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1、分级诊疗制度,建立分级诊疗制度的重要性,卫生事业现况：一是医疗资源整体利用率不高。大医院门庭若市，小医院门可罗雀；大医院的医师们手忙脚乱，小医院的医生们闲置无病人。泸州市的情况：我市门急诊病人40%在三级医院（5家三级医院，4家三甲，一家三乙），40%在县级医院。50%住院病人在三级医院，少数病人选择乡镇卫生院。盲目、无序就医模式,二是就医过程中非医疗成本明显增加。挂号难、吃、住等；花在看病以外的钱明显增加。病人即多花钱还往往延误治疗时间。三是进一步导致其他方面的变化。1、医疗技术停滞不前。2、医保基金使用量巨大，甚至入不敷出。沈冀主任讲，现在无序的就医模式只会造成4个“永无”：乡镇卫生院医疗
2、质量永无提升；大型医疗机构医疗技术永无提升；医保基金永无安全；医疗秩序乱，百姓永不满意。,国 家 层 面,李克强总理在全国人代会提出要健全“分级诊疗”体系；刘延东副总理在青海调研时也强调：医改能不能成功，关键要看分级诊疗能否真正实现。因此，分级诊疗体系的建设已经提高到国家政策层面。,省、市的层面,2014-6-24：1、省卫计委关于进一步推动执业医师多点执业试点工作的指导意见 2、省卫计委关于进一步规范优质医疗资源延伸发展的通知。2014-7-18 省卫计委关于深入开展分级诊疗服务主题宣传工作的通知,2014-8-7 四川省人民政府办公厅关于转发省卫计委等部门四川省县级公立医院综合改革实施方案
3、的通知2014-8-17 省卫计委、省委宣传部、省发改委等6个部门关于建立完善分级诊疗制度的意见（核心文件）,2014-9-9 5个文件1、省卫计委关于实施基层首诊工作的指导意见2、省卫计委关于进一步完善远程医疗分区布局的意见3、省卫计委关于进一步优化大型医疗机构门诊和住院服务流程的通知4、省卫计委关于开展完善医疗机构双向转诊工作的通知5、省卫计委关于开展分级诊疗考核评价工作的通知,2014-09-10 省卫计委关于完善药品配备政策支持分级诊疗制度的通知（基药使用比例的变化）2014-9-12 省卫计委 省财政厅关于调整新农合报销规定推荐分级诊疗工作的通知2014-9-15省卫计委关于实施基层
4、首诊工作的指导意见（明确了基层医疗机构、基层首诊的定义）,2014-9-24 泸州市卫生局关于规范分级医疗服务工作的通知（泸州市开展分级诊疗工作的整体部署）2014-9-26 泸州市卫生局召开了“分级诊疗工作”会议，各区县卫生局局长、医政股股长、医保局局长、二级医院院长、医务科长等参加了会议。要求10月1日就要开展双向转诊工作。,泸州市卫生局关于规范分级医疗服务工作的通知,工作目的 通过开展全市范围内的分级诊疗服务，构建有本市特色的“基层首诊、双向转诊、极慢分治、上下联动”的医疗服务模式，形成“小病进社区、大病到医院、康复回社区”的全新就医格局，切实有效缓解大医院人满为患的局面，逐步解决群众“
5、看病难、看病贵”的问题。,二、工作原则（六条）（一）基层首诊原则：门诊、住院病人原则上都应该坚持这个原则。定义：按照省卫计委关于实施基层首诊工作的指导意见的规定，基层首诊系指我省参加城镇基本医疗保险或新农合（以下简称“城乡医保”）的城乡居民就医时，原则上应该首先到其所在地的基层医疗机构就医，在根据病情需要、基层救治能力、当地医疗条件、个人就医愿望等因素由医患双方综合决定是否转上级城乡医保定点医院救治。为逐步实现基层首诊，结合我省实际，在以下医疗机构就诊视为基层首诊：基层医疗机构（村卫生室、社区卫生服务站、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、乡镇中心卫生院）、县级公立医院（市辖区的区级公立医院）、二级
