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1、颅内动脉狭窄行血管内介入治疗患者的护理,概述,术后生活护理,术后药物应用,术前护理,术后病情观察,介入=DSA,术后并发症,出院健康指导,1,2,3,4,5,6,7,概述,介入治疗是介于外科、内科治疗之间的新兴治疗方法，包括血管内介入和非血管介入治疗。经过30多年的发展，现在已和外科、内科一道称为三大支柱性学科。简单的讲，介入治疗就是不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备（血管造影机、透视机、CT、B超）的引导下对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法。,概述,介入治疗其特点是创伤小、简便、安全、有效、并发症少和住院时间明显缩短。,血管内介入
2、是指：使用1-2mm 粗的穿刺针，通过穿刺人体表浅动静脉，进入人体血管系统，医生凭借已掌握的血管解剖知识，在血管造影机的引导下，将导管送到病灶所在的位置，通过导管注射造影剂，显示病灶血管情况，在血管内对病灶进行治疗的方法。包括：动脉栓塞术、血管成形术等。常用的体表穿刺点有股动静脉、桡动脉、锁骨下动静脉、颈动静脉等。,概述,颅内动脉狭窄是缺血性卒中常见的原因之一。患者平均3.9年由卒中导致的病死率占50%。在亚洲、非洲人中多见，在我国人口中高达33%。,目前的一级预防主要是控制血管危险因素如：高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等。二级预防主要是抗血小板治疗,可以降低狭窄血管再次发生卒中的风险。,概述,
3、介入治疗,适应症,禁忌症,1.卒中后遗留有严重的神经功能障碍2.慢性完全闭塞3.大脑中动脉、大脑前动脉远端和大脑后动脉狭窄4.颅内动脉弥漫性狭窄、不能确定靶血管5.先天性发育不良6.烟雾病等少数不明原因的病史7.脑梗死后3周内8.有严重全身系统性病变,术前准确评估患者,术前指导,完善的术前准备,体位训练和生活技能训练,术前准备,1,术前饮食指导和注意事项,2,术前抗凝治疗,3,术前病人准备,4,体位训练和生活技能训练,首先要教会患者做体位训练和生活技能培训。手术体位采取平卧位，造影时患者必须保持不动，否则会影响到成像的清晰度，教会患者术中配合造影时的呼吸方法：深吸气，憋气不动，呼气，反复练习直
4、至患者掌握,术前饮食指导和注意事项,术后患者又需要保持强迫体位，因此，术前12d指导患者练习床上排便、饮水、进食、伸髋平卧位及翻身法等训练，嘱患者多食蔬菜和水果，避免食用甜汤、鸡蛋，防止便秘和肠胀气；教会患者术后咳嗽、排便时需用手按压伤口，避免腹压增加，以减少手术并发症。,其次术前抗凝治疗,患者病变位置特殊，一旦有脑动脉内斑块脱落可导致严重并发症，故血管介入治疗的全过程采用抗凝治疗，术前3-5天口服肠溶阿司匹林100mg/d，波立维75mg/d，术前2小时以留置针建立静脉通道，尼莫地平针微量泵泵入(3ml/h)，缓解脑血管痉挛，防止血小板在粥样斑块上沉积，并促使已生成的血栓溶解，清除血管内血栓
5、，减少术中血栓脱落，并注意观察有无出血倾向,术前抗凝治疗,病人准备,最后术前1天行会阴部及双侧腹股沟备皮，检查穿刺部位皮肤有无感染及破溃，必要时术前晚睡前给予口服安定类药，介入室接病人前30分钟病区给予留置尿管、更衣、测量生命体征、双上肢血压、双侧足背动脉搏动并记录于护理记录单,术后病情观察,躁动的患者必要时使用约束带固定穿刺侧肢体。穿刺侧肢体一般制动24小时，指导患者侧翻身时保持髋关节伸直，健侧下肢自由屈伸，并随时按摩受压部位，以减轻患者不适感。,术后病情观察,1.动脉穿刺部位的观察 脑血管的介入治疗经股动脉穿刺,带动脉鞘返回病房,6h后拔除动脉鞘,术中应用肝素等抗凝药物,如压迫不当、过早起
