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1、前 言,冠状动脉粥样硬化性心脏病严重危害着人类健康，冠状动脉搭桥是治疗该病的有效方法。自从1962年以来，平均每年数十万人通过搭桥手术挽救了生命，改善了生活质量。,手术适应征,冠状动脉造影检查示左主干或前降支近端严重狭窄，三支血管病变，特别是左心功能不全者。主要血管单支或双支病变者，在药物治疗特别是介入治疗失败或再狭窄者。急性心肌梗塞经药物治疗或急诊介入治疗无效，血液动力学不稳定，而梗塞时间在6-8小时之内，可考虑急诊CABG。,手术适应征,4心肌梗塞后并发症，合并室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌功能紊乱、瓣膜关闭不全。5CABG术后再狭窄，药物不能控制，介入治疗无效者。6.合并其他心脏病者，如合并
2、瓣膜病、动静脉窦。,手术禁忌征,1冠脉造影显示冠脉广泛病变，且远端血管通畅不佳。2病变冠脉支配区域无存活心肌。3病变冠脉远端血管直径 1.0mm。4慢性心功能不全（EF25%）。5.肝肾肺功能严重损害，不能耐受手术者,高危因素,1.冠心病高危因素：近期急性心肌梗塞，血液动力学不稳定，左室功能不全，左主干或广泛三支病变，严重不稳定性心绞痛。2.全身进行性动脉粥样硬化，如严重外周血管病变，肾动脉、颈动脉狭窄。3.生物学因素：老龄、女性、糖尿病、体表面积小者。,高危因素,4.围手术期间，心肌缺血性损害严重，心肌保护效果不好。各种原因没有使用乳内动脉。5.合并其他心血管畸形，如合并瓣膜病、室壁瘤、血栓
3、、其他重要器官如肺、肾、肝脏 功能不良者。6.外科医师专业技术及整体素质。,术前准备,1.阅读冠脉造影资料，超声心动图了解心脏形态及心内结构，评价心功能。2.控制心律失常。3.改善营养状态。戒烟四周以上。4.治疗合并症：调节血脂、血糖，术前可改用皮下胰岛素。,术前准备,5.纠正水电解质及酸碱失衡，血钾3.5mmol/L。6.停用阿斯匹林至少一周。如病变严重，可以予低分子肝素皮下注射抗凝治疗，术前一天停用。7.除快速房颤、心动过速外，术前12小时停用洋地黄。停用利尿剂数天。,术前准备,8.控制心绞痛，硝酸酯类药物可带入手术室。9.控制血压，心率70次，钙拮抗剂、ACEI、受体阻断剂用至术晨。10
4、.纠正心衰，可以平卧，肺底罗音减少或消失。心肌营养治疗。,术前准备,11.术前镇静，防止围手术期心梗。12.保护桥血管，禁止桡动脉、大隐静脉穿刺等。13.术前ICU护理宣教。,手术时机,1陈旧心梗及不稳定性心绞痛，抗凝药物停用1周以后。2急性心梗经药物治疗，血流动力学稳定4-6周后手术，下壁侧壁即右室心梗者可以在2-3周后手术。3合并室壁瘤患者在3个月后手术。4急性心梗其他干预无效（药物溶拴、急诊PTCA），严重左主干及三支病变，特别是血流动力学不稳定，心绞痛不能控制，应尽快急诊手术。,移植材料的选择,大隐静脉：最常用CABG材料，术前需检查有无静脉曲张。优点：取材方便，侧支少，管腔粗，易于吻
5、合。缺点：术后内膜增生，通畅率较低，患肢水肿。,移植材料的选择,桡动脉：非利手，术前Allens试验。优点：钙化轻、管径粗、管壁厚度适宜、流量大、晚期通畅率高。缺点：长度有限，术后肢体感觉运动轻度受限。,移植材料的选择,乳内动脉：术前锁骨下动脉造影。优点：通畅率高、血流量大、术后效果好。缺点：术后胸痛，胸骨感染。,移植材料的选择,胃网膜右动脉：术前腹主动脉造影。多用于其他材料不足的情况或需全动脉化的患者，吻合于右冠状动脉。其它：腹壁下动脉，肩胛背动脉。,术前必备辅助检查,血常规，血沉，包括血型及出凝血时间。生化：心肌酶、总蛋白、肝肾功能及电解质。胸片（心脏三位）：房室大小，肺动脉高压，主动脉钙
6、化，肺内病变。4动脉血气、肺功能检查。,术前必备辅助检查,冠造及左室造影：EF、Aneurysm、左室、主动脉瓣反流。全导心电图，必要时行动态心电图、晚电位、心律变异性检查。心肌核素扫描：存活心肌、心功能、室壁瘤。超声心动图：瓣膜病变，心功能运动试验，多巴酚丁胺试验。,术后监测,1.循环系统：持续心电监测，ABP、CVP、PAP、CO、HR、心律及心肌酶谱变化。2.呼吸系统：持续呼吸及辅助呼吸6-12小时，监测 RR、PO2、SVO23.神经系统：神智、瞳孔、自主运动、四肢肌力、肌张力，浅表感觉4.泌尿系统：BUN、CR、电解质、尿色、尿量、比重,术后监测,5.消化系统：胃液、便潜血、肝酶6.
