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1、2023无精子症的评估和处理(完整版)男性不育症影响15%的夫妇，无精子症男性的发病率为1%,在男性不育症中占10%15%.明确的诊断方式将无精子症病因分为睾丸前、睾丸或睾丸后因素。对于希望生育的夫妇来说，在探索潜在治疗方案时实行共同决策。本指南的目的是为加拿大临床医生提供诊断和治疗男性无精子症的方法。为了达到这个目的，加拿大泌尿外科学会(CUA)成员概述并强调提出需评估的三个优先临床问题。对于这些优先课题，采用循证决策(EvidencetoDecisionzEtD)GRADE框架对文献进行客观评价，以达成明确的循证建议。OK推荐的总结委员会确定了治疗非梗阻性无精子症的3种具体临床情况，通过运
2、用GRADE证据决定(EtD)框架明确系统性入路，做出充分的医疗选择和推荐。每个建议的详细说明请参阅第6节。在患有NOA的男性中，与新鲜的精子和卵母细胞行IVF-ICSI相比，手术取出精子冷冻保存后会降低活产比率吗？A推荐1:我们建议对于大多数伴有NOA和随后IVF-ICSI的夫妇手术取出精子进行冷冻保存（条件建议，证据的确定性很低）。在睾丸功能衰竭的无精子症NOA和精索静脉曲张的患者中，与观察相比，在精子手术取出前行精索静脉曲张修复者行IVF-ICSI能改善活产率吗？A推荐2:与IVF-ICSI治疗前行精索静脉曲张手术相比，我们建议对于大多数合并睾丸功能衰竭的无精子症NOA和精索静脉曲张的夫
3、妇进行观察并考虑行精子取出术和IVF-ICSI（条件建议，证据确定性很低）。在睾丸功能衰竭无精子症NOA男性患者中，与保守治疗相比，辅助激素疗法能改善IVFICSI活产率吗？推荐3:对患有睾丸功能衰竭NOA的男性患者不建议进行辅助激素疗法以提高IVF-ICSI活产率（符合条件建议证据的确定性很低）。02方法该指南分为两部分。专家组首先用GRADEEtD框架系统对争议的领域优先评估。第二个是背景信息的叙述性总结，对于学习者理解主题领域至关重要。本指南的工作由17名专科泌尿科医师组成的专家组完成。专家组代表着加拿大各地区的男性生殖专家。专家组成员首先都对指南中感兴趣的范围、受众和主题做出选择。同时
4、联系全国各地的10名社区泌尿科医生，对他们希望在指南中讨论的内容和主题需求进行评估(附录1)。指南委员会的所有成员举行了线上会议，以进一步定义范围、讨论主题以及通过决策证据(EtD)GRADE方法进行评估的主题口，2】。专家组评估了美国泌尿外科协会(AUA)现有的文献和指南和加拿大泌尿外科协会(CUA)指南。纳入了17名专家组成员及10名社区泌尿科医师的意见，得出26个一般主题的列表，这些主题被认为很重要，应包含在指南中。专家组回顾了26个主题并通过专家意见和文献综述，8个有争议的主题需要GRADEEtD框架做出更深入的评估，或许可提供更多的回顾性信息，使泌尿和生殖方面获益。鉴于使用GRADE
5、EtD框架和可利用资源，专家组决定在指南中只能解决以上3项及有争议问题。专家们一致决定选择使用GRADEEtD框架对三个主题进行研究。专家组认为可能还有其他重要问题值得系统评估，并且可以在本指南的后续迭代中得到解决。下面列出了选定的主题。a1.在患有NOA的男性中，与新鲜精子和卵母细胞相比，冷冻保存手术取出的精子是否会降低IVF-ICSI活产率？ 2.在患有NOA和精索静脉曲张的男性中，与观察相比，在手术取精和IVF-ICSI之前进行精索静脉曲张修复是否可以提高活产率？ 3.在患有高促性腺激素性性腺功能减退症（睾丸衰竭）NOA的男性中，与保守治疗相比，新辅助激素治疗是否可以提高IVF-ICSI
