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1、冠心病的临床表现、诊断与治疗,心脏和冠状动脉,Coronary Arteries,Right Coronary Ostia,Left Coronary Ostia,Aortic Valve Cusps,冠心病的定义,粥样硬化斑块,冠状动脉闭塞的位置,冠心病（coronary atherosclerotic heart disease）指冠状动脉粥样硬化病变使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛或心肌桥压迫），或是各种全身性因素引起心肌的氧供与需求失衡导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称冠心病。
2、,冠心病的临床分型,稳定型心绞痛（Stable angina）急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)特殊类型冠心病（无症状性心肌缺血、X综合征、缺血性心肌病型等）,冠心病患者病史的采集,既往史 心绞痛发作、心肌梗死、经皮冠脉介入治疗（PCI）、冠脉搭桥家族史 早发的冠心病家族史（男性65岁，女性55岁）危险因素 吸烟及生活方式、高血压、血脂、心脑血管疾病和外周血管疾病、主动脉夹层,稳定性心绞痛,即典型的劳力性心绞痛，冠状动脉病变为稳定的粥样硬化斑块，造成冠状动脉至少一支主要分支管腔50%以上的狭窄，在心肌负荷增加时，因心肌耗氧量增加，冠脉血流不能满足心肌代谢需
3、要，导致心肌缺血而发生心绞痛。,心绞痛的诱发因素及缓解方式,诱发因素用力情绪激动寒冷饱餐,缓解方式休息舌下含服硝酸甘油,临床表现,典型症状 疼痛部位：胸骨后或左胸 疼痛范围：手掌大小或拳头大小 疼痛性质：紧缩感、压榨感、压迫感、烧灼 感、窒息感、沉重感，胸闷、气短 持续时间：阵发性发作，持续数分钟，一般不 超过10-20分钟 缓解方式：疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓 解，舌下含服硝酸甘油等也能几分钟内缓解。,临床表现,不典型症状 疼痛部位在下颌部、背部、左肩部或上腹部,劳力型心绞痛分级标准（加拿大）,根据加拿大心血管病学会（CCS）分类分级：级：极强体力活动时发生心绞痛级：较强体力活动时
4、发生心绞痛级：一般体力活动时发生心绞痛级：静息状态下可发生心绞痛,X综合征的特点（微血管心绞痛）,定义 患者在运动时出现心绞痛或类似心绞痛的症状，运动试验显示ST段压低，但冠状动脉造影正常或无明显狭窄 应用受体阻滞剂可使部分病人的症状得到改善,无症状性心肌缺血,12导联心电图中相邻两个或两个以上导联有ST段下移0.1mV；在心电图有上述改变的情况下，立即含服一片硝酸甘油，15分钟后重复做心电图，有动态改变。,缺血性心肌病型冠心病,病理基础：心肌纤维化或称硬化临床特点：渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭诊断线索：EKG示心肌缺血 UCG示局部室壁运动失常 既往有心绞痛或心肌梗死病史 主要鉴别于：
5、DCM、心肌炎、高血压心脏病治疗效果：很差，需考虑血管再通手术或心脏移植 术。注意室壁瘤和二尖瓣返流的治疗。,冠心病的辅助检查,实验室检查 血常规、空腹血糖、空腹血脂心电图（12-18导联）动态心电图心电图运动负荷实验超声心动图胸部X线核素心肌灌注显像冠状动脉多层CT冠状动脉造影,-乳糜微粒-VLDL-IDL-LDL-HDL,急性冠状动脉综合征,急性冠状动脉综合征(Acute Coranary syndrome，ACS)是指急性心肌缺血所引起的一组临床综合征，常常由于粥样硬化斑块破裂、表面破损或出现裂纹、继而血小板激活，血栓形成引起冠状动脉血流减少的病理过程所致。没有血小板激活就没有血栓！没有
6、血栓就没有ACS!,ST段抬高ACS(STEMI),无ST段抬高ACS,急性冠状动脉综合征（ACS）,NSTEMI,不稳定型心绞痛,NQMI,Q波MI,CK-MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,急性冠脉综合征（ACS）发生机制:斑块破裂血栓形成,斑块破裂 血栓形成,心肌梗死,Triggers of plaque rupture,心肌梗死（myocardial infarction，M
