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1、结直肠癌外科治疗规范,一、结肠癌的外科治疗,结肠癌的基本治疗流程,术前评价临床决策手术治疗辅助治疗,（一）术前评价,影像学评价：结肠镜、钡灌肠、CT病理学评价肿瘤标志物其它检查,（二）临床决策,（三）手术治疗总体原则,全面探查，由远及近建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除推荐锐性分离技术推荐由远及近的手术清扫，建议先处理肿瘤滋养血管,推荐手术遵循无瘤原则：推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根治性手术机会，则无首先姑息性切除原发灶必要,早期结肠癌的手术治疗,T1N0M0结肠癌：建议局部切除如果是非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加区域
2、淋巴结清扫直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多发腺瘤或多发肠癌局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查,局部进展期结肠癌的手术治疗,相应结肠切除加区域淋巴结清扫区域淋巴结清扫必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站对具有遗传性非息肉病性结直肠癌家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除,（四）手术方式,右半结肠切除术左半结肠切除术横结肠切除术全结肠切除术,手术应处理的血管,右半结肠切除术,适应症:盲肠、升结肠、横结肠肝
3、曲的肿瘤手术范围:末端回肠10-20cm肿瘤远端结肠10-15cm血管：回结肠动脉、升结肠动脉、中结肠动脉右支淋巴结清扫范围：系膜区域淋巴结+肠系膜根部淋巴结,右半结肠切除示意图,结肠肝曲与右侧输尿管、十二指肠的位置关系,左半结肠切除术,适应症：横结肠脾曲、降结肠、乙状结肠的肿瘤手术范围：血管：降结肠动脉、乙状结肠动脉淋巴结：系膜区域淋巴结+肠系膜根部淋巴结,根据肿瘤位置可适当调整切除范围,脾曲的游离,胃结肠韧带,脾结肠韧带,胰尾,横结肠切除术,适应症：横结肠中段肿瘤手术范围：血管：结肠中动脉根部、升结肠及降结肠动脉部分分支淋巴结：区域淋巴结+结肠中动脉根部需充分游离升结肠和降结肠,手术范围及
4、吻合示意图,全结肠切除术,适应症：家族性腺瘤性息肉病溃疡性结肠炎恶变多原发结肠癌手术范围：全部结肠及直肠、肛管,（五）结肠癌的腹腔镜手术治疗,创伤更小、全身炎症反应更轻术后恢复快，平均住院日缩短伤口并发症减少切口更美观,腹腔镜手术的优势,腹腔镜手术的不足,手术时间延长视野暴露受限探查不充分部分病人止血困难中转开腹依赖医生经验学习曲线长费用增加1%Trochar转移,结肠癌的腹腔镜手术治疗,行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件：由有经验的外科医师实施手术；原发灶不在横结肠(除非进行临床试验)；无严重影响手术的腹腔粘连；无局部进展期或晚期病变的表现；无急性肠梗阻或穿孔的表现；保证能进行全腹腔的
5、探查,腹腔镜体位,Trochar放置示意图,镜下结构的解剖与分离,肠系膜下动静脉的显露,输尿管的显露,腹腔镜与开腹手术的比较,肿瘤学指标和预后：淋巴结检查数量：NS切缘阳性率：NS3y-DFS:NS3y-OS:NS,二、直肠癌的外科治疗,（一）直肠癌的术前评价,推荐MRI或经直肠腔内超声提供结肿瘤的临床分期明确与周围脏器的关系评价肿瘤对各种治疗的反应,（二）直肠癌的外科治疗,早期直肠癌（T1N0M0）的局部切除经肛门切除必须满足如下要求：（1）侵犯肠周径30；（2）肿瘤大小3cm；（3）切缘阴性（距离肿瘤3mm）；（4）活动，不固定；（5）距肛缘8cm以内；,（6）仅适用于T1肿瘤；（7）内镜
6、下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；（8）无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润；（9）高-中分化；（10）治疗前影像学检查无淋巴结转移的证据,经肛门内镜显微手术（Transanal Endoscopic Microsurgery,TEM）,应用特殊的器械经肛门切除直肠肿瘤的手术方式可应用于早期直肠癌的外科治疗,局部切除后标本的固定与切缘标示,局部进展期直肠癌的外科治疗,推荐行术前放疗或放化疗必须争取根治性手术切除在根治肿瘤的前提下，尽可能保持肛门括约肌功能、排尿和性功能,外科治疗原则,（1）遵循全直肠系膜切除原则：直视下锐性分离骶前间隙远切缘至少距肿瘤远端2cm直肠系膜切缘至少距肿瘤远端5