6、活产率？本指南的第二个叙述部分旨在为加拿大泌尿科医生提供有关无精子症男性的背景、评估和标准处理的概述。本节主要基于临床原则和专家意见，为了清晰起见，全文列出了这些意见，但不应被误认为是对证据的系统评估。小组讨论和需求评估得出的其他目标是确定需要转诊至生殖专科医生的临床方案，以提供给加拿大泌尿科医生使患者得以最佳治疗。关于等级GRADE方法有助于为每个结果分配证据的确定性。使用这种方法，确定性水平被分为极低、低、中等或高2,5。EtD框架是一种便利的系统方法，可根据临床决策的关键组成部分来平衡临床建议，包括理想效果、不良效果、这些效果的平衡、效果估计的确定性、成本效益、公平性、所需资源、患者的价
7、值观和偏好、可行性和可接受性。结果摘要（SoF）和EtD框架表是使用GRADEProGTD应用程序生成的，其应用可在cuaj.ca6,7的附录中获取。由于GRADE和EtD框架用于回答非梗阻性无精症（NoA）治疗中的三个问题，因此活产率、临床妊娠率和精子回收率被视为可用的结果。这三个问题的效果估计来自最新且最全面的现有荟萃分析和系统评价，通过重现评价的某些阶段来确保效果大小的准确性。这些阶段包括对系统评价和荟萃分析的总体评估、对其他文献的审查和评估以查找缺失的研究、评估原始研究的偏倚风险，然后再次重新进行荟萃分析。临床医生和患者之间的共同决策是GRADE框架建议的关键，其中患者的价值观和偏好是
8、核心。建议按指向（支持或反对）以及强度（强或有条件）进行分类。强烈建议意味着专家组相信在了解现有证据后，绝大多数患者会同意该建议。有条件的建议表明，专家组认为大多数患者会同意该建议，但也有相当一部分患者不会同意。对于少数患者来说可能不认同有条件的建议。因此，对于有条件的建议，临床医生和患者参与共同决策至关重要，考虑现有证据、患者价值观和偏好，以达成最佳治疗方案。03无精症的发生率和定义男性不育症影响全球15%的夫妇，其中50%的病例由男性因素造成【8-1。】。最严重的不育症被称为无精症，定义为在3000g离心15分钟后对2个独立的精液样本进行显微镜评估后完全没有精子口I，”】。普通人群发病率为
9、1%,进行生育力评估的男性中发现无精子症占IO-104无精症的分类和病因无精子症可通过多种方法进行分类，图1o解剖学分类包括按睾丸前、睾丸和睾丸后病因进行划分。睾丸前无精子症占男性无精子症的2%（14-16由于下丘脑或垂体异常而导致精子产生障碍（非阻塞性无精症），表现为低促性腺激素性腺功能减退症（HH）。这可能是由于先天性异常（正常眼压特发性HH,或嗅觉丧失性HH（即卡尔曼综合征），或获得性（即垂体肿瘤、垂体或下丘脑创伤，或通过外源性睾酮或激素治疗）I。睾丸衰竭无精症即非梗阻性无精症（NOA）,占无精症男性的49-93%l4J4-i6o由于睾丸衰竭而导致精子产生失败，表现为高促性腺激素性性腺功
10、能减退症。这可能是由于先天性异常（即克氏综合征、Y染色体微缺失）或后天性异常（即化疗、放疗等）造成的。组织病理学分类通常用于睾丸衰竭NoA诊断。包括精子生成不足（鉴定出稀有精子）、成熟停滞（生殖细胞分化停止在任何未成熟阶段）或仅支持细胞综合征（组织学上未鉴定出生殖细胞）。睾丸后无精症占无精症病例的7-51%HJ4-i6这是由于男性生殖道梗阻（可能是后天性的或先天性的），例如输精管缺如，或者在正常精子发生的情况下射精异常。梗阻：可能发生在附睾、输精管或射精管水平。附睾梗阻可能是附睾炎、特发性或继发于输精管结扎术或偶发于阴囊手术的梗阻（10-15%的病例）。输精管阻塞可能在输精管切除术、腹股沟疝修
11、补术或骨盆手术期间发生。先天性附睾或输精管梗阻可能与囊性纤维化跨膜调节基因（CFTR）的突变有关。射精管阻塞可能是由于苗勒氏管或射精管囊肿或继发于尿道器械所致。射精异常：可能包括逆行射精、不射精或射精失败。逆行射精可能与良性前列腺增生、前列腺消融手术（如经尿道前列腺切除术）或改变膀胱颈的药物（如受体阻滞剂）有关。不射精通常与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）有关，也可能与高泌乳素血症和低睾酮或心因性有关。射精失败的原因与逆行射精相似，但通常与脊髓神经功能障碍有关脊髓损伤和盆腔神经损伤（例如腹膜后淋巴结清扫术）。1805无精子症男性的评估在大多数情况下，通过系统的流程图对无精症男性进行体检
