 2.生理性黄疸延迟 3.哭声低、少吃、吸吮力差 4.嗜睡、体温低 5.腹胀、便秘、脐疝 6.心率慢、心音低钝,临 床 表 现,幼儿和儿童期症状1.特殊面容和体态：表情淡漠、面部雍肿、舌大、颈短而粗、鼻梁塌等2.神经系统：反应迟钝、智力低下3.生理功能低下（心血管、消化道、生长发育）4.骨龄落后,地方性甲状腺功能减低症,25%有甲状腺肿大神经性综合征：表现为共济失调、痉挛性瘫痪、耳聋和智能低下为特征，但身材正常、甲状腺功能正常或轻度减低。粘液水肿

21、性综合征：以显著的生长发育和性发育落后、粘液水肿、智能低下为特征，血T4TSH。,实 验 室 检 查,1.新生儿筛查（T4、TSH）2.血清T3、T4、TSH测定3.TRH刺激实验4.骨龄测定5.甲状腺吸碘率及甲状腺扫描6.B超甲状腺检查,诊 断 和 鉴 别 诊 断,诊断：具有相应年龄段的临床表现，血清T3、T4、FT3、FT4降低，TSH增高即可诊断。,鉴别诊断：1.佝偻病2.21-三体症3.先天性巨结肠4.骨骼发育障碍的疾病。,治 疗,甲状腺素终身治疗。（干甲状腺片、左旋甲状腺素钠L-T4、左旋三碘甲状腺酪氨酸钠L-T3）小剂量开始直至临床症状改善，T4、TSH正常，改为维持量使用。（L-

22、T4：婴儿68ug/Kg；儿童5ug/Kg；新生儿10ug/Kg）干甲状腺片剂量：见表定期随访。治疗越早越好。（3个月内治疗74%智商可达90以上；6个月内治疗33%智商可达90以上。）,干甲状腺片治疗剂量,预后,取决于下列因素1.治疗年龄2.开始治疗剂量3.治疗期间是否服药正规4.甲状腺功能状况5.家长教育与训导,先天性甲低的预后,预后不良：诊断和治疗延迟甲状腺缺如，出生骨龄已明显延迟、FT4极低开始治疗剂量不足治疗不规则,预后良好：生长及智能发育接近正常生后1个月内治疗开始给予较大剂量L-T4(10ug/kg)治疗治疗正规、甲状腺功能一直保持良好水平,治疗时间越早，预后越佳90分36月内治

23、疗，33病例智商可90分出生时骨龄明显延迟、T4水平接近零、甲状腺缺如和难以纠正低T4血症，可能留有神经系统后遗症,智能发育与治疗开始时间的关系,忧郁听力下降发音和阅读能力下降，语言表达落后注意力和记忆力差精细运动和灵活性不如正常儿童,后遗症,新生儿甲低筛查,我国新生儿甲低筛查起始1981年筛查目的：在新生儿早期未出现临床症状时，检测出先天性原发性甲低，尽早治疗，争取良好预后筛查方法：出生3天后，足跟采血，滴于滤纸片上，检测TSH水平阳性判断标准：TSH水平1020mu/l,新生儿甲低筛查诊断流程图,原筛查标本及复查后TSH 阳性判断标准召回新生儿复查纸片TSH水平血清FT3、FT4、TSH左

24、膝、踝关节摄片，甲状腺B超FT3、FT4、TSH 骨龄落后 FT4 正常，TSH 骨龄正常 先天性甲低 高TSH血症,甲低随访原则,治疗1月随访，复查血清FT3、FT4、TSH2岁内每3个月、2岁后每半年随访1次随访项目：身高、体重、血FT3、FT4、TSH每年一次骨龄测定1周岁B超检查甲状腺疑暂时性甲低，2岁时停药1月重新诊断1岁、2岁、4岁、6岁智能测定,目的与要求,掌握尿崩症的临床表现及辅助检查方法，诊断及鉴别诊断。熟悉尿崩症的病因，ADH的生理作用，生成及释放。熟悉尿崩症的治疗要点。,重点与难点,ADH的生理学。尿崩症的病因、病理生理及临床表现，辅助检查。尿崩症的鉴别诊断，重点与肾性尿