7、酸碱代谢：PH、SB、BE、HCO-。7.血糖、血脂8.胸腔闭式引流液颜色及总量9.伤口情况,术后药物治疗,1.血管活性药物：合理使用多巴胺、多巴酚、硝甘、硝普钠、ACE-I、Beta-blockers、Ca2+-blockers、强心、利尿剂等2.抗心律失常药物：实验证明小剂量胺碘酮可以预防CABG术后室性心律失常及房颤的发生，减少心源性猝死的发生率。3.抗凝药物：术后12小时开始应用，对于高危人群可以于术后使用低分子肝素或华法令。4.抗炎药物：术中及术后静点抗炎7-10天。,术后药物治疗,5.预防动脉移植材料痉挛药物：合心爽及络活喜。6.心肌营养：极化液、FDP。7.钾-镁复合制剂，钙剂。
8、8.成份输血（红细胞、血小板、凝血因子），补充白、球蛋白9.制酸剂10.祛痰、止咳、平喘11.降糖、降脂,辅助治疗,IABP2.LVD,术后并发症,出血：发生率为2-5%，每小时出血大于200ml，大量输血及补充血容量后仍不能维持循环的患者需要二次开胸止血。围手术期心梗：发生率约为3-5%。低心排：CI2.0时需及时予IABP 辅助。术后高血压：心律失常：其中85%以上是房性心律失常，恶性室性心律失常小于10%。CABG术后AF的发生率为20-40%，95%可以自行转复为窦律。,术后并发症,6.神经系统症状：1-5%患者于CPB后出现一过性精神症状。2%患者可能发生小灶性脑梗塞或脑出血。7.呼
9、吸系统并发症：肺部感染、气胸、肺不张、肺拴塞、胸腔积液。8.伤口感染不愈合：1%患者发生胸骨哚开，纵隔感染。9.急性肝肾功能衰竭：10.其它：电解质紊乱及酸碱失衡、糖尿病酮症，高渗性昏迷、低蛋白血症等。,预后,择期CABG手术死亡率为1-4%，我院近三年90%，10年80%，15年 65%。CABG 术后约90%患者1年内无症状，50-65%患者心绞痛症状完全改善，25-35%显著好转。2/3术后恢复工作，生活质量明显提高。,预后,4静脉桥一年闭塞率为15-20%，此后逐年递增3-5%5动脉桥通畅率远高于前者，一年通畅率为95%,术后常见主诉,1.胸痛：（1）伤口痛:肋间神经痛，术前3-5天为
10、著（2）心绞痛，围手术期心梗:与术前基本一致，心电图及心肌酶变化（3）胸引管刺激：背部放射通，于呼吸及体位改变有关（4）伤口感染：局部涨痛伴发热，血像高（5）心包切开综合征（1）：术后2-3周持续高热，体温波动于38左右，伴胸痛，EKG示R波降低，胸腔积液及心包积液,术后常见主诉,2.胸闷：（1）灌注肺：CPB后急性充血性肺间质水肿，小灶性肺不张（2）心功能不全（3）肺不张（4）肺部感染（5）急性喉痉挛,术后常见主诉,3.发热（1）术后吸收热（2）肺部感染（3）伤口感染及导管败血症（4）药物热或输入血制品（5）心包切开综合征,术后常见主诉,4.乏力：（1）术后虚弱（2）营养不良，低蛋白血症（3
11、）电解质紊乱，低渗（4）贫血（5）术后心功能恢复期,CABG术后注意事项,注意饮食，保持大便通畅：少食多餐，禁食刺激性食物。控制血糖，调节血脂控制血呀，纠正心律失常适当运动：早期下地活动，防止下肢静脉血栓及肺栓塞严格控制入量，量出为入吸功能锻炼：戒烟，早期雾化吸入，拍背咳痰，防止肺不张及肺炎,CABG新进展,全动脉化：采用双侧乳内动脉、桡动脉及胃网膜右动脉，以序贯吻合技术达到全动脉化,微创冠脉外科：主要特点是创伤小、恢复快、费用低。尤其适用于老龄、心功能低下、肝肾功能差、不适合体外循环的病人。目前我院不停跳搭桥手术已占常规手术的80%，接近发达国家水平。不停跳搭桥（on pump beating heart）：小切口搭桥：胸腔镜辅助下搭桥：,
