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1、2023我国新版AKI临床实践指南20个临床问题急性肾损伤（AKI）是住院患者中最常见且具有高死亡风险的危重症，其病因繁多，机制复杂，具有发病率高、死亡率高、危害巨大的特点。尽管多个国外指南对AKI的诊疗做出了规范,但缺乏适合我国国情的AKI整体指导建议。因此，国家慢性肾病临床医学研究中心联合中国医师协会肾脏内科医师分会共同成立AKI临床实践指南专家组，结合国际指南推荐意见和中国临床实践现状，整合国内外最新的循证医学证据，在广泛征求意见的基础上制订了中国急性肾损伤临床实践指南。本文对该指南进行了整理，以期能够帮助我国医生更好的管理AKI患者。AKI的定义以及流行病学临床问题01、AKl的定义是
2、什么？AKI是一组临床综合征，表现为短时间内肾功能急剧下降，体内代谢废物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱。临床问题02、AKI如何分类？根据病变部位和病因不同，AKI可以分为肾前性、肾性和肾后性三大类，不同类别病因和发病机制不同。临床问题03中国AKI流行病学特征AKI发病率在不同研究中差异很大，主要取决于研究背景以及研究人群的选择。许多研究发现，我国住院患者普遍存在肾脏功能动态监测不足，住院期间具有重复血肌酊测定的患者比例仅为25%30%,远低于西方发达国家(63.2%67.6%1此外,不同医院均存在较高的AKI漏诊率及延误诊断率，一项全国数据显示，74.2%的AKI被医师忽略,有4.5%的A
3、KI诊断被拖延。AKI的诊断与监测临床问题04、AKl的诊断标准是什么？1 .推荐根据KDIGO的AKl诊断标准和分期明确是否发生AKI和严重程度(IB)O2 .如患者无发病前7d内血肌酊值，建议使用发病前7365d可获得的平均血肌肝值作为基线水平（2C3 .推荐所有诊断AKl的患者均接受超声检查除外肾后性梗阻（IAl4 .推荐疑诊肾前性AKI的患者接受诊断性容量支持治疗（IBI5 .推荐排除肾后性和肾前性AKl的患者有条件考虑接受肾活检检查（1A6 .推荐所有AKI患者均全程评估并预防并发症（IAl临床问题05、AKl的诊断流程？专家组推荐AKI的诊断（专家共识）,先明确AKI的诊断和分期，
4、再鉴别AKI的病因。06、AKI如何监测？血流动力学监测1 .AKI及其高危患者，建议在进行液体治疗时需密切监测血流动力学变化,既要保证有效的肾脏灌注，又要避免因容量过负荷产生不良后果（IBx2 .AKI及其高危患者，建议参照既定的血流动力学和氧合参数管理方案，建议使用动态而非静态的指标预测容量反应性,避免AKl发生、进展或恶化（2Cl3 .血压靶标需要考虑发病前血压，需要权衡血管收缩导致肾灌注增加以及其他器官低灌注之间的利弊关系,关注腹腔内压对肾脏灌注压的影响（2C4 .建议AKI及高危患者，有条件时可利用经皮氧测定、静脉动脉C02分压差（Pv-aC02）/动脉静脉氧含量差（Ca02）比值（
5、Pv-aCO2CaO2）测定及超声造影等方法对肾脏微循环与氧代谢进行必要的评估（2CI生物学标志物监测1 .建议AKl高危患者（重大手术、CKDx脓毒症、应用肾毒性药物、血流动力学不稳定等质测TIMP-2IGFBP7水平对尿TIMP-2IGFBP70.3者开展AKI预防措施（2B12 .建议对AKI患者监测血NGAL尿NGAL.尿肾损伤分子1（KIM-1）和尿TlMP-2IGFBP7（2CAKI患者的非血液净化治疗临床问题07AKI患者非血液净化治疗的总体治疗原则对于确诊的AKl患者，应尽早识别和去除病因，根据AKI病因和分级进行管理及时干预治疗；避免肾毒性药物，并根据估算GFR（eGFR）调