25、崩症的鉴别及与精神性多饮的鉴别。尿崩症的治疗要点。,英文关键词,Diabetes insipidus（尿崩症）ADH（抗利尿激素）Water deprivationn test（限水试验）,小 儿 尿 崩 症（diabetes insipidus，DI）,概念：尿崩症的特征是患儿部分或完全丧失尿浓缩功能，而表现为多尿、多饮和排出低比重尿。由于抗利尿激素（ADH）又名精氨酸加压素（AVP）分泌不足引起者，称为中枢性或下丘脑性尿崩症。,抗利尿激素的生理和病理生理,下丘脑视上核和室旁核神经细胞中合成的催产素及AVP与载体蛋白相结合，形成神经分泌颗粒，以轴浆流方式沿室上-垂体后叶束被运输至垂体后叶存储

26、备用。,抗 利 尿 激素 的 分 泌 与 调 节,血 容量下降渗透压上升,右,心房,颈动脉,窦,容量受体,下丘脑前部视上核,压力,受体,迷走神经,舌咽神,经,下丘脑,ADH分泌增,加,ADH分泌增加,渴感中枢兴奋,尿量,饮水增加,抗利尿激素的病理生理,血浆渗透压每变动1%ADH 1 pg/ml尿渗透压变动250/mmol/l血容量变动710%ADH才变动ADH与肾远曲小管、集合管的受体结合使尿液浓缩、尿量减少。,病 因,原发性（特发性、遗传性）继发性,1.肿瘤，2.损伤，3.感染，4.其它。,临床表现,多饮、多尿、尿比重低每日饮水量可达300400ml/kg皮肤干燥睡眠差、生长发育落后可有脱水

27、症状原发病的症状,实验室检查,1.血、尿渗透压、葡萄糖测定，尿比重1.005（渗透压200mmol/l）、肾功能检查2.禁水试验：禁水后正常人尿渗透压可增高 达800mmol/l，血清纳及渗透压正常,3.加压素试验4.血浆加压素测定5.影象学检查,诊断和鉴别诊断,诊断：有典型的多饮、多尿症状，多次查尿比重低下，尿糖阴性即可考虑诊断。,鉴别诊断1.高渗性利尿2.高钙血症3.低钾血症4.慢性审功能不全5.原发性肾性尿崩症6.精神性烦渴,中枢性、肾性尿崩症、精神性烦渴的鉴别,禁水试验,加压素试验,中枢性,肾性,精神性烦渴,+,+,+,好发年,龄,幼儿以,后,婴,儿,幼儿以,后,性 别,无性别,差异,

28、大多男,性,女性多,其 它,散 发,多家,族性,多无夜尿,治 疗,1.鞣酸加压素混悬液2.DDAVP双氢克尿塞加消炎痛3.氯磺丙脲4.安妥明病因治疗保证水分,小结,尿崩症的特征是患儿部分或完全丧失尿浓缩功能，而表现为多尿、多饮和排出低比重尿。由于抗利尿激素（ADH）又名精氨酸加压素（AVP）分泌不足引起者，称为中枢性或下丘脑性尿崩症。ADH的作用是与肾远曲小管、集合管的受体结合使尿液浓缩、尿量减少。有典型的多饮、多尿症状，多次查尿比重低下，尿糖阴性即可考虑诊断。须与原发性肾性尿崩症、精神性烦渴鉴别。DDAVP可治疗。,思考题,如何鉴别中枢性、肾性尿崩症及精神性多饮？,参考书目,实用儿科学.人民

29、卫生出版社现代儿科内分泌学.基础与临床.上海科学技术文献出版社,小 儿 糖 尿 病,目的要求,1.了解小儿糖尿病的特点及病因2.熟悉糖尿病的病理生理3.掌握小儿糖尿病的诊断及治疗方法，掌握糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗要点。,重点与难点,1.小儿糖尿病的病理生理、病因、分型。2.糖尿病的临床表现，实验室检查，诊断及鉴别诊断及并发症。糖尿病酮症酸中毒的治疗原则，胰岛素的治疗要点及饮食疗法。,英文关键词,Diabetes mellitus（糖尿病）Insulin-dependent diabetes mellitus(IDDM)（胰岛素依赖型糖尿病）Ketoacidosis（酮症酸中毒）,儿童糖尿病