7、I）,定义：急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属ACS的严重类型。,促使斑块破裂及血栓形成的诱因,1交感神经活动增加，冠状动脉张力增高。2饱餐后，血脂增高，血粘稠度增高。3重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时。4休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。AMI可发生在无心绞痛病史的患者,心肌梗死(myocardial infarction，MI）,临床表现,先兆症状 发病前可有乏力、心悸、胸部不适，活动时心悸、气急、
8、烦躁等表现。以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出,临床表现,心肌梗死(myocardial infarction，MI）,症状1.疼痛 是最先出现的症状，多发生于清晨；疼痛部位和性质与心绞痛相同，但多无明显诱因，且常发生于安静时，程度较重；持续时间较长（30分以上），可达数小时或数天；休息和含用硝酸甘油片多不能缓解；患者常伴烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感；部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。,临床表现,心肌梗死(myocardial infarction，MI）,症状2.全身症状:发热（低热）、心动过速（传导系统受累者无）、白细胞增高和血沉增快等 由坏死物质吸收所引
9、起；一般在疼痛发生后2448小时出现，程度与梗死 范围常呈正相关，持续约一周。,临床表现,心肌梗死(myocardial infarction，MI）,症状3、胃肠道疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛；与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。,心肌梗死(myocardial infarction，MI）,症状：4、心律失常见于75一95的患者，多发生在起病12周内，而以24小时内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状；各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室早，多见于前壁心梗；窦性心动过缓和房室传导阻滞也较多见，一般见于下壁心梗，前壁心
10、肌梗死如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，情况严重。,心肌梗死(myocardial infarction，MI）,症状：5.低血压和休克 疼痛期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少(20ml/小时)，神志迟钝，甚至昏厥者，则为休克表现。休克多在起病后数小时至l周内发生，见于约20%的患者；主要是心源性，为心肌广泛(40以上)坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张属次要，有些患者尚有血容量不足的因素参与。,心肌梗死(myocardial infarction，MI）,症状：6.心力衰竭主要
11、是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32一48。出现呼吸困难、咳嗽、发组、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。,心肌梗死(myocardial infarction，MI）,体征心界轻至中度增大、心尖区S1减弱；可有S3或S4；起病23天可有心包摩擦音心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音(乳头肌功能失调或断裂)血 压:一般都降低，其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,心肌梗死(myoca