6、整药物的使用剂量,避免肾脏进一步受损；加强容量管理和营养治疗,维持水、电解质和酸碱平衡，积极防治其他并发症。若出现需紧急透析指征，如急性心力衰竭、严重高钾血症或酸中毒等，应及时进行RRTo临床问题08如何预防AKI?AKI危险因素的评估与预防1 .推荐根据患者的易感性和暴露损伤进行AKI的风险分层（IBl2 .建议对存在AKI高风险的住院患者进行AKI危险因素的评估，住院期间监测肾功能和尿量变化（专家共识3 .对于社区AKI高危人群（如血管造影、肾毒性药物使用等）应早期识别,并加强AKI的预防，减少AKI发生率(专家共识预防AKI的药物1 .目前暂无确切药物可以预防AKI(专家共识2 .对于重
7、症或手术需用镇静药物的患者，建议选择右美托咪定或丙泊酚进行短期镇静，可能降低AKI的发生(2C3 .推荐短期使用他汀类药物预防血管造影相关AKI(1B),不建议心脏手术围手术期使用高剂量他汀类药物预防术后AKI(2B4 .除了纠正液体超负荷外，不建议使用利尿剂治疗AKI(2A1临床问题09、AKI的营养支持治疗1 .建议通过肠内营养为AKl患者提供营养支持治疗(IBi2 .建议AKl患者总能量摄入为2030kcalkgd(2C3 .建议非高分解代谢、不需透析治疗AKI患者的蛋白质摄入量为0.81.0gkgd;需要RRT及高分解代谢的患者适当增加每日蛋白摄入（2DI4 .建议控制血糖10mmol
8、L,预防高血糖相关的肾损害（IB）05 .建议造影剂暴露前可以补充维生素E预防造影剂相关AKI（IBI临床问题10、AKl的容量管理1 .对于非失血性休克的AKI高危患者，推荐用等张晶体补液而非胶体（白蛋白、羟乙基淀粉Jm1B）建议白蛋白可用于肝肾综合征的患者（2BX2 .初始液体复苏时可考虑使用晶体液复苏，推荐优先使用平衡盐溶液，需监测血清氯化物水平以避免高氯血症（1B）;有容量反应性而对晶体无反应的难治性休克患者，可考虑早期复苏时少量使用胶体（2BX3 .建议应采取初始充分液体复苏与后续保守液体管理（CLFM）的联合应用，管控液体治疗速度与剂量（2B临床问题11如何应用抗休克药物？1 .建
9、议感染性休克患者维持MAP在6570mmHg（1B）,既往有高血压的患者维持MAP在8085mmHg（2B2 .推荐使用去甲肾上腺素（IB）或血管加压素（IB）治疗伴血管源性休克的AKl患者。3 .不推荐使用低剂量多巴胺预防和治疗AKl（IA入4 .不推荐使用非诺多巴/心房利钠肽（ANP）、脑利钠肽（BNP）/左西孟旦治疗AKl（IA）临床问题12、AKl药物应用的注意事项1 .建议对有AKI风险或已发生AKI的患者，避免使用肾毒性药物（IAl2 .药物使用剂量需根据AKI时肾功能的变化而调整（1CX3 .在AKl患者中使用潜在肾毒性药物时,推荐密切监测血清药物浓度（1CXAKI的肾脏替代治疗
10、临床问题13AKI患者RRT的总体原则RRT是AKI治疗的主要手段之一，包括间歇性血液透析（IHDCRRT.延长间歇RRT（RRTzPIRRT缓慢低效血液透析（SLED）和腹膜透析等杂合式血液净化治疗。目前对于AKl患者的RRT治疗方案，尤其是开始和停止时机仍然存在争议。临床问题14、AKl血管通路的选择与维护1 .对于拟行RRT的AKI患者,建议由专科医师介入,对当前病情、RRT的方案进行系统性评估，制定完善的血管通路计划（1C12 .置管前需超声评估拟置管部位的血管条件，推荐右侧颈内静脉及股静脉作为优先选择的置管部位，不推荐留置锁骨下静脉导管（1AX体质指数（BMI）28.4kgf的患者，