30、,一.概述及定义：儿童糖尿病（diabetes mellitus）是由于胰岛素绝对或相对缺乏的全身慢性代谢性疾病，可造成糖、脂肪、蛋白质、水、电解质代谢紊乱，临床表现为血糖增高及葡萄糖尿和随之发生的一系列症状体征。发病率在我国为0.56/10万（22个地区），低于欧美国家35/10万（芬兰），婴儿发病甚少，1114岁为发病高峰。秋冬季高发。有升高趋势。,病因和分型,病因：1.遗传因素：第6号染色体白细胞相关 抗原基因位点DR3、DR4与1型糖尿病有关。单卵双胎发生此病的一致性达70%2.病毒感染：CBV、EB、腮腺炎病毒、风疹病毒可引起糖尿病。3.自身免疫反应：患儿血清ICA、ICSA、GAD

31、65抗体阳性。,分型（ADA，1996）1.1型糖尿病2.2型糖尿病3.特殊类型糖尿病 胰腺病、药物及化学因素、肿瘤、嗜铬细胞瘤、抗胰岛素受体抗体、某些综合症等。4.妊娠糖尿病5.MODY（25岁以前发生高血糖，常染色体显性遗传，非胰岛素依赖至少5年，胰岛素分泌受损，无严重酮症）,病 因,先有遗传缺陷（某些HLA型）在病 毒感染的基础上发生体液、细胞免疫反应（吞噬细胞与MHC紧密结合，在白介素介导下经T细胞识别对抗原产生免疫反应，产生抗体、细胞因子、免疫活性细胞）破坏了胰腺细胞胰岛素分泌功能低下。,病 理 生 理,胰岛素：促进葡萄糖、氨基酸、钾离子的膜转运，促进糖进入细胞利用，促进蛋白质合成，

32、促进肝、肌肉、脂肪储存多余能量，抑制肝糖原、脂肪分解。,病理生理,反调节激素：胰高糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、生长素。促进糖原分解和肝中糖原异生、动用葡萄糖以外的能源、由储存能量转为释放能量，脂肪、蛋白分解加速。,病 理 生 理,胰岛素缺乏合成糖原受阻血糖升高糖尿，能量不足饥饿感糖利用障碍反调节激素升高脂肪、氨基酸分解代谢增加消瘦游离脂肪酸、乙酰coA增加、三羧酸循环障碍丙酮酸、乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮升高酮体生成增加酸中毒细胞外液渗透压升高渗透性利尿多尿电解质紊乱、脱水口渴,临 床 表 现,三多一少多食、多饮、多尿、体重减少40%患儿因糖尿病酮症酸中毒就诊，诱因为感染、过食、突然停

33、用胰岛素等。表现为脱水、酸中毒征象，易误诊为肺炎、脑炎、急腹征等。病程久治疗不当可表现为矮小、肝肿大、（Mauriac综合征）,实验室检查,1.尿液检查：尿糖、尿酮体、尿蛋白2.血液检查：血糖（全血或血浆分别=6.7mmol/L和7.8mmol/L.WHO标准7.0mmol/L.ADA标准）、血脂、血气分析（pH12%为治疗不当）3.葡萄糖耐量试验：用于无明显临床症状、尿糖偶尔阳性而血糖正常或稍增高的患儿,诊 断,典型症状：三多一少血糖：=7.0mmol/L（空腹血浆）任意血糖：=11.2mmol/L,鉴 别 诊 断,1.其他还原糖尿症2.非糖尿病性葡萄糖尿症3.婴儿暂时性糖尿病4.发生酸中毒

34、、昏迷的其他情况,治 疗,目的：消除症状，纠正代谢紊乱，正常发育，正常活动，防止波动。,糖尿病酮症酸中毒,定义：大量糖尿和酮尿高血糖症（血糖11mmol/L）PH7.3二氧化碳15 11mmol/L，并且脱水达到5%以上极少部分病人血糖不升高脱水5%的病人可耐受口服液和皮下注射胰岛素,糖尿病酮症酸中毒（DKA）的治疗,DKA是儿童最常见的与糖尿病相关的死亡原因DKA引起死亡大多数是脑水肿的结果应避免死亡和神经系统并发症的发生率 通过以下几点减少DKA发生1.发病及早诊断。2.发生其它疾病时，恰当治疗糖尿病。3.认识到反复发生DKA常常是遗漏注射 胰岛素引起。,DKA治疗,立即进行检查：电解质、