7、cm中下段直肠癌行全系膜切除,TME,A,B,（2）切除引流区域淋巴脂肪组织肠旁淋巴结：必须切除侧方淋巴结：不常规清扫第三站淋巴结：尚无定论,（3）尽可能保留盆腔自主神经下腹神经骨盆内脏神经,（4）新辅助（术前）放化疗后推荐间隔48周进行手术 短程放疗后1-2周手术（5）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除（6）合并肠梗阻的直肠肿瘤，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的患者，建议剖腹探查,（7）对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，可根据病人情况采取如下治疗策略：期切除吻合Hartmann手术造瘘术后期切除支架植入解除梗阻后II期切除（8）如果肿瘤局部晚期不能切除或临床
8、上不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗,（三）直肠癌的新辅助治疗,新辅助治疗目的提高手术切除率提高保肛率延长患者无病生存期推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门12cm的直肠癌除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗,新辅助治疗原则,（1）T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者无需新辅助治疗（2）T3和/或N+的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗（3）T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术,新辅助治疗方案,放疗方案推荐DT45-50.4Gy，每次1.8-2.0Gy，共25或28次（长程放疗）如采用5x5 Gy/5次/1周或其他剂量分割方式
9、，有效生物剂量必须30 Gy（短程放疗）新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选持续灌注5-FU，或者5-FU/LV，或者卡培他滨单药。建议化疗时限2-3个月,长程方案45-50.4Gy:降期率高病理完全缓解保肛率增加急性毒性反应少可同步化疗，增敏,III&IV 毒性反应治疗周期长，手术时间滞后患者顺应性差费用高同步化疗增加毒性反应,Bujko K.Cancer Treat Rev.2002 Apr;28(2):101-13.,当前各种放疗方案的优缺点,当前各种放疗方案的优缺点,短程放疗方案 25Gy/5f/1w:,急性腰骶神经丛损伤会阴部伤口感染、裂开肿瘤降期率低（1%）对保留肛门作用较小术中失血较
10、多迟发型肠梗阻,Frykholm GJ,et al.Radiother Oncol.1996 Feb;38(2):121-30.,R Sauer,et al.Pathol Oncol Res.2002;8(1):7-17.,耐受性好依从性好费用低显著降低局部复发延迟手术时间短某些文献报道可提高生存率,USA 45-50.4Gy 25-28f/5-6w,Swedish/Dutch 25Gy/5f/1w,France 25Gy/5f/1w 30-39Gy/10-13f/2-8w40-50Gy/20-25f/4-5w,Germany 50.4Gy/28f/6w,？,Sauer R,et al.N E
11、ngl J Med.2004;351:17311740.,Kapiteijn E,et al.N Engl J Med.2001 Aug 30;345(9):638-46.,Swedish Rectal Cancer Trial.N Engl J Med.1997 Apr 3;336(14):980-7.,Francois Y,et al.J Clin Oncol.1999 Aug;17(8):2396.,Guillem JG,et al.Ann Surg.2005 May;241(5):829-36;discussion 836-8.,改良短程术前放疗方案,根据中国国情量身定制由中国抗癌协会