6、甲等及以下医保（新农合）民营定点医疗机构。,（二）、自主选择原则。首诊医疗机构引导转诊时应当尊重患者的知情权，认真介绍可转往医院及其专科情况，最终由患者或患者家属自主选择是否转诊及转往的医院。（三）、分级医疗原则。常见病、多发病、一级手术主要由乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构诊疗，县区为主的二级医院重点开展二、三级手术，三级医院重点开展三、四级手术，疑难危重疾病则根据病情实施逐级转诊；经上级医院诊断明确、治疗后病情稳定、进入恢复期或符合相关转诊条件的病例，则转回基层医疗卫生医疗机构接受康复、护理支持与管理。（四）就近转诊原则。根据医疗机构区域布局，以及区域医疗中心的辐射区域，采取方便、及
7、时、快捷的原则就近转诊。有区域协作关系、委托关系以及医疗联合体紧密协作等特殊约定转诊关系的除外。,（五）资源共享原则。在保证质控的前提下，检验、检查结果互认；医师多点执业；远程会诊等形式，加强上下级医疗机构间的技术合作，促进卫生资源的合理利用。（六）全程无缝原则。患者在整个就医过程中，医疗机构间应建立起有效、严密、实用、畅通的上下转诊渠道，为病人提供整体性、持续性的医疗照护，确保就医过程无缝、方便快捷。,三、工作安排 我市的分级医疗服务工作采取试点与全面推开相结合的原则稳步进行。2014年底全市85%基层医疗卫生机构实现与县（区）和市、省级医疗机构的双向转诊；2015年底100%基层医疗卫生机
8、构与县（区）和市、省级医疗机构的双向转诊。各县区卫生局应按照总体工作方案，制定符合本辖区实际的实施方案，逐步实现分级诊疗和双向转诊全覆盖。,四、工作程序（一）签订转诊协议 在本县卫生局的组织下，每一所基层医疗机构应根据自身情况和地理位置与至少2所以上二级医院（含综合医院、专科医院、中医医院、中西结合医院、妇幼保健院等）签订双向转诊协议，每所二级以上医院应至少与辖区内5所以上基层医疗卫生机构签订双向转诊协议。协议双方应明确转诊流程以及双方责任义务。双向转诊协议签订后，各医疗机构应认真履行相应职责和义务，严格按照分级诊疗指南和手术分级管理办法规定的范围开展双向转诊工作，建立双向转诊绿色通道，并保持
9、有效畅通。确保医疗服务的连续性，保证医疗质量和医疗安全。,（二）基层首诊（4条要求）1、基层医疗卫生机构承担患者的首诊工作，首先接诊的科室为首诊责任科室，首诊医师为首诊责任人。首诊医师应根据患者的实际情况，对患者进行初步诊断，并做出相应处理，严禁推诿病人。2、首诊医师如遇到需要急诊抢救的危重病人，应就地抢救诊疗；如设备、条件有限，首诊医师在应急对症处置的同时与上级医院或120急救中心联系，并向医疗机构负责人汇报后护送病人到上级医院。遇危重、疑难病人处理困难时，应及时请上级医师及其它科室协助处置、转诊。,3、患者病情涉及多个科室，原则上首诊科室先处置，必要时请其他科室协同处置，各科室经治医师均应
10、详细记录处置经过。病人因病情需要，留观或住院，门诊医师必须与有关科室或上级医院取得联系并做好交接，以保证医疗安全。危重病人进行检查、转科、留观、住院均需有关医护人员护送。4、基层医疗卫生机构不得开展本机构核准登记的诊疗科目范围外的诊疗服务。,（三）患者上转 患者经基层医疗卫生机构首诊后，符合以下条件者，在征得患者同意并充分尊重自主选择权的情况下，按照双向转诊制度，医师填写泸州市医疗机构双向转诊书（附后），将患者转往二级以上医院（含综合医院、专科医院、中医医院、中西结合医院、妇幼保健院等）。对于不具备完全民事行为能力的患者，应征得其监护人或具有法定监护义务的机关同意。在上转患者过程中，基层医疗卫
