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1、临床少见病例解析-以寄生虫部分为主,病例一：巨细胞病毒包涵体,人类巨细胞病毒属疱疹病毒科，又称为涎病毒，是人类疱疹病毒组中最大的一种病毒。这种病毒进入细胞内以后会导致细胞增大，所以叫做巨细胞病毒。巨细胞病毒(Cytomegaovirus，CMV)亦称细胞包涵体病毒，由于感染的细胞肿大，并具有巨大的核内包涵体，故名。它是一种疱疹病毒组DNA病毒。分布广泛，其他动物皆可遭受感染，引起以生殖泌尿系统，中枢神经系统和肝脏疾患为主的各系统感染，从轻微无症状感染直到严重缺陷或死亡。,本病毒对宿主或培养细胞有高度的种特异性，人巨细胞病毒(HCMV）只能感染人，及在人纤维细胞中增殖。病毒在细胞培养中增殖缓慢，
2、复制周期长，初次分离培养需3040天才出现细胞病变，其特点是细胞肿大变圆，核变大，核内出现周围绕有一轮“晕”的大型嗜酸性包涵体。唾液、尿液、子宫颈分泌液等标本离心沉淀，将脱落细胞用姬姆萨染色或瑞氏染色镜检，检查巨大细胞及核内和浆内嗜酸性包涵体，可作初步诊断。,包涵体是细胞感染病毒后胞浆或核中出现的特殊结构。常用于病毒病的诊断。根据病毒种类，包涵体表现大小不一，形态各异，单一或多个，嗜酸或嗜碱。它代表着病毒粒子的合成场所，故又称病毒工厂(virus factory)或病毒原质体(viroplasma)。包涵体:细胞体积显著肿大，达1040 m；胞核也变大，胞质则显得相对较少，胞质及胞核内均可出现
3、包涵体。胞核内可见嗜酸性包涵体，呈红色，周围绕以透亮晕环，与核膜分开，使其整个外观状似猫头鹰眼。,儿童期出现下列情况时，要考虑获得性巨细胞包涵体病的可能性：1.不能以其他病因解释的慢性肝病或迁延性间质性肺炎；2.临床类似传染性单核细胞增多症，但抗EB病毒衣壳抗原的嗜异凝集试验阴性，往往发生于手术（尤其开心手术）后接受大量新鲜血者；3.接受免疫抑制剂治疗的慢性消耗性疾病患儿（如白血病恶性肿瘤）、接受器官移植的受者，如发生较严重的肺炎，往往是CMV感染所致。,该病人1988年为本院小儿科住院病人（张*，男，4岁）,体会,临床需要就是我们的责任。检验是临床的护航员。,病例二：新型隐球菌,新型隐球菌（
4、Crytococcus）又名溶组织酵母菌(Torula Histolytica)，是土壤，鸽类，牛乳、水果等的腐生菌，也可存在人口腔中，可侵犯人和动物，一般为外源性感染，但也可能为内源性感染，对人类而言，它通常是条件致病菌。,本菌在组织液或培养物中呈较大球形，直径可达5-20um，菌体周围有肥厚的荚膜，折光性强，一般染料不易着色难以发现，称隐球菌，用墨汁阴性显影法镜检，可见到透明荚膜包裹着菌细胞，菌细胞常有出芽，但不生成假菌丝。在沙保氏琼脂及血琼脂培养基上，病原性隐球菌在25及37可生长，而非病原性隐球菌在37不能繁殖。培养数日后生成酵母型菌落，初呈白色，1周后转淡黄或棕黄、湿润粘稠，状似胶汁
5、。本菌能分解尿素，以此与酵母菌和念珠菌鉴别。,-,？,体会,1、尿液发现类似大小不一酵母菌样细胞，可离心取沉渣涂片作墨汁染色。2、认真细致，发现问题，找出原因。,病例三：乳糜腹水的诊断,乳糜腹水是指腹腔中富含乳糜微粒的液体，外观上类似乳白色腹水，多因胸导管、腹腔淋巴管及其分支受压、阻塞或破裂而致乳糜进入腹腔的一种临床疾病，或称乳糜腹（Chyloperitoneum）。,外观呈乳白色，不凝固，比重1.0121.018，pH7.4，白细胞以淋巴细胞为主，有核细胞计数为（0.0263.56）10 9/L;镜下可见许多脂肪球和（或）脂肪微粒，苏丹染色或乙醚提取试验阳性;总蛋白含量1050g/L，胆固醇