12、将得到准确的诊断，如图2和图3所示。全科医生或泌尿科医生体检及最终的诊断和处理最好由完善临床检查设施的医学机构及具有全面的临床和外科专业知识生殖男科专业医师做出。处理标准精液分析显示无精症的男性均应进行第二次精液分析，并对离心沉淀物进行显微镜评估。除了全面的病史和体格检查外，还应接受血清卵泡刺激素（FSH）、晨间总睾酮检测和黄体生成素（LH）检查（注：如果总睾酮检测是正常的则不需要LH）;如果TT较低，则需要进行LH、雌二醇和催乳素检查）。患者应接受生殖男科专家的进一步评估，包括专科检查、药物和手术治疗。他们的伴侣还应该接受生殖内分泌/不孕症专家的全面女性生育能力评估。（临床原则）病史不育史的
13、目的是确定潜在的病因和潜在的可改变因素，以提高其生育机会。了解并根据夫妇的生育目标调整治疗也很重要。表1总结了除了开放式问题之外，在获取不育史时的重要内容。（专家意见）体格检查体格检查对于帮助区分无精症的病因极其重要。表2总结了体格检查的主要特征。重点强调睾丸大小、附睾丰满度和输精管的存在与否。（专家意见）标准调查（基于专家意见）强制性：包括2次精液分析、早晨血清TT和血清FSHo精液分析应在显微镜下以3000g离心15分钟对离心后少精子沉淀的进行评估B/精液量对于指导进一步无精子症评估至关重要。早晨血清TT、LH和FSH有助于区分无精症的睾丸前、睾丸和睾丸后病因。无法检测到的低FSH和低TT
14、提示睾丸前无精症。FSH和TT正常提示睾丸后无精症。FSH升高而TT正常或低表明无精子症与睾丸衰竭相关。可选检查：如果TT较低，则LH、催乳素和雌二醇均需要检查。阴囊超声检查并不常规进行，如体检困难或怀疑睾丸肿块，则考虑行超声检查。（专家意见）特殊检查（基于专家意见）A对于所有患有无精症且疑似睾丸衰竭的男性，通常都会进行核型检查。虽然许多异常与无精症有关，但克氏综合征（定义为至少存在一条额外的X染色体）（即47,XXY）,是无精子症男性中最常见的遗传异常，10.8%的男性因睾丸衰竭而患有无精症【1叫其他染色体异常可包括但不限于倒位、易位、和其他性染色体异常B,20。患有核型异常的夫妇可能会受益
15、于遗传咨询。对于所有疑似睾丸衰竭的无精症男性，通常都会进行Y染色体微缺失（YCM）检查。该测试评估Y染色体上无精症因子区域的DNA缺失。通常评估的YCM包括AZFaxAZFb和AZFc缺失，在无精症患者中占比为7.5%（2ioAZFa和AZFb区域的完全缺失通常睾丸内不会有精子，因此不应尝试手术取精。而33%AZFC完全缺失者在射出的精液中存在精子，而47%AZFc完全缺失的无精子症男性在手术取精发现精子【22】。患有YCM的夫妇可能会受益于遗传咨询。A囊性纤维化跨膜电导调节基因（CFTR）适用于输精管缺失（单侧或双侧）、特发性附睾梗阻或经直肠超声（TRUS）显示精囊缺失/发育不良的男性检测指
16、征。许多突变已经被描述，所使用的基因序列检查可确定突变的频率。在先天性双侧输精管缺失（CBAVD）的男性中,CFTR的致病变异在80-97%当CFTR确诊后，女性配偶也应该被评估CFTR突变，这对夫妇应遗传咨询以讨论其后代囊性纤维化的风险。射精后尿液分析适用于体积较少的无精子症（v1.5毫升）者，以评价在排尿后逆行性射精后的尿液是否有精子的存在和数量。经直肠超声检查适用于体积较少的无精症（1.5毫升）者，精液PH值6.8,果糖阴性，逆行尿液分析阴性。如果精囊或腹部输精管缺失或发育不良，应行CFTR基因检测，因为有80%携带CFTR突变的风险2叫精囊增大（1.5厘米宽）通常反映射精管阻塞，可能伴
