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1、气管插管术在急救中的应用,如果你能熟练操作气管插管术，你就能多抢救成功一个病人；如果你了解气管插管术，你就能帮助多抢救成功一个病人。赵伯元,前言,在任何急救现场，时间就是生命，赢得时间就能使患者转危为安或死而复生。故建立人工呼吸道不只是麻醉科医师的责任，它应是全体医护人员的责任，因为许多场合不一定有麻醉科医师在场。气管插管是建立人工呼吸道，保障呼吸道通畅，达到机体氧的需求与CO2的排泄的重要措施，是现代麻醉学与现代急救医学必不可缺少的基本技术，是通气支持与呼吸治疗的关键技术，在 危重疑难患者与心肺复苏抢救及治疗中 发挥着关键作用。因此，建立有效人工呼吸道（气管插管）是麻醉科医师与急诊科、ICU
2、乃至其他医 务工作者也理应学会的技术。,425例心肺复苏不同时机气管插管的疗效对比,中国急救医学(2004年4月第24卷第4期)作者:罗荣高 晋兴等,文摘,一般资料 1998-2002年急诊科心肺复苏患者治疗组213例，其中男98例，女115例，年龄3-81岁，平均（56.414）岁；对照组患者212例，其中男87例，女125例年龄6-76岁，平均年龄（53.611）岁。呼吸心跳骤停时间为2-40min，呼吸心跳骤停的病因有：心源性猝死、急性中毒、溺水、电击伤、急性呼吸衰竭、脑外伤、脑出血、药物过敏、休克、呼吸道窒息等。两组性别、年龄、呼吸心跳骤停时间、病因等差异无显著，P0.05。,气管内插
3、管操作 治疗组213例患者均由急诊医护人员用喉镜经口明视下做紧急气管内插管（即时插管）、气管插管成功后即行人工机械通气。对照组212例患者均等待麻醉科医生到急诊科做 气管插管（延时插管，麻醉科医 生到急诊时间一般需7-15min）,中国急救医学(2004年4月第24卷第4期)作者:罗荣高 晋兴等,心肺复苏成功标准心跳恢复：面色（口唇）由紫绀转为红润：出现自主呼吸（规则或不规则呼吸），或由机械通气心跳恢复正常，经皮测血氧饱和度大于95%；瞳孔由大变小，并有对光反应或眼球活动。,中国急救医学(2004年4月第24卷第4期)作者:罗荣高 晋兴等,结果：治疗组213例患者气管插管成功210例（98.6
4、%），失败3例（1.4%），完成气管插管时间为60-300s，平均（12060）s对照组212例气管插管成功212例（100%），完成气管插管时间30-180s，平均（60 30）s但麻醉科医生到达急诊科需7-15min，平均（103）min。治疗组气管插管失败的原因有：颈后伸困难；肥胖者颈部短；声门不能暴露；体位不佳或体位受限制（颌后外伤者）；喉痉挛状态。,中国急救医学(2004年4月第24卷第4期)作者:罗荣高 晋兴等,治疗组心肺复苏成功89例（41.8%）,呼吸心跳停止时间均8min，2周存活出院46例（21.6%）。对照组心肺复苏成功20例（9.4%），呼吸心跳停止时间均5min，2周
5、存活出院4例（1.9%）。两组复苏成功率、存活率 比较有显著差异（p0.01）,中国急救医学(2004年4月第24卷第4期)作者:罗荣高 晋兴等,结论：气管插管是急救、复苏和临床麻醉中开放气道最常用的方法，但由于解剖病理等因素，即使训练有素的麻醉科医师，失败率仍达0.5%-3.5%。呼吸心跳骤停，关键是要给予紧急、有效组织氧气，因为脑组织对缺氧的耐受性最差，心跳停止10s后，脑内可利用的氧就耗竭。为了做到有效输入新鲜空气，开放气道，保持气道通畅是基础生命支持（basic life support,BLS）的首先措施。在心肺复苏中，胸外按压的同时，应开放气道，保持气道畅，及时有效地恢复通气是抢救
6、功的关键。紧急气管内插管是建立人工通气的重要步骤，它可保证呼吸道通畅，便于清除呼吸道分泌物，可将氧气直接加压进入肺泡，有利于纠正缺氧。,中国急救医学(2004年4月第24卷第4期)作者:罗荣高 晋兴等,结论：目前大多数医院在心肺复苏时，紧急气管内插管仍然依赖麻醉科医师，往往等待时间太长（从麻醉科到急诊所需的时间），延误抢救时机，本组心肺复苏患者，均由急诊科医护人员应用喉镜经口明视做紧急气管内插管，使心肺复苏成功率提高，存活率提高。为了要使患者得救，避免脑细胞死亡，以便心跳呼吸恢复后，神志意识也能恢复，就必须在心跳停止后4-6min内进行有效的CPR，复苏开始越早，存活率越高，4min内复苏者可
7、能有一半人救活；4-6min开始进行复苏者，仅10%可以救活；超过6min者存活率仅4%；10min以上开始复苏者，几乎无存活可能。,中国急救医学(2004年4月第24卷第4期)作者:罗荣高 晋兴等,1.手法开放气道：根据气道解剖知识，当患者处于头后仰时，气道开放程度最佳，常用仰头举颏法和下颌前推法。,仰头举颏法,下颌前推法,紧急人工气道技术,紧急人工气道技术,2.口咽和鼻咽通气管：口咽通气管通常呈“”形，横截面呈管状或“工”型，可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。它们是最简 单的气道辅助物，易于插入，其 作用在于限制舌后坠，维持开放 气道。它们应大小合适，位置准 确，在相应环境中使用