11、生机构应尽可能提供前期所有诊疗信息。对于不符合转诊条件而病人坚决要求转往上级医院就诊的，下级医院要允许其转诊，并做好登记。,基层医疗机构上转对象1、涉及医疗服务内容超出基层医疗机构核准登记的诊疗科目范围的；2、依据医疗技术临床应用管理办法、医疗机构手术分级管理办法（试行）规定，基层医疗卫生机构不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质的；3、各种损伤(工伤、交通事故、房屋倒塌、烧、烫伤等)伤情严重或较重，处理能力受限的病例；4、各种急性中毒(毒物、毒气、毒品等)症状严重或较重者；5、慢性病急性发作期或急、慢性疾病患者病情较危重以及需要进行高压氧等特殊治疗，基层医疗卫生机构难以实施有效救治的病例；
12、6、在基层医疗卫生机构就诊不能明确诊断的疑难复杂病例，需要进一步诊治的；7、有手术指征的二级及以上手术病例；8、依据有关法律法规，需转入专业防治机构治疗的；9、精神障碍疾病的病情不稳定患者或病情基本稳定但基层医疗卫生机构处理无效的患者；10.区域内卫生行政部门规定的其它情况。,下级医院上转转诊流程,下级医院首诊医师,符合上转条件,上级医师会诊同意上转,首诊医师填写转出单，同时与我院急诊科联系,护送病人到我院急诊科,急诊科分诊到各临床科室,泸州市医疗机构双向转诊书-存根患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。转诊医生（签字）：年
13、月 日-双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年 月 日-填表说明1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。,（三）患者下转 在二级以上医院（含综合医院、专科医院、中医医院、中西结合医院、妇幼保健院等）就诊的患者，符合以下条件者，在征得患者同意并充分尊重自
14、主选择权的情况下，按照双向转诊制度，填写泸州市医疗机构双向转诊书后，将患者转往基层医疗卫生机构治疗或管理。对于不具备完全民事行为能力的患者，应征得其监护人或具有法定监护义务的机关同意。在下转患者时，上级医院应将患者治疗诊断、愈后评估、辅助检查及后续治疗、康复指导方案提供给基层医疗机构，必要时要一并开展的跟踪服务。,上级医院下转对象1、普通常见病、多发病，急、慢性病缓解期，基层医疗卫生机构有能力诊治的；2、诊断明确的患者，处理后病情稳定，已无需继续住院或特殊治疗，但需长期管理的；3、各类手术后病情稳定，仅需康复医疗或定期复诊的；4、各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗或临终关怀的；5、急性传染病
15、症状已控制并渡过传染期的病人；6、老年护理病例；7、病情稳定的精神障碍患者；8、自愿转回基层医疗卫生机构的病人；9、区域内卫生行政部门规定的其它情况。,病人下转流程,各临床科室,符合下转条件的病人,与急诊科联系，备案,急诊科与上转医院上转医师联系，同意后,各临床根据情况安排病人回转，同时完整填写回转单,与下级医院交接病人及回转单，安排后续跟踪服务,存 根 患者姓名 性别 年龄 病案号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转回 单位 接诊医生。转诊医生（签字）：年 月 日-双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果 住院病案号 主要检查结果