17、有前列腺囊性结构改变26】。睾丸活检不用于常规评估无精症。睾丸活检仅供男科生殖专家用于确认梗阻性无精症的推定诊断，通常在病史、体格检查结果和血清学FSH检查后显示睾丸后无精症但病因不明的情况下进行。如需行睾丸活检，睾丸体积对称，行单侧活检。如睾丸体积不对称，应对两介睾丸中较大的睾丸进行活检。当单侧或双侧输精管不可触及时，行腹部超声检查。目的是评估胚胎中肾（沃尔夫）管异常（如肾发育不全、畸形或异位）。DNA测序：文献中已报道了单基因缺陷【27,28,但常规临床测试如全基因组测序、全外显子组测序或基因序列目前尚不适合。非梗阻性无精子生物标志物的研究已有数十年历史。抗缪勒氏管激素（AMH）和抑制素B
18、对于睾丸衰竭NoA男性的手术取精可能性预测意义不大【29-33。最近关于AMH:睾酮比值的报道似乎有意义；但在广泛临床实践应用前，仍需要更多的数据支持。总之，病史、体检和实验室检查有助于临床医生描述无精症的基本分类和原因。无精子症评估算流程图分为低体积无精子症（图2）和正常体积无精子症（图3）。06无精症的治疗应告知夫妇，他们的生育选择可能包括不生孩子、收养、捐献精子或尝试生育与男性有遗传关系的孩子。以下处理方法旨在生育与男性有遗传关系的孩子。图2和图3总结了男性无精症的诊断和治疗流程。男性无精子症男性应由生殖医学资质服务机构具有男性生殖专业医师进行治疗。睾丸前因素临床医生应治疗任何已确定的睾
19、丸前无精子症的原因。激素治疗应在擅长药物治疗和有监测此类患者机构中的生育专家指导下进行（专家意见）。先天性睾丸前无精症先天性睾丸前无精子症常采用促性腺激素药物治疗。可使用几种不同的药物组合，大多数情况下，人绒毛膜促性腺激素（hCG）通常每周皮下注射2至3次，剂量为1000至2500国际单位（IU）。如精液中仍无精子，可在3-6个月后考虑加用重组促卵泡激素（rFSH）75至150IU,每周3次，或人绝经期促性腺激素（hMG）75至150IU,每周3次。替代选择包括脉冲式促性腺激素释放激素（GnRH）泵。促性腺激素治疗的男性总体反应率高达90%,80%的男性6个月内B/有精子发生。只有对促性腺激素
20、充分治疗后，生殖专家才考虑显微睾丸切开（mTESE）等手术取精【34-37（专家意见）o获得性睾丸前无精症在保证患者安全的前提下停止外源性睾酮、类固醇或激素药物治疗同时，使用促性腺激素治疗。每1-3个月行血清LH、FSHxTT-雌二醇和精液分析检查，随访患者下丘脑-垂体-性腺（HPG）轴的自然恢复情况。临床医生可超说明书使用促性腺激素（即hCG）、选择性雌激素受体调节剂（SERM）（即克罗米芬）或芳香酶抑制剂（AI）（即阿那曲嗖或来曲嗖）来促进HPG恢复。如果HPG无法恢复，医生可用上文针对先天性睾丸前无精症促性腺激素治疗。多次检查催乳素升高者应转诊到更为专业的内分泌科医生进一步评估和处理。(
21、专家意见)睾丸衰竭无精子症(NOA)对男性患有睾丸衰竭的夫妇，NOA的生育选择包括尝试手术取精结合体外受精胞浆内单精子注射(IVF-ICSI)、捐献精子、收养或无子女生活。精子取出技术包括睾丸精子提取(TESE)Ml、细针抽吸术(FNA)39和mTESEQ。mTESE是男性生殖专家最为接受的技术。目前没有比较手术技术的头对头对照随机试验，但在组织病理学对照研究中，mTESE检出精子的可能性是传统TESE的1.3倍。这相当于需要治疗的数量(NNT)为8,在仅支持细胞(SCO)的情况下，NNT下降到5,其中mTESE取精的可能性是常规的2.3倍】。mTESE利用睾丸内精子发生不均的能力。使用手术显
22、微镜来观察睾丸内的生精小管，选择看起来最健康可能包含活跃精子发生小管部位的。使用台式显微镜进一步分离发现52%的男性中找到稀疏精子42O使用这些精子与IVF-ICSl结合在大约57%的尝试中使卵母细胞受精，接受胚胎移植者中临床妊娠率和活产率分别高达39%和24%l43与接受IVF-ICSI的OA对照相比,有NOA的父亲的子代先天畸形无明显差异【44】。mTESE手术用于所有患有睾丸衰竭NOA的男性，只能在具有mTESE专业技能且具有处理完成IVF-ICSI实验室的中心进行。患有NOA的男性还应了解精子捐赠、收养和无子女生活的选择方式（专家意见）。特殊考虑的因素在完全AZFa或AZFb缺失的男性