35、血糖、酮体、评估脱水程度、意识状况、血压等复苏：吸氧、生理盐水10-20ml/kg，10-30分钟输入 如有呕吐及意识障碍可用胃管引流每小时测脉率、血压、呼吸，记录出入量，观察意识状况，ECG监测T-波,一.酮症酸中毒的治疗：降低血糖，纠正脱水酸中毒及电介质紊乱，抗感染。1.液体疗法：第一小时快速滴入生理盐水抗休克，在12小时内补充累积损失量，在以后的48小时内补充生理需要量及继续丢失量，能口服则口服。输液总量50-100ml/kg/d，（4-6ml/h/kg）2.钾离子的补充：有尿补钾23mmol/Kg，在pH7.1时半量纠酸。（酮体代谢可产生内源性碱，pH上升过快可使氧离曲线左移，且CO2

36、可进入脑脊液引起中枢酸中毒）血钾应随时监测。3.胰岛素：小剂量静脉滴入0.1单位/Kg/小时，当血糖14mmol/L时换用5%GS加胰岛素静脉滴入，如酮体消失，血糖17mmol/L时患儿能进食则改胰岛素皮下注射。,DKA治 疗,治疗,注意点恰当治疗严重DKA病人（PH7.1，过度通气，休克，意识障碍，呕吐，小于5岁）应在监护病房或至少在糖尿病专业病房进行。用准确及频繁的监测来了解并发症的危险度是非常重要的。静脉过快地补充张力性液体可能加重脑水肿进程。抢救过程紧急但需谨慎只有当复苏补液开始后胰岛素才可应用，这样可避免钾突然进入细胞内导致心律紊乱,DKA治疗,注意点没有输液泵时可用胰岛素50单位溶

37、入500ml生理盐水中，每24小时换一次输液袋，以免胰岛素失活。复苏后典型的血糖下降曲线为4-5mmol/L不要停用胰岛素，为促进合成代谢和减少酮体，持续供给胰岛素和葡萄糖底物是重要的。在复苏的最初阶段不要使用碳酸氢盐血清渗透压下降过快时要警惕脑水肿发生血渗透压=2x（钠+钾）+血糖，血糖每下降5mmol，血钠升高2mmol,治 疗,二.长期治疗：1.饮食治疗：总热卡=1000+（年龄x80100),蛋白质占1520%,脂肪占30%,碳水化合物占5055%,早、中、晚分别占1/5、2/5、2/5。2.胰岛素：正规胰岛素（RI）、中效胰岛素（NPH）、长效胰岛素（PZI）。注射部位：上臂、大腿、

38、腹壁。3.注意事项：胰岛素过量或不足即Somogyi现象（过量）、清晨现象（dawn phenomenon)（不足）。,糖尿病过程及转归,.急性代谢紊乱期：数日数周。.暂时缓解期：数周半年以上。.强化期：缓解后青春期终结。.永久糖尿病期：青春发育期后。,宣教和管理,监测尿糖和血糖（防止高血糖及治疗过程中的低血糖）终生饮食控制和注射胰岛素定期随访复查（血糖、血脂、糖化血红蛋白、眼底、肾功能等）防止并发症（糖尿病眼病、糖尿病肾病、神经病变、冠心病等）,小 结,1.儿童糖尿病（diabetes mellitus）是由于胰岛素绝对或相对缺乏的全身慢性代谢性疾病，可造成糖、脂肪、蛋白质、水、电解质代谢紊乱。主要为1型糖尿病。2.临床表现为三多一少即多食、多饮、多尿、体重减少。40%患儿因糖尿病酮症酸中毒就诊，诱因为感染、过食、突然停用胰岛素等3.血糖：=7.0mmol/L（空腹血浆）任意血糖：=11.2mmol/L即可诊断。4.须胰岛素及饮食加运动长期治疗。,思考题,酮症酸中毒的治疗包括哪几步治疗措施？须注意监测哪些指标？,参考书目,实用儿科学.人民卫生出版社现代儿科内分泌学.基础与临床.上海科学技术文献出版社,