16、：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年 月 日-填表说明 1.本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2.主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4.康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。,（三）全程管理 参与双向转诊的医疗机构均应做好患者转出、转入信息登记汇总，并利用居民健康档案、电子病历和远程医疗系统等信息化手段，统一管理患者就医信息，为居民提供整体、连续的终生医疗卫生服务。,我院双向转诊工作管理安排,基层指导科,急诊科,下级医院,上级医院,卫生局,各临床科室,
17、协调,信息报送,双向转诊信息统计表,注：1.本统计表电子版可从省卫计委医政处网站中自行下载。2.医疗机构等级请从“三级甲等、三级乙等、三级、二级甲等、二级乙等、二级、一级以及未定级”中选择一项填写。3.医疗机构类别指“综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、康复医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡（镇）卫生院、疗养院以及其他”中选择一项填写。4.双向转诊信息中统计患者数量包括门诊及住院患者，不包含同等级同类别医疗机构间的转院信息。,上报单位：（盖章）上报时间：,填报人：联系电话：,五、保障措施（十条）,（一）建立健全组织机构 市卫生局成立我市分级医疗服务工
18、作领导小组（名单附后），各县区卫生局应成立本辖区内分级医疗服务工作领导小组，设立具体部门负责本地区医疗机构分级医疗服务和双向转诊制度的统筹规划、协调组织和监督管理工作。制定适合当地的首诊、转诊制度考核办法，建立健全有效的督导和考核机制。各相关医疗机构应设立专门机构负责双向转诊的组织、实施以及考核工作，并确定专人负责，同时要及时协调解决工作中发现的问题。,叙永县人民医院关于成立分级诊疗双向转诊领导组与工作组的通知,一、领导组 组长：罗章全 副组长：李正业、陈正君成员：黄嵩、姜平、朱静、李红、张跃群、陈谦伦、王晓农、廖绍华、王小红、廖从刚、陈跃、魏畅职责：贯彻执行国家及省、市、县卫计委分级诊疗双向
19、转诊文件精神，统筹双向转诊全面工作，审定双向转诊各项规章制度、流程，并督导落实。领导组下设办公室，挂靠医保办，由基层指导科科长担任办公室主任、医务科科长担任副主任。,二、工作组组成：由各职能部门及临床、医技科室组成。各部门、各科室负责人对其承担的双向转诊相关工作负责。各部门具体职责如下：1、基层指导科：管理我院双向转诊工作。对外签订双向转诊技术合作协议，协调解决双向转诊中的相关问题；按照“分级诊疗指南”，安排各临床、医技科室双向转诊工作；组织安排与协议单位之间双向转诊方面的医疗活动；完成收集、整理、上报分级诊疗的相关信息。负责制订双向转诊流程，协助党政办编写双向转诊工作手册；负责接收双向转诊协
20、议单位医疗技术人员到我院进修学习。,（二）医务科 协同基层指导科统筹管理医院双向转诊工作。建立双向转诊绿色通道；组织双向转诊病人的各种会诊、抢救等医疗救治工作；负责培训“分级诊疗指南”；指导、督查双向转诊书的规范、正确书写；与信息科一道组织开展远程会诊；组建影像诊断会诊中心、临床检验中心、心电会诊中心。负责指导协议单位学科建设。（三）门诊部建立分级诊疗双向转诊门诊病人诊治的绿色通道，规范书写双向转诊门诊病人的门诊病历及门诊逐日登记。若需转上级医院进一步诊治的经治医师必须完整填写转诊单，随后告知患者到医保办盖章、备案。,（四）急诊科负责双向转诊患者的预约、登记、接诊、分诊、救治及住院办理等工作，