6、床活动或术侧肢体弯曲、抬高可造成穿刺处出血或血肿,因此,拔鞘后应压迫止血 15 分钟以上,加压包扎沙袋压迫5 h,让患者依照术前锻炼的伸髋平卧位制动24小时,并嘱患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏。,2.静脉穿刺部分的观察 支架植入患者常规在介入时行深静脉穿刺，穿刺处敷料应及时更换（冬5-7天，夏3天，必要时随时更换）导管留置时间不能超过15天。,穿刺部位的观察,大小便时用手压住穿刺部位，以免腹压增加而出血。术后每2小时观察穿刺口渗血情况，有无红肿或淤斑，加压侧肢体的动脉搏动、皮肤颜色及温度，同时询问患者肢体感觉运动情况。,特别注意,为减轻和预防术后并发症，术后常用解痉抗凝药物治疗，比如我科常见的尼立苏
7、 的泵入及低分子量肝素钙的皮下注射等。,术后药物应用,术后药物应用,术后药物应用,1.使用抗凝药物要询问有无胃病史，预防性使用保护胃黏膜的药物；观察皮肤黏膜有无出血点、淤斑，有无呕血、黑便、血尿、鼻和牙龈出血及注射部位出血等症状；防全身肝素化引起出血。定期复查出凝血时间，根据检验结果调整抗凝药用量，使出凝血时间保持在正常对照值的1.52.0倍。如发现出血情况应及时通知医生，停止抗凝治疗。,术后绝对卧床休息24h，患肢(穿刺侧)制动，取伸展位，不屈曲，并按摩腰背部肌肉减轻此期卧床不适。保持病室安静、光线柔和，空气新鲜，给患者创造一个良好的休养环境；术后患者必须卧床，应准备柔软、舒适的床垫、床褥，
8、对个别消瘦、耐性差的患者给予气垫床，软枕放置腰背部，加强基础护理，尤其留置尿管病人会阴部的护理，保持病人舒适，同时给予按摩受压部位，以防压疮等并发症的发生。,术后生活护理,1,3,2,做好各种管道的护理，包括静脉留置针和导尿管，防止液体外渗。翻身时避免牵拉导尿管，每日给予会阴护理，保持清洁无异味，防止感染。,伴有言语含糊，肢体活动障碍的患者请康复科会诊，早期给予语言锻炼及肢体康复锻炼。,4,5,术后生活护理,穿刺部位出血、皮下血肿和假性动脉瘤,常见并发症,脑血管痉挛,脑过度灌注综合征脑出血,2,6,术后并发症,一、穿刺部位出血、皮下血肿和假性动脉瘤,多由于压迫不当、术侧肢体移动及肝素和抗凝药物
9、应用引起，穿刺部位皮下血肿是血管内穿刺插管最常见的并发症，假性动脉瘤有时需外科手术切除。支架作为异物可刺激脑血管壁，置入后可能诱发脑血管内膜增生，引起血小板聚集形成血栓，出现再狭窄。因此，术后必须继续服用肠溶阿司匹林、波利维等药物。,二、脑过度灌注综合征,原因,脑血管狭窄支架置入术后使病变血管得以畅通，血流量急剧增加可能出现脑过度灌注综合征，是脑血管狭窄介入治疗不常见且严重的并发症，多见于脑血管高度狭窄和伴有高血压患者。,症状,高灌注综合征主要表现为剧烈头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍,严重者可发生同侧颅内出血。严密监测血压变化,尤其重度狭窄患者,将收缩压控制在基础血压水平上下降20-3