11、建议颈内静脉作为首选的导管置管部位。BMk24.0kgm2的患者，建议股静脉作为首选的导管置管部位（2B1对于明确患有烈性呼吸道传播疾病的患者，推荐股静脉作为首选的导管置管部位（ICI3 .对于预期RRT时间1个月的患者，推荐使用无隧道和涤纶套的透析导管（NCC）作为血管通路；对于预期RRT时间3个月，或有长期RRT需要的患者，推荐使用带隧道和涤纶套的透析导管（TCC）作为血管通路或及时将NCC更换为TCC（1AX4 .推荐正常成年患者使用周径1012Fr的双腔NCC或周径1114Fr的双腔TCC作为RRT的血管通路（IB）S5 .推荐在无菌操作室或者手术室，心电监护下进行穿刺置管建立血管通路
12、（IA寸于ICU内的AKl患者建议按照无菌操作规范进行床边置笥2B6 .推荐在超声定位或超声实时引导下进行穿刺置管建立血管通路；在置管完成后行胸部或腹部摄片明确导管尖端位置（1A17 .推荐每次血液净化治疗前对导管穿刺部位及TCC的外口进行护理，并在每次治疗结束后使用恰当的封管液进行封管（1A）;推荐使用10mgml以上浓度的普通肝素溶液或4%30%枸椽酸溶液作为封管液预防导管内血栓形成（IB）8 .出现导管功能不良，在排除导管位置不佳的前提下，建议使用至少500010000ml的单链尿激酶或12mgml的组织纤溶酶原激活物t-PA）溶栓治疗。如溶栓治疗无效，建议在排除导管尖端血栓后行导丝引导
13、下的原位导管置换（2BX9 .如出现导管相关感染NCe患者建议立即拔管并留置导管尖端培养;TCC患者如仅为外口感染，可考虑行局部及全身抗生素治疗，如为隧道及导管相关菌血症，建议立即拔除导管。如患者有继续行血液净化治疗的需求，建议更换位置后重新使用NCC建立血管通路。如患者拔管后仍有全身感染症状，建议根据培养结果选用敏感抗生素治疗12周（2B%临床问题15、AKl患者血液净化的抗凝治疗1 .对需要实施血液净化的AKI患者，血液净化治疗前应评估患者的凝血状态，合理选择抗凝剂及其剂量（专家共识2 .合并凝血活性亢进和（或）血栓栓塞风险或疾病，除外肝素类药物禁忌的患者，推荐使用普通肝素或低分子肝素；必
14、要时可将普通肝素或低分子肝素作为基础抗凝治疗（2B%既往或合并肝素诱导的血小板减少症（HIT）的患者,除外枸椽酸盐或阿加曲班禁忌的患者,推荐选择局部枸椽酸盐或阿加曲班抗凝；慎用达那肝素钠；不建议应用磺达肝癸钠（1A13 .伴有活动性出血或高危出血风险患者，除外枸椽酸盐禁忌的患者，首选局部枸椽酸盐抗凝（1A）;存在枸椽酸盐禁忌的患者，除外阿加曲班禁忌,建议选择阿加曲班（2B）;同时存在枸椽酸盐或阿加曲班禁忌的患者,除外甲磺酸蔡莫司他禁忌,建议选择甲磺酸蔡莫司他；存在甲磺酸蔡莫司他禁忌，可采用无抗凝药物方式进行血液净化治疗（2B4 .建议个体化选择抗凝药物剂量，并依据血液净化治疗过程中患者体内和体
15、外循环凝血状态以及治疗结束后体内凝血状态的监测结果进行调整（专家共识入临床问题16、AKI患者RRT开始和停止时机及治疗模式与治疗剂量1 .AKI紧急RRT指征：容量负荷超载、高钾血症（血钾6.5mmolL尿毒症症状，包括尿毒症心包炎、尿毒症脑病或其他不能解释的意识状态下降、严重代谢性酸中毒（pH7.1）（专家共识2 .不推荐AKl患者早期启动RRT治疗（IBi3 .AKI进行RRT开始时机取决于患者临床表现和疾病状态（专家共识14 .当AKl患者自身肾功能恢复到满足患者需求或RRT和治疗目标不一致时,可考虑停止RRT治疗（专家共识临床问题17、AKl患者RRT模式的选择和应用治疗模式的选择原
16、则1 .AKI患者应用IHD和CRRT治疗的临床获益无差异（IBI2 .对于血流动力学不稳定的患者,推荐应用CRRTz而非IHD（IBl血液透析治疗1 .推荐IHD治疗的适应证包括血钾6.0mmolL或存在持续组织破坏，如横纹肌溶解、挤压伤等血钾5.5mmolL;经过补碱治疗仍存在严重的代谢性酸中毒（pH7.2）;经过大剂量利尿剂治疗后仍存在严重的容量超负荷；血流动力学稳定的AKl患者（1AX2 .建议IHD的禁忌证包括：血流动力学不稳定和各种原因引起的颅内压升高、脑水肿患者（2D3 .推荐IHD治疗方案为每周3次或隔日1次,透析治疗剂量尿素清除指数(Kt/v)L2次(1BCRRT治疗1 .推