23、中，睾丸中无法找到精子，通过任何技术取精都是无效的。克氏综合症的男性尝试手术取精的时机存在争议，专家组建议当患者及家人得到充分咨询并希望尝试精子冷冻保存时，在行外源性睾酮治疗之前对于想要生育时或在青春期后患者行手术取精。45（专家意见）。等级EtD建议专家组确定了NOA处理中的三种具体临床情况，以GRADE证据决策（EtD）框架系统做出明确的医疗保健选择和建议。本指南开头进行了总结用作指导而不是明确的规则，共同决策是个性化的基本要素。在患有NOA的男性中，与新鲜精子和卵母细胞相比，冷冻保存手术取出的精子是否会降低IVF-ICSI活产率？根据现有证据，专家组有条件地建议冷冻保存NOA患者显微手术
24、取出的精子，用于以后分阶段实施的IVF-ICSl周期。该建议视为一个总的指导原则，一些生殖中心可能会使用新鲜mTESE取出精子与IVF-ICSI新鲜/冷冻卵母细胞同时进行，与分阶段mTESE取出精子冷冻保存和随后进行的IVF-ICSL值得注意的是魁北克省（加拿大）目前医疗保健覆盖的倾向于使用新鲜取出精子和行IVF-ICSI,因为与冷冻保存方案相比，为需治疗的夫妇节省大量费用。对于不考虑其他因素而寻求最高活产机会的夫妇来说，新鲜精子取出和IVF-ICSI周期可能是首选。附录2清楚地总结了专家组关于这一问题的临床决策及要素，这些要素包括：效果好、效果不好、效果的平衡、效果评估的确定性、成本效益、公
25、平性、所需资源、患者的价值和偏好、可行性和可接受性5。专家组审查了Amer&Fakhry2021年系统评价口。】中的24项研究【46-69以及此后的研究，其中有合适的对照组。专家组认为证据有很大的局限性，因为23项冷冻保存研究中只有7项报告了类似意向治疗的方法，如果在精子取出术中发现精子，那么在冷冻保存后将可能无法使用的精子纳入研究；其余研究仅报告新鲜或冷冻保存条件下可用精子的IVF-ICSl结果,可能低估了冷冻保存对主要和次要结果的负面影响。在所有研究中，计算冷冻保存和解冻NOA来源的睾丸精子，发现可用于IVF-ICSI的精子的率为92.2%,意味着7.8%的夫妇在冷冻保存的精子样本解冻后可
26、能没有可用的精子。在此背景下，主要结局(活产率)的荟萃分析结果表明，与使用新鲜精子的病例相比，使用冷冻精子组的RR为0.77(95%CI:0.67至0.89);对7项研究进行了敏感性分析，使用意向性治疗样方法证明使用冷冻保存精子组的RR为0.73(95%Cl为0.600.88)o总的来说，在进行手术精子取出和IVF-ICSI的患者中，主要的荟萃分析和敏感性分析都倾向于使用新鲜的精子而不是冷冻保存的精子，请参阅附录3、4a、4b、5a、5b了解文献摘要、效应量和调查结果摘要。虽然IVF-ICSI联合新鲜精子和卵母细胞的取出在总体活产率方面具有优势，但与卵母细胞取出前精子取出后冷冻保存相比，取出精
27、子和卵母细胞取出术IVF-ICSI有明显的潜在缺点，如增加费用El,如果没有精子捐赠供体备用，实施IVF周期时对女性配偶是有害的，并且在许多中心难以获得精子捐赠供体备用。因此，专家组建议大多数夫妇将从mTESE手术取出的精子冷冻保存和随后IVF-ICSl中获益池可以新鲜精子和卵母细胞的取出IVF-ICSI,以满足个别夫妇的需要。例如，不顾其他考虑，渴望最高存活率的夫妇，愿意使用备用捐赠者的精子。在患有NOA和精索静脉曲张的男性中，与观察相比，在手术取精和IVFICSI之前进行精索静脉曲张修复是否可以提高活产率？根据现有证据，专家组有条件地建议NOA患者在手术取精之前观察精索静脉曲张。这个建议应
28、该是被认为是一般指导原则，但在一些以患者和夫妇为中心的因素可能会尝试取精之前行精索静脉曲张修复。女性年龄较小的夫妇可能愿意尝试精索静脉曲张修复术(VR),而随后的尝试取精和IVF-ICSI不会改变IVF-ICSI结局。附录6总结了临床决策及相关组成部分的判断摘要，例如：理想效果、不良效果、这些效果的平衡、效果估计的确定性、成本效益、公平性、所需资源、患者价值以及偏好、可行性和可接受性。专家组审查了3项精子取出研究【72-74、1项临床妊娠和活产率研究【74，这些研究源自最近的多项荟萃分析和系统评价【75.77,以及许多评估精索静脉曲张修复并发症和复发的研究【78-85。201Ot86IHayd