12、推荐总剂量：30Gy，分10次完成生物有效剂量：36Gy技术参数：10MV线性加速器，三野照射,改良短程放疗的预后评价（PKUSO）,三、结直肠癌肝转移的外科治疗,（一）结直肠癌肝转移的定义,同时性肝转移：结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移异时性肝转移：结直肠癌根治术6个月以后发生的肝转移,（二）结直肠癌肝转移的诊断,同时性肝转移的诊断对已确诊结直肠癌的患者，行肝脏超声和/或增强CT影像检查，对于怀疑肝转移的患者加行血清AFP和肝脏MRI检查PET-CT检查不作为常规推荐肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用结直肠癌手术中必须常规探查肝脏，对可疑的肝脏结
13、节可考虑术中活检,异时性肝转移的诊断结直肠癌根治术后患者，定期随访肝脏超声或/和增强CT扫描怀疑肝转移的患者应当加行肝脏MRI检查PET-CT扫描不作常规推荐,图2.直肠癌低位前切除术后肝脏可见多发低密度结节，边缘可见强化（）,直肠癌术后多发肝转移的CT表现,（三）结直肠癌肝转移的治疗,手术完全切除肝转移灶是治愈结直肠癌肝转移的最佳方法对最初无法切除的患者应当经多学科讨论慎重决定新辅助化疗和手术时机,肝转移灶手术的适应证和禁忌证,适应证：原发灶能够或已经根治性切除根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全（R0）切除，且要求保留足够的肝脏功能患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变,禁忌证
14、：结直肠癌原发灶不能取得根治性切除出现不能切除的肝外转移预计术后残余肝脏容积不够患者全身状况不能耐受手术,可切除的结直肠癌肝转移的外科治疗,确诊时合并肝转移者的手术治疗下列情况下建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除：肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝肝切除量低于50肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除,下列情况建议结直肠癌原发灶和肝转移灶分阶段切除：急诊手术不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶同步切除可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶倾向于进行分阶段切除肝转移灶,异时性肝转移者的外科治疗根治性切除适用于既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发者肝转移灶能完全切除且肝切除量低于
15、70（无肝硬化者）者可先行新辅助治疗,肝转移灶切除术后复发 在全身状况和肝脏条件允许的情况下，对可切除的肝转移灶术后的复发病灶，可多次手术切除,肝转移灶手术方式的选择,肝转移灶切除后至少保留3根肝静脉中的1根且残肝容积30%转移灶的手术切缘一般应当有1cm正常肝组织，若转移灶位置特殊（如紧邻大血管）时则不必苛求，但仍应当符合R0原则,局限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者，可行规则的半肝切除建议肝转移手术时采用术中超声检查，有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶,结直肠癌肝转移的术前治疗,结直肠癌确诊时合并肝转移者，在原发灶无出血、梗阻或穿孔时推荐术前治疗，方案可选FOLFOX、F
16、OLFIRI或CapeOX可联合分子靶向药物治疗一般建议23个月内完成,西妥昔单抗推荐用于K-ras基因野生型患者使用贝伐珠单抗时，建议手术时机选择在最后一次使用贝伐珠单抗4-6周以后不建议多种靶向药物联合应用原发灶切除术后未接受过化疗的患者，或者发现肝转移12个月前已完成化疗的患者，可采用上述方案术前治疗,肝转移切除术后的辅助治疗,肝转移灶完全切除的患者推荐接受术后辅助化疗建议手术前后化疗时间共为6个月。术后化疗方案建议可选5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx方案术前治疗有效的患者建议沿用术前方案,除合并出血、穿孔或梗阻等急症需要手术切除原发灶以外的不可切除的结