8、，也可以 和面罩通气结合使用。,紧急人工气道技术,3.面罩加简易呼吸器：面罩的优点是简便，快捷，无创。缺点在于(1)不容易密封，使有效通气量减少。(2)昏迷病人使用正压通气，易使气体进入胃肠道，随之而来的是返流和误吸。面罩适用于患者本身上呼吸道通畅而出现呼吸衰竭的病人，通常 用于在准备建立可靠人工气道 以前辅助通气、无创通气。每 一个参与抢救的医务人员均应 熟练掌握此项技术。,气管插管的适应征与禁忌症,适应征：全麻手术患者、危重与呼吸心跳骤停患者的抢救及非手术患者需气管插管治疗者。禁忌症：现今气管插管技术日益改进与提高，实际上可以说无绝对禁忌症，只是以下几种情况较为特殊，可列为禁忌。如严重喉水
9、肿、急性喉炎、喉腔黏膜下血肿，喉创伤、咽喉物理性或化学性烧伤等，除紧急抢救外，一般禁忌气管插管。患有出血性血液病患者（血友病、血小板减少性紫癜症等），气管插管创伤易诱发喉腔与气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性阻塞，也列为相对禁忌征。总之，当气管插管作为以抢救为目的时，应无绝对禁忌症。,气管插管前备用物品,喉镜1套、气管导管、导管芯、牙垫1个、5ml注射器、呼吸囊、无菌吸痰管2根、胶布听诊器、手套、备用气管导管、氧气、咽喉喷雾器、吸引设备,气管插管前备用物品图示,喉镜1套,气管导管,牙垫,胶布,无菌吸痰管,简易呼吸囊,经口气管插管术操作程序,病人仰卧，肩背部垫一小枕（抬高约10cm），头后仰，
10、使口、咽、喉在一直线上检查口腔，（取出异物及活动义齿、无舌后坠）戴手套，试呼吸气囊是否漏气，插入导管芯，用石蜡油纱布润滑导管前端及喉镜末端右手拇、食、中三指分开上、下唇，左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，用镜片侧翼将舌体左推，使喉镜片移至正中位，然后左臂用力上提暴露咽腔（不能以牙做支点上撬，以免损伤牙齿）,经口气管插管术操作程序,5.看到咽腔后镜片继续向前，可见如小舌样会厌，用镜片前端挑起会厌，暴露声门，右手持气管导管沿喉镜插入气管6.在气管导管的气囊过声门后，将导管芯拔出，继续插至所需深度（成年女性插管深度距门齿约22cm，成年男性约24cm）7.放入牙垫，退出喉镜，用简易呼吸器连接气管插管（由
11、助手协助挤压气囊；810次/分），听诊双肺，确定导管在气管内8.固定导管及牙垫，用注射器向气囊内注气约45ml，密闭气道,气管插管成功的确认方法,按压胸部时，导管口有气流。人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到清晰的肺泡呼吸音。如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见 呼吸囊随呼吸而张缩。如能监测呼气末CO2分压（ET CO2）则更易判断，ET CO2有显示则可确 认无误。,相关照片,勿以牙为支点,喉镜经口明视所见声门照片,气管插管术视频,维护气管插管的几个常见问题,吸氧问题套囊放气胶布固定保留时间,气管插管时的头位,10cm,经
12、气管插管吸痰法,目的：保证患者呼吸道通畅，保证有效的通气。操作要点：1.给予患者吸氧2分钟，以防止吸痰造成的低氧血症。2.接负压吸引器电源或中心负压吸引装置，调节压力（成人为150-200mmhg）。3.打开冲洗水瓶。4.撕开吸痰管外包装前端，一只手戴 无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连。,经气管插管吸痰法,5.非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在无菌纸巾上。用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转边吸引，避免在气管内上下提插。6.吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者100%的纯氧2分钟，待血氧饱和度升至正常水平
13、后再将氧浓度调至原来水平。7.冲洗吸痰管和负压吸引管，如需再次吸痰 应重新 更换吸痰管。8.吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧 饱和度、生命体征变化情况。,经气管插管吸痰法,注意事项：1.操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。2.注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。3.吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2，负压不可过大，进吸痰管时不可给予负压。4.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。5.吸痰过程中应密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、呼吸、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。,