29、ardedeogIu等及2019l87lKizilkan等人的研究由于比较组没有精索静脉曲张被排除，这与之前发表的荟萃分析有所不同，妨碍了精索静脉曲张修复治疗效果的比较。根据活产率的主要结果，与患有精索静脉曲张且未接受手术修复者相比，接受手术的RR为1.43(95%CI:0.34至6.11)。临床妊娠率的次要结果表明，与未接受精索静脉曲张手术者相比，接受VR的男性的RR为1.75(95%CI:0.42至7.27),精子取出率表明接受VR的男性的RR与未接受精索静脉曲张手术者相比，该结果为1.19(95%CI:0.82至1.73),请参阅附录7、8、9、10了解文献摘要、效应大小和研究结果摘要。
30、由于数据严重缺乏，需对合适的比较组进一步研究，以评估精索静脉曲张手术在该组中的作用。在患有睾丸衰竭NOA的男性中，与保守治疗相比，新辅助激素治疗是否可以提高IVF-ICSI活产率?根据现有证据，专家组有条件地建议在新辅助激素治疗的背景下直接进行显微手术取精，其唯一目的是改善生育结果，如活产率。该建议应被视为一般指导原则，某些以患者和夫妇为中心的因素可能会在取精之前行新辅助激素治疗。性腺功能减退和有症状的患者可接受有益的辅助治疗，如选择性雌激素受体调节剂(SERM)、芳香酶抑制剂(Al)和促性腺激素,人绒毛膜促性腺激素(hCG)。附录11总结了临床决策及相关组成部分的判断摘要，例如：理想效果、不
31、良效果、这些效果的平衡、效果估计的确定性、成本效益、公平性、所需资源、患者价值以及偏好、可行性和可接受性。专家组回顾了Tharakan等人在2022年但引的荟萃分析，包括3项报告妊娠率和活产结果的临床研究899,12项评估精子取出率的研究89-99。应该指出的是治疗方案极其不同；具体方案的敏感性分析包含在附录13、14、15中。同样，患者群体也具有高度异质性，包括一些患有克氏综合征的患者、其他患有特发性NOAx原发性mTESE和一些挽救性mTESE的患者。基于主要结局，相对于未接受新辅助激素治疗的男性，接受新辅助激素治疗的活产率的RR为0.75(95%CI:0.52至1.08)。临床妊娠率的次
32、要结局表明，与未接受治疗的男性相比，接受新辅助激素治疗的男性的RR为0.94(95%CI:0.57至1.53),在接受新辅助激素治疗的男性中相对未接受新辅助激素治疗的男性，手术取精率的RR为1.40(95%CI:1.01至1.93),见附录12、13、14、15的文献摘要、效应大小和研究结果摘要。需要强调的是随着额外的、更高质量的数据的生成和思考，亚人群可能具有潜在的益处；对于患者群体和新辅助激素策略仍知之甚少，无法支持在所有NOA男性中普遍使用新辅助激素。睾丸后无精症(基于专家意见)睾丸后无精子症的治疗可以通过适当的手术重建/矫正、药物治疗(射精失败)或通过精子取出和辅助生殖治疗(ART)。
33、阻塞性无精子症附睾梗阻可以通过显微手术成功重建,48-84%的重建者中可在精液中发现活动精子【1。】，大约20-50%的病例可自然妊娠口。1用于纵向输精管附睾吻合术(VE)及各种手术技术套叠式输精管附睾。吻合术(LIVE)被广泛引用及较高的成功率口。，1。2,显微外科技术是外科医生所偏好的。所有附睾重建手术均应在手术显微镜完成。手术时同时应冷冻保存精，因为仍有很多附睾重建者最终未能在精液中找到活动精子。即使附睾重建术后精液中可见精子，仍建议冷冻保存精子，以防吻合后再次梗阻可能。阴囊.腹股沟管或腹腔段的输精管阻塞可通过显微手术成功重建，使活动的精子进入精液中以自然怀孕。很多的现有技术已取得成功。