17、直肠癌肝转移患者，应当经多学科讨论慎重选择方案及药物进行系统治疗，创造一切机会转化为可手术治疗治疗过程中每6-8周评估疗效，一旦达到可手术切除条件，尽早争取手术治疗,不可切除的结直肠癌肝转移的治疗,肝转移手术切除的预后,肝转移预后危险因素：转移灶的数量最大病灶的大小血浆CEA的水平肝转移出现的时间原发肿瘤的分期,射频消融治疗,一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除结直肠癌肝转移患者推荐使用射频消融射频消融的肝转移灶的最大直径小于3cm且一次消融最多3枚预期术后残余肝脏体积过小时，建议先切除部分较大的肝转移灶，对剩余直径小于3cm的转移病灶进行射频消融,其它治疗放射治疗 无法手术切除的肝转移
18、灶，若全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效，建议放射治疗肝动脉灌注化疗 仅限于肝转移灶多发且不能耐受全身化疗的患者,四、直肠癌局部复发的外科治疗,（一）术后复发的高危因素,肿瘤因素局部分期晚分化程度差脉管癌栓手术因素环周切缘阳性远切缘阳性随意扩大局部切除指征,环周切缘（circumferential resection margin,CRM）,肿瘤或癌结节的边缘距离环周切缘1mm者为CRM(+)CRM(+)是局部复发的高危因素,CRM,改良取材法评价CRM,（二）直肠癌局部复发的分型,根据盆腔受累的解剖部位分为中心型（包括吻合口、直肠系膜、直肠周围软组织、腹会阴联合切除术后会阴部）前向型（侵
19、及泌尿生殖系包括膀胱、阴道、子宫、精囊腺、前列腺）后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）侧方型（侵犯盆壁软组织或骨性骨盆）,CT示骶前不规则软组织影，侵犯盆壁（侧方型）,MRI示吻合口肠壁增厚伴强化（中心型）,（三）治疗原则,可切除或潜在可切除患者争取手术治疗；与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用不可切除的患者建议放、化疗结合的综合治疗,（四）手术治疗,术前评估，明确有无远处转移及局部情况根据复发范围考虑是否使用术前放化疗建议根据术中探查结果核实病灶的可切除性，必要时可行术中冰冻病理检查,不可切除的局部复发病灶包括：广泛的盆腔侧壁侵犯骨性盆腔受侵髂外血管受累肿瘤侵至坐骨大切迹、坐骨神经受侵侵犯第
20、2骶骨水平及以上,手术原则,根据患者的具体情况选择适当的手术方案，并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用必要时与泌尿外科、骨科、血管外科、妇产科医师等共同制订手术方案手术探查注意排除远处转移整块切除原则，R0切除术中注意保护输尿管（酌情术前放置输尿管支架）,手术方式,（1）中心型：建议行APR以保证达到R0切除；既往行保肛手术的在病变较为局限的情况下可考虑LAR（2）前向型：在患者身体情况允许的情况下，可考虑切除受侵犯器官，行后半盆清扫或全盆清扫术（3）侧向型：切除受累及的输尿管、髂内血管以及梨状肌（4）后向型：腹骶联合切除受侵骶骨。会阴部切口可使用大网膜覆盖或一期缝合。必要时使用肌皮
21、瓣,（五）放射治疗,可切除的局部复发患者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗不可切除局部复发患者，推荐行术前同步放化疗，并争取手术切除,（六）化疗,可切除的复发转移患者，不常规推荐术前化疗，术后考虑行辅助化疗,五、术后随访,（一）病史和体检，每 3-6个月 1次，共 2年，然后每 6个月 1次，总共 5年，5年后每年1次（二）监测CEA、CA19-9，每3-6个月 1次，共 2年，然后每 6个月1 次，总共 5年，5年后每年1次（三）腹/盆超声、胸片每3-6个月 1次，共 2年，然后每 6个月1 次，总共 5年，5年后每年1次,（四）腹/盆CT或MRI每年1次（五）术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查；然后5年1次，随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除（六）PET-CT不是常规推荐的检查项目,北京大学肿瘤医院结直肠外科随访专用数据库,