6、1.670.79mmol/L，甘油三1.000.62mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）3.852.50mmol/L，脂蛋白电泳可见乳糜微粒带;乳糜是由卵磷脂和自由脂肪酸组成。,下级医生报告：细菌+,乳糜腹水苏丹染色（+）,布朗运动又称维纳过程。1827年，英国植物学家R.布朗观察到悬浮在液体中的微粒子作不规则的运动，这种运动的数学抽象,就叫做布朗运动。,体会,1、乳糜腹水卵磷脂小体和前列腺类似，为圆球形小体，大一，折光性强，数目较多。2、卵磷脂小体可呈布朗运动,应与细菌相区别。3、革兰氏染色（-）。4、腹水PCT 0.34 ng/Ml（发展为重度全身感染（严重脓毒症）的风险很低。）,病例四：
7、灵芝孢子与华支睾吸虫卵,肝吸虫，又称华支睾吸虫，寄生在人体肝胆管内，可引起华支睾吸虫病。成虫产出虫卵，随胆汁进入消化道，混于粪便排出，虫卵进入水中被第一中间宿主淡水螺吞食后，发育成尾蚴排出，遇到第二宿主淡水鱼、虾，即侵入其体内，发育成囊蚴。囊蚴被终宿主（人、狗、猫等）吞食后而感染。成虫在人肝胆管中可存活 20-30 年。我国华东、华南、西南、东北等共有23个省、市、自治区有此病分布。,卵盖,卵壳,小棘,肩峰,毛蚴,华支睾吸虫卵:芝麻粒状棕褐色29 m17 m卵壳厚薄均匀内含成熟的毛蚴有卵盖，肩峰，小棘,灵芝孢子：似西瓜籽样，大小107.5m，与淋巴细胞相似，金黄色或淡黄褐色，椭圆形，前端稍窄为
8、透明空隙区，后端钝圆。包有双层厚壁，一端略尖、另一端钝圆，无卵盖、无明显疣状构 造，内无毛蚴.,体会,1、询问服药史和病史2、在常规的粪片检查中会频繁地遇到灵芝孢子，常将其误认为肝吸虫卵。相比而言，两者的差异还是比较大。首先，两者大小不一，肝吸虫卵比灵芝孢子大。其次，肝吸虫卵有明显清晰的卵壳结构和肩突；灵芝孢子的外形没有肝吸虫的卵壳圆润，其前端具有突起状的空隙区，后端较圆。第三，肝吸虫卵通体色泽均匀；灵芝孢子前后端有明显的光线通透差异。第四，通常灵芝孢子会以超常的大量而堆积性出现；肝吸虫卵的密度则低得多。,病例五：蛲虫,蠕形住肠线虫（Enterobius vermicularis Linnae
9、us,1758）简称蛲虫，亦称屁股虫(seat worm)或线虫(threadworm)。主要寄生于人体小肠末端、盲肠和结肠，引起蛲虫病（enterobiasis）。蛲虫病分布遍及全世界，是儿童常见的寄生虫病，常在家庭和幼儿园、小学等 儿童集居的群体中传播。,成虫细小，乳白色，呈线头样。雌虫大小约为813mm0.30.5mm，虫体中部膨大，尾端长直而尖细，常可在新排出的粪便表面见到活动的虫体。雄虫蛲虫较小，大小约为25mm0.10.2mm，尾端向腹面卷曲，雄虫在交配后即死亡，一般不易见到。虫卵无色透明，长椭圆形，两侧不对称，一侧扁平，另一侧稍凸，大小约5060m2030m，卵壳较厚，分为三层，
10、由外到内为光滑的蛋白质膜、壳质层及脂层，但光镜下可见内外两层。刚产出的虫卵内含一蝌蚪期胚胎。,该病人为女性，3岁。可见产卵上百余个的雌虫。2013年,虫卵55*25um,成虫810mm（约1cm).,成虫寄生于人体肠腔内，主要在盲肠、结肠及回肠下段，重度感染时甚至可达胃和食道，附着在肠粘膜上。成虫以肠腔内容物、组织或血液为食。雌雄交配后，雄虫很快死亡而被排出体外；雌虫子宫内充满虫卵，在肠内温度和低氧环境中，一般不排卵或仅产很少虫卵。当宿主睡眠，肛门括约肌松弛时，雌虫向下移行至肛门外，产卵于肛门周围和会阴皮肤皱褶处。每条雌虫平均产卵万余个。产卵后雌虫大多自然死亡，但也有少数可返回肠腔，也可误入阴