34、建议使用手术显微镜进行多层吻合。据报道,通畅率在70%至99.5%之间变化1。1,1。引，其中使用多层微点技术的通畅率最高口。汽输精管结扎复通可由具有临床和显微外科专业知识外科医生在具有手术显微镜、可同时行输精管输精管吻合术术或输精管附睾吻合术所需设备和环境的机构实施。如果不具备以上输精管附睾吻合术的能力，则不应常规开展输精管复通术。据估计，输精管复通术中有13%-60%的病例需行单侧VE口。5-1。8,高达20%的病例梗阻时间在。至3年之间口。6】，术前无法确定是否存在附睾梗阻。对于行何种重建取决于对输精管中液体行显微镜检查有无精子，进一步确定是输精管重建或附睾重建。行输精管结扎复通的患者也
35、应告知行精子取出术和IVF-ICSI作为想要生孩子的夫妇的另一种可行的生育选择，或者在输精管结扎复通时同时进行精子取出术。 射精管阻塞（EDO）可以通过经尿道射精管切开术（TURED）成功治疗。手术可改善59%完全EDO者和94%部分EDO者的精液参数，术后自然妊娠率在12.5%-31%之间。TURED最好在术中实时TRUS实时监测，以精确地切开射精管囊肿。潜在手术并发症和术后再狭窄风险的术前告知很重要。109A射精失败 几乎所有男性都可以通过电射精（EEJ）治疗射精失败，成功获得精子。 逆行射精可以通过口服拟交感神经药来控制，射精前服用伪麻黄碱60-120毫克。难治性病例可收集逆行尿样用于后
36、续ARTo在逆行射精样本采集之前使用NaHCO3碱化尿液优化精子质量。 可以通过改变任何可逆因素（例如停用SSRI）或通过恰当的性心理教育和咨询来治疗不射精。超说明书使用的药物卡麦角林等的临床数据有限口1叫难治性病例可EEJ或直接从睾丸或附睾取出精子。脊髓损伤（SCI）者行阴茎振动刺激（PVS）可引发顺行射精，胸10以上或颅脑损伤的成功率为86%,胸10以下或能尾部损伤的成功率为17%难治性病例可行EEJ,成功射精率可达97%11对接受PVS或EEJSQ患者监测自主神经反射异常非常重要。睾丸后无精症的精子取出通过经皮（经皮附睾精子抽吸术；PESA）或显微外科手术（显微外科附睾精子抽吸术；MES
37、A）从附睾取出精子。也可经皮直接从睾丸取出（睾丸精子抽吸JESA）或通过小切口（睾丸精子提取JESE）。通过这些技术取出的精子需要与IVF-ICSI配对才能怀孕。PESA.TESE或TESA可以在门诊环境中进行；MESA可能会取出更多的精子，但需要手术显微镜及镇静或全身麻醉，成本更高。加拿大从业者的常用PESAxTESA或TESE手术方式以限制成本并获得可接受的成功率。上述每种取精方法在以上人群中都是适用的巴未来的研究重点无精症仍然是男性生殖的一个重要领域，但在各个方面的研究仍不充分。委员会已确定几个临床、转化和基础科学研究领域作为未来的优先关注事项。临床几乎所有临床数据都来自回顾性研究，极少
38、数来自前瞻性系列或临床试验。前瞻性、多中心随机临床试验将提高无精子症评估和治疗的证据水平。在患有NOA的男性中，评估精索静脉曲张修复对精子取出、临床妊娠和活产率的影响尚未得到明确答案。对于患有睾丸衰竭NOA的男性，使用新辅助药物治疗（包括SERM、促性腺激素、芳香酶抑制剂和其他策略）值得关注，需要进一步评估。此外有必要对NOA患者及其伴侣进行基于适用性研究，以更好地了解患者对治疗途径的看法及其多维影响。展望A展望研究可靠的生物标志物和诊断试剂预测NOA男性的精子取出是很有意义的。为NOA患者识别稀有精子的技术将是对男性生殖领域的价值所在。如何刺激NOA患者精子产生的医学或再生方法是一个具有挑战
39、性的课题。基础科学对于科学家和临床医生来说，NOA的机制仍然是未解之谜。进一步明确NOA的发病机制和机制基因组和分子生物学事件对于生殖医学领域具有至关重要的价值。通过研究发现恢复精子发生的有效干预措施，特别是对于可识别可治疗成熟停滞和影响精子发育的异常更有意义。开发促进体内或体外精子发生和精子发生的再生策略对于未来的治疗干预将是有价值的。图形和表格A图1.无精子症的分类正常精液量的无精子症低精液量的潮子症睾丸前睾丸睾丸后非梗阻性无精子症梗阻性无精子症射精功能障碍下丘脑垂体睾丸衰竭/缺陷附睾梗阻输精管射精管梗射精不射精逆行射精功能异常精子发生过少梗阻阻或射精失败囊梗阻图2.低体积性无精子症男性患