21、负责向双向转诊办公室（基层指导科）信息报送；建立各协议单位急诊急救快速反应通道。（五）护理部 负责督促组织开展护理人员双向转诊流程培训、提高对转诊患者的服务质量；协助开展双向转诊宣传及宣传手册的发放。（六）财务科 建立绿色窗口，负责办理双向转诊患者的入、出院手续；结算双向转诊患者的医疗费用；划转双向转诊协议单位相关经费；建立单独的门诊、住院收费窗口。,（七）信息科负责分级诊疗双向转诊、会诊、远程预约、远程监护、远程手术指导、远程教育和远程信息共享网络技术平台建设，为双向转诊提供网络信息服务；提供双向转诊患者相关医疗讯息。（八）政工科负责医疗技术人员配置，与医务部、基层指导科协同安排对口支援等工
22、作。（九）党政办负责双向转诊工作的形势分析、政策宣传；采用电子显示屏滚动播出、固定橱窗、标语等形式全方位宣传分级诊疗的相关政策；编印双向转诊工作手册及相关宣传资料。,（十）临床科室具体负责参与相关疾病的“双向转诊指南”的执行；统计上报双向转诊信息、安排专家到基层医疗机构坐诊、查房、手术等医疗技术指导。（十一）其他部门积极支持、协助各科室的双向转诊工作，认真完成医院分派的相关工作。,（二）加强基层医疗机构能力建设，提高服务质量和技术水平（1）各县区要大力推进乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务站（中心）和村卫生室规范化建设；鼓励社会资本办医，提高医疗资源总量。（2）要根据人口数量和分布、地理交通灯因
23、素，按人均需求配置县级医疗机构床位、人员、设备等资源，提高县域内“就诊率”和“治愈率”。（3）要通过远程会诊、医疗机构信息化建设以及医疗机构诊疗信息共享等信息化手段，合理利用有限的医疗服务资源。（4）要通过城乡对口支援、县级骨干医师培训等方法，加大对基层医疗卫生机构医务人员的培训，加强全科医师基本理论学习和技能训练，强化综合服务、连续服务、上门服务和康复跟踪服务，不断提高基层卫生服务人员的业务素质、诊疗水平和服务质量，确保医疗安全和医疗质量,（三）加强县级公立医院重点专科建设 各县区要根据本地实际情况，大力推进县级医院专科建设。尤其要加强重症监护、血液透析、新生儿、病理、传染、急救、职业病防治
24、和精神卫生，以及近三年县外转诊率排名前4位的病种所在临床专业科室的建设，切实强化县级医院作为基层医疗机构“龙头”的地位。各县区要根据本地实际情况，大力推进县级医院专科建设。尤其要加强重症监护、血液透析、新生儿、病理、传染、急救、职业病防治和精神卫生，以及近三年县外转诊率排名前4位的病种所在临床专业科室的建设，切实强化县级医院作为基层医疗机构“龙头”的地位。新生儿、病理、传染、急救、职业病防治和精神卫生，以及近三年县外转诊率排名前4位的病种所在临床专业科室的建设，切实强化县级医院作为基层医疗机构“龙头”的地位。,（四）强化经济杠杆调控作用 对于城镇居民和城镇职工保险参保患者。县区卫生行政部门应积
25、极协调人力资源和社会保障等部门，提高城镇居民和城镇职工在基层医疗卫生机构进行一般诊疗所享受的费用报销比例，扩大城镇居民和城镇职工门诊统筹报销范围，扩大基层医疗卫生机构与二级、三级医院住院起付标准差距。通过双向转诊程序上转和下转的患者，降低或取消其第二次入院的自付费比例以及起付线，同时进一步提高住院报销比例。,（五）提高双向转诊的便利性 一是通过基层医疗卫生机构向上级医疗机构预约门诊。上级医疗机构要将其门诊号源的30%预留给签订了双向转诊协议的基层医疗卫生机构，对通过基层医疗卫生机构预约转诊的病人优先检查、交费、取药和住院治疗，条件允许的可以减免相关费用。二是通过基层医疗卫生机构向上级医疗机构预
26、约床位。上级医疗机构要将其住院床位的20%预留给签订了双向转诊协议的基层医疗卫生机构，对达到上转条件的患者，上级医疗机构要通过转诊绿色通道，免交挂号费，并尽快提供住院、检查和诊疗、手术服务。,（六）实施坐诊进修制度 开展双向转诊服务的上级医疗机构，要定期选派中级以上职称医师到其签约的基层医疗卫生机构开展门诊活动，并根据实际情况组织会诊、查房等活动，方便基层群众就近看病。开展双向转诊服务的基层医疗卫生机构，应定期将本机构的医务人员送往上级医院进行，努力提高基层医疗卫生机构服务能力。,（七）积极探索“医疗联合体”模式 各地应尝试建立以辖区内大型区域医疗中心为核心，与区域内基层医院、社区卫生服务中心