10、0mmHg,如果存在其他血管狭窄血压不能过低,以免造成低灌注性梗死。,三、支架塌陷,支架置入术目前被认为是治疗脑动脉狭窄的一种安全、有效的方法，但极少数患者在术后1年内会发生塌陷，因此，需向患者告知不要用力按摩颈部和头部，术后定期复查TCD、CTA或DSA。,四、脑栓塞,主要是由动脉粥样硬化斑块的崩解或栓子脱落所致。因此术前3天-1周严格应用抗血小板凝聚药物，做好规范化用药指导，护理过程中应严密观察患者的意识、瞳孔，注意患者语言、运动、感觉等功能的变化，有否出现头痛、失语及术侧肢体的活动情况，及早发现及时处理，为溶栓治疗赢得时机。,五、脑 出 血,支架置入术后颅内出血是非常危险的并发症，死亡率
11、高。多数为过度灌注综合征的表现，操作不当造成导丝刺破颅内小血管也是脑出血的原因之一。因此临床上应严密观察生命体征，术后2448小时内严密监测病情变化，当患者突然出现意识障碍、血压升高、头痛、呕吐、肢体障碍加重时，应考虑有无并发脑出血，应即刻进行头颅扫描，进行凝血功能检查及神经功能评价，根据出血量的多少适时调整抗血小板及抗凝药物。,六、脑血管痉挛,手术过程中较多见，由于介入材料及造影剂刺激引起，患者诉头晕、头痛，显示屏显示血管痉挛，立即动脉内注入罂粟碱30mg，暂停操作，待缓解后继续手术。严重者可考虑终止手术。为了预防脑血管痉挛，尽量缩短导管在血管内停留时间，对有动脉硬化、高血压患者，应特别注意
12、。严格掌握造影剂用量及浓度，颈动脉系统介入治疗尽量选择非离子型造影剂。手术前2h常规用尼立苏以3ml/h微量泵注入，根据血压情况，持续使用至手术后2472h。,出院健康指导,常规指导,常规指导,低盐饮食，每日盐量不超过6克，多食蔬菜、水果，少食含胆固醇较高的食物如蛋黄、动物内脏、猪油等，食用含蛋白质丰富的食物如瘦肉、鱼肉、豆制品等，戒烟戒酒。,不参加容易引起情绪激动的活动，保证充足的睡眠，保持心情愉快，劳逸结合，适当锻炼；避免用力按摩颈部和头部，而导致支架移位或塌陷等。,院外服药指导,院外服药期间要注意观察口腔有无出血，大小便颜色，定时测量血压，定期行肝、肾功能、凝血功能检查，如出现皮肤黏膜、
13、尿便出血以及身体的其他部位出血倾向者，应立即停药并与医生联系；如出现头痛、眩晕、偏瘫等情况及时来院就诊。,合理服用治疗心脏病、高血压、糖尿病、高脂血症的药物,告知患者及家属出院后继续按时按量服用抗凝药物的必要性和重要性,不可自行减量、停药，如肠溶阿司匹林片100mg/d要终身服用，波立维75mg/d要69个月服用,出院电话随访,做好电话随访，每个月电话随访家属或病人一次，了解病人出院后患者或家属自我病情的评价、服药情况等，及时给予提醒等。,问题讨论,1.颅内动脉狭窄一级预防？2.颅内动脉狭窄二级预防？3.目前常用的治疗方法是什么，常用药物有哪些？4.颅内动脉狭窄狭窄程度大于多少适宜做介入治疗？
14、5.术前多长时间禁食水？6.低盐饮食每日食盐量不超过多少克？7.术后穿刺侧肢体制动至少多长时间？8.一般术后几个小时拔除动脉鞘？9.深静脉置管最长留置时间？10.术后并发症有哪些（至少说三个）？11.术后肠溶阿司匹林、波立维要服用多久？,1.一级预防主要是控制血管危险因素如：高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等。2.二级预防主要是抗血小板治疗,可以降低狭窄血管再次发生卒中的风险3.抗血小板治疗和抗凝治疗，常用的药物是阿司匹林和华法林。4.大于60%。5.术前4-6h禁食水。6.不超过6克7.制动24小时。8.6小时拔除动脉鞘9.导管留置时间不能超过15天。10.穿刺部位出血、皮下血肿和假性动脉瘤，脑过度灌注综合症脑出血，支架塌陷，脑栓塞，脑出血，脑血管痉挛。11.肠溶阿司匹林片100mg/d要终身服用，波立维75mg/d要69个月服用,