17、荐CRRT的适应证包括：血流动力学不稳定的AKl患者,或合并急性脑损伤或其他原因引起的颅内压升高，广泛脑水肿的AKI患者（2B2 .CRRT无绝对禁忌证，建议下列情况应慎用：（1）无法建立合适的血管通路X2）难以纠正的低血压X3）恶病质,如恶指中瘤伴全身转移（3D3 .推荐CRRT置换液流量为2025mlkgh（2B特殊血液净化技术1 .建议PlRRT适用于血流动力学不稳定且无法耐受标准IHD治疗而需要透析的AKl患者（2D2 .急性脑损伤或其他原因引起的颅内压升高的AKI患者建议使用CRRT治疗，包括PIRRT（2DI3.SLED可以适用于血流动力学不稳定的AKI（2B外科术后AKI（2C）
18、和肿瘤合并重症AKI（2CX组合血液净化治疗1 .不建议采用两台CRRT设备串联的方式完成杂合血液净化模式（2A2 .内毒素吸附技术建议用于革兰阴性菌感染的脓毒血症或感染性休克的患者，特别是腹腔术后感染性休克合并AKI的患者（2B3 .不推荐在脓毒症AKI患者中常规使用高容量血液滤过（1A14 .血液灌流与血浆吸附技术可用于清除体内蛋白结合毒素或中大分子毒素（2CI5 .体外C02清除技术可用于难以纠正的高碳酸血症合并AKI的患者，有助于减少呼吸机相关肺损伤（2C6 .人工肝技术可用于合并肝衰竭的AKl患者（2C7 .血浆置换与DFPP可用于清除体内蛋白结合毒素或大分子毒素，DFPP可用于血脂
19、清除（2B腹膜透析1 .建议对以下AKI患者可行腹膜透析治疗，包括：（1）AKl患者所在区域无法行血液透析或CRRT;（2）高危出血风险;（3）无血管通路；（4）药物治疗无效心力衰竭且需要透析者；（5）肝硬化大量腹水的患者（2DX2 .对以下AKl患者不建议行腹膜透析治疗，包括：（1）既往有腹部手术病史；（2）存在胸腹膜漏，或腹腔感染，或腹壁蜂窝组织炎；（3）存在严重呼吸困难；（4）血钾快速升高者（2D特殊人群关于老年和儿童AKI患者的处理，请见原文。AKI的转归与预后临床问题20、AKl整体转归与预后？1 .AKI疾病特征、严重程度和出院后的远期不良事件相关，如AKI再发、进展为CKD或ES
20、RD、心血管事件、死亡等（IAl2 .AKI再发的危险因素包括：高龄、较低的基础eGFRx糖尿病、肝脏疾病、心力衰竭、较高的AKI分级、容量不足、急性冠脉综合征、恶性W瘤、化疗等（2C3 .AKI进展为CKD或ESRD的危险因素包括：高龄、女性、糖尿病、心力衰竭、较高的基线血肌好/较低的基线eGFR、白蛋白尿、较高的AKI分期、起病Wd或出院时肾脏功能仍未恢复等（2C4 .AKI患者全因死亡的危险因素包括：心血管手术史、重症监护、较高的AKl分期、Sfi出CKD、基线eGFR30mlmin1.73他大量蛋白尿等，最常见的死亡原因是心血管疾病和恶性肿瘤（2CX5 .优化对血脂、血压、血糖等因素的管理有助于改善AKl患者预后（2B6 .鉴于再发AKI的风险,不建议对合并高血压的AKl患者采用强化降血压方案（收缩压目标值12OmmHg）（2C7 .建议根据年龄、性别、基础肾功能、AKI分期等临床指标以及NGALILT8、KIMT等新型生物标志物协助对AKl患者进行危险分层管理2C参考文献：1.国家慢性肾病临床医学研究中心，中国医师协会肾脏内科医师分会，中国急性肾损伤临床实践指南专家组.中国急性肾损伤临床实践指南J.中华医学杂志,2023,103（42）:3332-3366.