11、道、子宫、尿道、腹腔等部位，引起异位损害。,体会,儿童常见的寄生虫病,病例六：胃镜与钩虫病,钩虫病是由钩虫寄生于人体小肠所致的疾病。钩虫的科属很多，寄生于人体的钩虫主要为十二指肠钩口线虫和美洲板口线虫。临床上以贫血，营养不良，胃肠功能失调为主要表现。在钩虫病流行区，有接触史、钩蚴性皮炎和轻重不一的贫血、营养不良、胃肠功能紊乱、上腹隐痛等可考虑本病的可能性。,病人刘*，女性，68岁，胃镜取出虫体多条（约1cm)。2010年,十二指肠钩虫口囊，两对钩齿,美洲钩虫口囊，一对钩齿,用内窥镜看到的咬附在小肠黏膜上的钩虫成虫,钩虫成虫咬附在肠黏膜上,检查方法：生理盐水直接涂片法厚片透明法饱和盐水浮聚法（首
12、选）,注：常温常压下，虫卵比重1.055-1.080，饱和食盐水的密度是1.33 g/cm3,体会,1、反查文献有多类相关报导。2、诊断的流程或思路。,病例七：恶性疟疾,寄生人体的四种疟原虫,间日疟原虫P.v.恶性疟原虫P.f.三日疟原虫P.m.卵形疟原虫P.o.,P.v.,P.f.,P.m.,P.o.,恶性疟原虫镜检的几点注意事项,1、临床诊断疑为脑疟者，宜用快速染色，以便尽快确诊恶性疟原虫。2、在发作间歇期，绝大部分疟原虫要进入内脏毛细血管发育，周围血液中仅能见到环状体和配子体，因此恶性疟原虫在发作期为最适宜的查血时间。3、恶性疟原虫环状体较粗大时与间日疟环状体相似，较难区别，此时应查找其
13、他发育阶段疟原虫来确定。4、血片上有许多典型恶性疟原虫环状体而无大滋养体，可以诊断。血片上只有少量的环状体，形态又不典型，应另外取血检查，不应轻易不结论。,黄*，男，36岁。最后附二诊断P.f.脑型。1999年,体会,1、发现问题不要放弃！2、疟原虫在RBC中。3、标准涂片，程序染色。,1cm,2cm,编号,病例八：烧烤与绦虫病,李*，女，21岁，科大学生。肛门排出物。,治疗：吡喹酮3天后,查找：,？绦虫头节,？绦虫孕节,猪带绦虫孕节,牛带绦虫孕节,牛带绦虫活孕节,猪带绦虫活孕节,猪、牛带绦虫的区别,猪带绦虫头节,牛带绦虫头节,猪带绦虫成虫,牛带绦虫成虫,最后诊断：牛带绦虫 1、病原体 2、食
14、物,体会,烧烤美味，注意安全。,病例九：火腿肠？,黎*，女，45，门诊病人，呕吐物。,姜片虫,姜片虫的终宿主是人与猪。中间宿主为扁卷螺。以菱角、荸荠、茭白、水浮莲、浮萍等水生植物为传播媒介。成虫寄生在终宿主小肠上段。受精卵从宿主粪便排出，卵在水中发育，孵出毛蚴。毛蚴主动侵入扁卷螺，经胞蚴、母雷蚴、子雷蚴和尾蚴的发育和无性增殖。成熟尾蚴从螺体逸出，附着在水生植物或其它物体的表面形成囊蚴。人和猪生食附有囊蚴的水生植物而感染。在终宿主上消化道，囊蚴受消化液作用后，后尾蚴逸出，吸附在肠粘膜上，经13个月发育为成虫。,姜片虫虫卵形态：卵为卵圆形，淡黄色，壳薄，一端具有一个不明显的卵盖，内部可见排列整齐的
15、卵黄细胞（个），卵细胞一个（在已固定的标本中不易见到。）大小130 140m 8085m.姜片虫经甲醛固定为姜片状。,体会,细节决定成败。,病例十：节肢动物的骚扰,王*，女，75岁。疑尿道排出0.30.5mmm-0.250.4mm白色活物。,疥螨生活史,疥螨生活史分为卵,幼虫,前若虫,后若虫和成虫五个期.疥螨寄生在人体皮肤表皮角质层间，啮食角质组织，并以其螯肢和足跗节末端的爪在皮下开凿一条与体表平行而纡曲的隧道，雌虫 疥螨就在此隧道产卵.,疥螨表皮层内 疥疮,这里啥东西？2000年，刘*，男，7岁，家属送检叮咬物。,硬蜱属蛛形纲寄螨目的硬蜱科（Ixodidae），有很多种类。硬蜱成虫身体呈卵圆