40、者的诊断和治疗流程图注：精子捐献咨询、领养或无子女生活都是重要的选择。低体积性无精症流程的是基于卵泡刺激素(FSH)正常情况。如卵泡刺激素异常，应按正常体积进行无精症流程图。如果精液分析果糖阴性或PH值测定异常，行射精后尿液评估。CF:囊性纤维化；IVF-ICSl体外受精或或精子卵泡浆内注射；TRUS:经直肠超声检查；TURED:经尿道切开射精管。P0bVMDrmCFscreeninPtnt andPartnerAbferoactMeveOSdVn &fcuMg$mn pH 6. *Absent FructOMSenSYmpathonwneticVibratory StwnuUtIonuse,
41、 psychosocial Interwntton)DectroejaculMionTestKuiMorEp*dldy pn mtriesl IVF-ICSICF SCEn7_1TUittDAikaAnttt urme &reveve spermfrom urweFpididymal ortesticuM spermretrieval IVF ICSINonPMabIeVasDefertm,0 FSHexogenous androgens /- adjuvant hCG. SERMsNo Exogenous AndrogensScreen Prolactin, head MRL referra
42、l to EndocrinologistEXOMno 八MCreTierStopexogenousandrogensSemen Volume 15cc 图3.评估男性正常体积无精症的诊断和治疗流程图注：精子捐献咨询、领养或无子女生活都是重要的选择。FSH:卵泡刺激素；HCG:人绒毛膜促性腺激素；HMG:人类绝经期激素；IVF-ICSI:体外受精或单精子卵泡浆内注射；MRI:磁共振成像；mTESE:显微切开睾丸取精术；NOA:非阻塞性无精子症;rFSH:重组卵泡刺激素；SERM:选择性雌激素受体调节剂；YCM:Y染色体微缺失。FertilityTreatment:Reverseundertyfg
43、etiologyhCG/-rFSH,HMGSerialSemenanalysesmTESEIfhormonetherapyfailstoproducesperm 表1.不育症评估病史M史- Mag一把(活体ML邮- 令.w牲JWtm史传5HK低&6，力Hff9).HA- JRft交2.am史1BT火入奏Ifi欠，住俵口-ft*11I.Hmifi-0flMlIMMntWTGS(W.-MHRWS北H(WM)-mw(MB)再acttMH小XTMt不.wm53.lgMtaBHMMOM)_-S5*H-MM0一新网WM(BKUAH.W)MW三MWBI 表2.不育症评估的关键体检特征检查部位重点关注全身检查
44、-男性化-肥胖阴囊- 睾丸大小质地位置- 有无肿块- 附睾饱满度- 可触及的输精管- 精索静脉曲张存在与否及程度腹部-有无腹部瘢痕-腹股沟或阴囊瘢痕提示疝修补，睾丸固定术，鞘膜积液切除等胸部-有无男子乳腺发育参考文献：1. GuyattGH1OxmanAD,VistGE,etal.GRADE:anemergingconsensusonratingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations.BMJ.Apr262008;336(7650):924-6.doi:10.1136bmj.39489.470347.AD2. Alonso-CoelloP,Sc
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