12、rdial infarction，MI）,急性ST段抬高性心肌梗死的诊断标准,必须至少具备以下三条标准中的两条：1、缺血性胸痛的临床病史2、心电图的动态演变3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变,非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）的临床表现及诊断,NSTEMI 和 UA的三大临床表现,静息性心绞痛：心绞痛发生在休息时，并且时间通常在20min以上；新发性心绞痛：新发心绞痛，CCS分级3级以上；恶化性心绞痛：既往心绞痛发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（CCS分级增加1级以上或CCS分级3级以上）。,冠心病的治疗,一、冠心病危险因素的控制,1.控制高血压 目标：14
13、0/90mmHg 老年患者收缩压150mmHg 糖尿病140/85mmHg 24小时平均值130/80mmHg 动态血压 白昼平均值 135/85mmHg 夜间平均值 125/75mmHg,措 施,治疗性生活方式的改变初始治疗药物：受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 噻嗪类利尿剂 新型复方制剂（ARB+氢氯噻嗪等）,2.控制高血脂,治疗血脂的“两架马车”,改善生活方式的治疗,药物治疗,改善生活方式目标：达到降低胆固醇膳食标准措施：饱和脂肪总热量的7%胆固醇200mg/天 减少反式脂肪酸的摄入 增加多不饱和-3脂肪酸（鱼油或菜子油），水 果、蔬菜、可溶性纤维和粗粮的摄入、保持热量平 衡，保持健
14、康体重,合理膳食,一、每天喝一袋奶；二、主食250-350克碳水化合物，6-8两；三、3份高蛋白食品。（如50克瘦肉、100克豆腐100克鱼虾等）；四、“有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱”；五、500克果蔬，即400克蔬菜、100克水果。注意：限盐，6克/日；限酒；足量矿物质。“四低、一高”：低热量、低胆固醇、低脂、低糖和高纤维素；,降脂药物治疗,根据血脂成分进行针对性治疗胆固醇升高为主 主要选择他汀类甘油三脂升高为主 主要选择贝特类和烟酸类,不同危险度冠心病降脂治疗目标,*冠心病等危症：周围血管疾病，症状性颈动脉疾病，糖尿病，脑卒中，腹主动脉瘤*10年风险：按照Framingham危险
15、评分，10年发生冠状动脉事件的风险*极高危患者：已确诊动脉粥样硬化心血管疾病加以下任意一项多个危险因素（例如：糖尿病）严重的和控制不良的危险因素（例如：吸烟）代谢综合征（高甘油三脂及低HDL-C）急性冠脉综合征,常用降脂药物,他汀类：瑞苏伐他汀：可定，1040mg/晚阿托伐他汀：立普妥，阿乐，1080mg/晚辛伐他汀：舒降之，京必舒新，2080mg/晚洛伐他汀：4080mg/晚普伐他汀：美百乐镇，普拉固，4080mg/晚氟伐他汀：来适可，4080mg/晚血脂康：0.62.4g/日,常用降脂药物,贝特类：吉非贝齐：洁脂，诺衡，300600 mg，2次/日苯扎贝特：必降脂，200400 mg，3次
16、/日非诺贝特：力平之，200300 mg，1次/晚烟酸及其衍生物：烟酸缓释剂：本悦，5001000mg，1次/晚阿昔莫司：乐脂平，5001200 mg，2次/日,3.控制高血糖,目标：糖化血红蛋白：理想6.2%；尚可6.28.0%空腹血糖：理想 4.46.1；尚可7.0 餐后2小时血糖：理想 4.48.0；尚可10.0措施：控制饮食 药物治疗积极治疗其它危险因子,4.戒烟,目标：完全戒烟，并避免再次吸烟措施：询问吸烟情况 了解戒烟意愿 制定戒烟计划 指导采用戒烟药物 避免被动吸烟,5.控制体重,目标：体重指数24腰围：男85，女80措施：评估体重和腰围对超重和肥胖者进行指导（营养、运动、改变行