27、组成联盟，即建立“医疗联合体”模式，实现双向转诊、网上会诊、统筹床位等协作，加快形成区域内的分级诊疗服务体系。（八）强化宣传教育 政府：县区卫生局和各级各类医疗机构要积极开展相关工作的宣传活动，通过健康教育、咨询、讲座、健康检查、义诊、上门服务等形式广泛宣传基层首诊、分级医疗、双向转诊和上下联动的医疗服务模式，正确引导患者树立科学合理的看病就医理念。医疗机构也应当加强内部宣传教育，在广大医务人员中树立分级医疗、双向转诊的意识，引导患者合理流动，促进资源合理利用。（多种形式：宣传栏、LED、宣传标语、分级诊疗的小册子等）,四川省卫计委关于深入开展分级诊疗服务专题宣传工作的通知 川卫办法【2014
28、】233号一、提高认识二、加强组织领导三、把握宣传重点：（一）医疗机构负责人、全体医务人员和在医疗机构就医的所有社会公众。（二）宣传内容：1、分级诊疗的含义；2、分级诊疗的好处：在基层价格低，起付线低，报销比例高；基层转到大医院预约挂号、预约床位，节约时间和费用。3、基层医疗机构的能力介绍；4、新农合报销政策：完善县外转诊和备案制度，越级诊治未履行手续原则上不予报销（急诊除外）。下级转上级，住院起付线是两级医院的差，上级转下级不收起付线。5、分级诊疗的流程：乡镇首先转诊到县级医院；县级医院可视病情转往县级以上的医院，病情稳定转会乡镇；社区卫生服务中心首先转到二级医疗机构，二级医院视病情转到二级
29、以上的医疗机构，病情稳定后转回。,四、丰富宣传手段：采用多种形式宣传分级诊疗的目的、意义和实施情况。一是医院通过宣传栏、橱窗、LED显示屏等载体，在医院门诊部、住院部、医保结算中心等显著位置做好“分级诊疗”政策解读。二是在醒目位置悬挂标语：“实行分级诊疗，看病经济实惠”、“分级诊疗，使老百姓看得起病、看得好病、放看病、满意看病”等。三是医院要在导诊台、出院结算处等部门，设置专门的“分级诊疗”政策解读窗口，通过导诊人员、巡诊人员等向患者答疑，让老百姓充分知晓。四是医院要制定分级诊疗小册子，并将册子发到病人手中。五、强化监督考评 与医院年终考核挂钩；与医院等级评审挂钩，与干部考核任用挂钩。工作情况
30、实行月报制。省上制定有分级诊疗主题宣传手册,（九）完善信息报送 双向转诊信息实行月报制，按照属地化原则，由各医疗机构将本机构双向转诊信息统计表（附后）向所在地的县区卫生局上报，县区卫生局收集有关信息后于每月5日前将上一月信息报送至市卫生局，市卫生局将于每月10日前将上一月本地区信息上报至省卫计委。各县区卫生局和相关医疗机构要认真做好双向转诊信息的登记报送工作，确保信息及时准确，省卫计委将适时通报各地双向转诊工作情况。,（十）加强监督落实 各县区卫生局要加强监督管理，要将患者下转率、次均住院费用、平均住院日、双向转诊及分级医疗工作开展情况等服务效率纳入医疗卫生机构年度综合目标考核内容，并定期对医疗机构双向转诊工作开展情况进行检查考核，同时还要将医疗机构开展双向转诊及分级诊疗工作与医院等级评审（复查）挂钩，切实扭转不合理就医流向，方便群众看病就医。对在双向转诊和分级医疗工作做出突出成绩的医疗机构及相关人员给予表彰，对工作开展不力的医疗机构给予通报批评，并依据有关规定对责任单位和责任人进行相应的处理。各县区卫生局和各医疗机构在开展分级诊疗和双向转诊执行过程中，要注意认真总结，及时推广好的经验和做法，同时要将工作进展情况、相关信息以及问题、建议及时上报市卫生局。,工作开展总的方法：先引导、后规范、再强行；用最强的原则性和最好的灵活性有机结合起来的工作方法开展工作。,