16、形，背腹扁平。颚体位于躯体前端，从背面可以看到。表皮革质，吸血后伸展。雄蜱背面的盾板几乎覆盖着整个背面，雌蜱的盾板仅占体背前部的一部分。硬蜱是犬的一种重要外寄生虫。硬蜱多生活在森林、灌木丛、开阔的牧场、草原、山地的泥土中等。雌蜱受精吸血后产卵，硬蜱一生产卵一次，饱血后在440天内全部产出，可产数百至数千个异。,硬蜱是不全变态的节肢动物，其发育过程包括卵、幼虫、若虫和成虫四个阶段。多数硬蜱在动物体上进行交配，交配后吸饱血的雌邮离开宿主落地，爬到缝隙内或土块下静伏不动，一般经过48天待血液消化和卵发育后，开始产卵。硬蜱一生只产卵一次，可产干余或数千个卵，甚至达万个以上。虫卵小，呈卵圆形，黄褐色。通
17、常经23周或1个月以上孵出幼虫。幼虫爬到宿主体上吸血，经过27天吸饱血后，落到地面，经过蜕化变为若虫。饥饿的若虫再侵袭动物，寄生吸血后，再落到地面，蛰伏数天至数十天，蜕化变为性成熟的雌性或雄性成蜱。吸饱血后，虫体可涨大几倍到几十倍，雌蜱最为显著，可达100200倍；雌蜱产卵后l2周内死亡，雄蜱一般能活1个月左右。,体会,1、提高个人卫生安全的重要性。2、宠物的利和弊3、询问病史的重要性。,病例十一：黑热病,利什曼病系利什曼原虫所引起的寄生虫病，由不同虫种引起的利什曼病的临床表现也不同，可分为内脏利什曼病(visceral leishmaniasis，VL)，皮肤利什曼病(cutaneous l
18、eishmaniasis，CL)和黏膜皮肤利什曼病(mucocutaneous leishmaniasis，ML)三种。内脏利什曼病也称(kala-azar)，是由杜氏利什曼原虫(Leishmania donovani)所引起的全身性疾病，以长期发热、肝脾肿大、末梢血白细胞数减少和血浆球蛋白增高为其主要临床特征。,杜氏利什曼原虫形态,(虫体23um),被感染的巨噬细胞,前鞭毛体 promastigoe,白蛉,保虫宿主,生活史Life cycle 1、白蛉体内 无鞭毛体 梭形前鞭毛体 大量前鞭毛体 随血吸入 白蛉胃 二分裂增殖 移向口腔、喙 前鞭毛体 2、人体内 前鞭毛 无鞭毛体 大量无鞭毛体
19、叮刺 巨噬细胞 其它巨噬细胞,黑热病三大症状,脾、肝、淋巴结肿大 全血细胞贫血 长期不规则发热,吴*，男，35岁。劳务输出至非洲人员。2012年,体会,1、随着经济交流的广泛开展，寄生虫病等疾病打破了原有的地区性。2、疫区史的重要性。,病例十二：骨髓坏死,骨髓坏死是指由于某种原因导致的骨髓造血细胞及基质大量坏死，为临床少见的造血细胞原位死亡综合征。主要表现为骨痛、发热、贫血及外周血常规指标异常，骨髓穿刺细胞学检查及活检有坏死特征。,目前认为骨髓坏死不是一种独立性疾病。骨髓坏死主要与白血病、恶性淋巴瘤等恶性肿瘤相关。骨髓坏死的发病机制尚不清楚，可能与以下因素有关：白血病细胞大量增殖，或恶性肿瘤栓
20、子栓塞骨髓毛细血管及血窦，导致骨髓微循环障碍；恶性肿瘤细胞释放某些促组织坏死因子；肿瘤细胞增生、压迫，形成栓子或DIC中纤维蛋白栓塞致骨髓滋养血管广泛栓塞，引起微循环障碍，从而促使骨髓缺氧、缺血；细胞凋亡或某些免疫因素引起骨髓细胞坏死；毒物、各种微生物的毒素、化疗药物对骨髓的损伤；骨髓微循环障碍(急性再生障碍性贫血引起骨髓坏死可能与此有关)。,坏死特征：细胞呈不同程度溶解，胞浆无法辨认，细胞轮廓不清，呈紫血片状或蛛网状结构，细胞间充满不定型嗜酸性物质。坏死的细胞包括核固缩、破碎、溶解。可残存极少量RBC、幼红、巨核细胞。偶见个别清晰细胞（L1-原淋）。,儿科病人，1987年,体会,1、基本常识掌握。2、发现问题的敏感必性。3、坚持性（有异义时）。,