17、为）鼓励超重者采用低热量饮食并增加规律运动,6.运动,目标：每天30分钟，每周至少5天措施：病情稳定的冠心病患者,每周5天,每天累计30分钟,低到中等强度的有氧运动,每周两天训练耐力.心力衰竭和血运重建后的高危患者,在监护条件下进行有计划的运动,7.心理社会因素,对冠心病患者:筛查抑郁和焦虑尤其近期发生过心血管事件者对抑郁和焦虑者:由经过培训的医务人员提供心理和行为干预中重度患者应转诊至专科医师.,2006WCC 和ESC心血管疾病防控要点,5个数字0（戒烟）30（每天锻炼30分钟）5（总胆固醇水平5 mmol/L）140（收缩压140 mmHg）90(舒张压90 mmHg),二.冠心病的药物
18、治疗,1.抗凝/抗血小板药物,血栓素A2(TXA2)抑制剂:拜阿司匹林，伯基，肠溶阿司匹林，75150mg/天推荐剂量100 mg/1次/天，怀疑ACS时300 mg嚼服 花生四烯酸 TXA2抑制了TXA2依赖的血小板聚集和血管收缩,1.抗凝/抗血小板药物,氯吡格雷：波立维、泰嘉用法：300600mg/日，维持量75mg/日 ADP+信号转导血小板受体 适应症：1.不能耐受阿斯匹林2.急性冠脉综合征3.介入治疗术后,1.抗凝/抗血小板药物,噻氯匹定：抵克力得用法：250500mg/次/日因副作用多，已几乎未再使用。,2.溶栓药物,适应症：急性ST段抬高心肌梗死1、尿激酶（常用）2、链激酶3、r
19、t-PA4、瑞替普酶,3.抗心绞痛药物,（1）受体阻滞剂作用机制：减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，进而减少心肌耗氧量，延缓心绞痛发作和增加运动耐量适应症：心肌梗死病人的 二级预防（有效减少心脏事件，预防恶性心律失常事件），稳定型和不稳定型心绞痛，急性心肌梗死可有效降低心血管事件的发生率和死亡率,（1）受体阻滞剂比索洛尔：康可，博苏，兼具脂溶性和水溶性的选择性 1受体阻滞剂，2.520mg/日，分12次口服卡维地洛：达利全，脂溶性、非选择性1、2受体和1受体阻断剂，6.2550mg/日，分23次服用美托洛尔：脂溶性、选择性1受体阻滞剂，25200 mg/日，分23次服用；静脉5 mg/次，间
20、隔 5min后可再给12次阿替洛尔：氨酰心安，水溶性选择性1受体阻滞剂，25100mg/日，分12次口服治疗目标：用药后心率降至5060次/分,受体阻滞剂的禁忌症,心率0.24s严重阻塞性肺疾病或哮喘末梢循环灌注不良,相对禁忌症：哮喘病史周围血管疾病胰岛素依赖性糖尿病,（2）硝酸酯类,作用机制：扩张静脉，降低心脏前负荷，减小室壁张力，减少回心血量扩张动脉，降低心脏后负荷，减少左室射血阻力，心肌耗氧量下降扩张冠状动脉，并且扩张偏心性病变血管，开放冠脉侧枝循环，降低冠脉阻力，增加冠脉血流量和氧供,Imdur,-,0007,-,5,冠脉痉挛,钙拮抗剂,冠脉狭窄,受体阻滞剂,硝,酸,酯,硝酸酯适用于所
21、有类型心绞痛,硝酸酯禁忌症,绝对禁忌证：该类药物过敏,相对禁忌症：肥厚性梗阻型心肌病,严重主动脉瓣狭窄,低血压,(,收缩压,90,mmHg),西地那非等,PDE5,抑制剂,24,小时内,硝酸甘油,四种给药途径1.舌下含服：硝酸甘油片，耐绞宁，0.5mg或0.6mg/次,最大1.5mg，疗效持续1.57分2.喷雾：硝酸甘油气雾剂，0.4mg/次，疗效持续1.57分3.经皮贴剂：硝酸甘油敷贴剂，释放0.20.8mg/h，共释 放12h4.静脉：硝酸甘油注射剂，10100g/min，每510min 增加510g，直至症状控制、血压正常者收缩 压下降10mmHg，高血压者下降30mmHg为有 效治疗剂
22、量，持续滴注2448h。注意：耐药性的产生和预防,二硝酸异山梨酯,1.舌下：消心痛，515mg，疗效持续60分以上2.口服：消心痛，1020mg/次，34次/日3.静脉：爱倍，异舒吉，起始剂量30 g/min，剂量范围27mg/h,单硝酸异山梨酯,口服药物：依姆多，瑞德明，长效心痛治，欣康，山苏，艾斯莫，长效异乐定，等用法：2040mg，2次/日（欣康，山苏，长效 心痛治）4060mg，1次/日（依姆多，瑞德明，艾斯莫，长效异乐定）,（3）钙拮抗剂,非二氢吡啶类：1.地尔硫卓：合心爽，合贝爽 30mg,3次/日 90mg,1次/日 静脉：10mg，515 g/kg/min，滴注时间48h2.维
23、拉帕米：异搏定，缓释异搏定 80120mg，3次/日 90mg，3次/日,（4）ACEI 或 ARB,AMI早期使用能降低死亡率，尤其前6周，前壁心梗伴左室功能不全获益最大。ACEI：卡托普利，苯那普利，福辛普利，西拉普 利，依那普利等ARB：氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦，替米沙坦，坎地沙坦,禁忌症,AMI急性期动脉收缩压265mol/L）双侧肾动脉狭窄病史对ACEI过敏妊娠、哺乳妇女,通过特制的冠状动脉造影导管注入造影剂，对冠状动脉的解剖形态进行的放射影像学检查。,冠脉造影是诊断冠心病的金指标,冠状动脉造影和介入治疗,冠状动脉造影,将导管置入左右冠状动脉开口，注射造影剂使血管显影,冠心病的冠脉造
24、影表现,冠脉造影适应证,（一）用于诊断目的1.不典型胸痛，临床上难以确定诊断。如胸痛综合征、上腹部症状（如胃、食道症状），需与心绞痛鉴别者。2.有典型的缺血性心绞痛症状，有心肌缺血征象者。3.不明原因的心脏扩大、心律失常、心功能不全者。4.原发性心脏骤停经心肺复苏者。5.心电图示左、右束枝传导阻滞，波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者。6.支架术或搭桥术后反复发作的不能控制的心绞痛。7.无症状但怀疑有冠心病，而准确诊断对就业（如飞机驾驶员、高空作业）或保险事业非常重要者。,冠脉造影适应证,（二）用于治疗目的临床上已明确诊断冠心病，欲行PTCA 和CABG者。急性心肌梗死出现下列情况时，应
25、考虑急诊冠状动脉造影：发病12小时以内的急性心肌梗死或发病在12小时以上仍有持续性胸痛者，拟行急诊PCI术者。急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经过积极内科治疗病情仍无法控制者，需行急诊手术治疗。梗死后心绞痛：经过积极内科治疗不能控制者，包括经药物静脉溶栓治疗再通或未通而反复胸痛者。对急性心肌梗死后无症状者也应进行冠状动脉造影，明确梗死相关血管血流情况，如果梗死相关血管血流为 TIMI血流0级，应进行PCI治疗。,冠脉造影适应证,陈旧性心肌梗死新近发生心绞痛经内科积极药物治疗效果不佳，推测新的冠状动脉血管发生狭窄需行PTCA或CABG术。陈旧性心肌梗死并发室壁
26、瘤：应进行冠状动脉及左心室造影，明确瘤体部位大小，以便决定手术方案。PTCA及CABG后心绞痛复发，药物治疗不能控制，需考虑进一步血运重建治疗者。瓣膜病患者欲行换瓣术前，年龄在45岁以上，在人工瓣膜置换术前应进行冠状动脉造影，以除外合并存在的冠状动脉狭窄病变。,(Percutaneous Coronary Intervention，PCI),冠 心 病 介 入 治 疗,PCI,冠心病介入治疗的过程,球囊扩张,支架置入,介入手术所用的支架,PCI术前与术后对比,术前,术后,Anti-inflammation,Anti-proliferation,血管介入治疗里程碑 药物涂层支架（DES）,药物洗
27、脱支架,CypherTaxusEndeavorXience VresoluteFirebird银艺ExcellPartner,能使急性闭塞的冠脉再通，恢复冠脉血流和心肌再灌注；能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；降低住院病死率，并改善长期预后。,ST段抬高MI：再灌注治疗,时间就是心肌！时间就是生命！,使闭塞的冠脉迅速再通,越早越好,应争分夺秒！,溶栓治疗或急诊介入治疗,3 小时两者疗效无显著性差异,急诊介入治疗,3 小时急诊介入优于溶栓,急诊介入治疗或转院急诊介入治疗,3 12 小时,急性心肌梗死的治疗时间窗,ACC/AHA 2004
28、 年急性心肌梗死治疗指南,ST段抬高MI：溶栓,就诊早（发病3小时而且不能及时进行导管治疗）、不具备及时进行介入治疗的条件（就诊-球囊开通时间超过90分钟）。症状发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗；如不能在90分钟内进行直接PCI，若没有禁忌证应首先溶栓治疗。,转院直接PCI优于就地溶栓,研究表明：基层医院的AMI患者，转院直接PCI优于就地溶栓.转院PCI联合终点的RR比就地溶栓显著降低42（P0.001）。直接PCI与就地溶栓单个的终点事件比较，再梗死显著降低68（P0.001），脑卒中显著降低56（P=0.015），各种原因导致的死亡也有的下降趋势（19，P=0.08）。联合小剂量纤溶剂和/或GPb/a拮抗剂，使转院PCI的效果可能更优。,经皮穿刺腔内冠状动脉成形术,支架置入术,旋磨术,
