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1、2024ESICM急性呼吸窘迫综合征指南：定义、表型和呼吸支持策略解读摘要2023年6月16日，欧洲危重症医学会(theEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine,ESICM)在重症监护医学杂志(IntensiveCareMedicine,ICM)发布了ESICM急性呼吸窘迫综合征指南:定义、表型和呼吸支持策略(以下简称2023版指南)。与2017版指南相比，2023版指南增加了定义和表型两个领域，但只是进行了阐述,并未给出推荐意见；针对呼吸支持策略，2023版指南增加了经鼻高流量氧疗(highflownasalcannulaoxygen,HFNO)无创通气(
2、noninvasiveventilation,NIV)神经肌肉阻滞剂和体外二氧化碳清除(extracorporealcarbondioxideremovalzECCO2R)四个模块，对呼吸支持策略给出了相应的推荐意见；同时还针对2019年新型冠状病毒感染(COVID-19)患者给出了额外的推荐意见。但2023版指南并未明确给出ARDS新定义，2023年7月24日美国呼吸与危重病医学杂志(AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine,AJRCCM)给出了ARDS的全球新定义，填补了2023版指南的定义部分。本文结合2023版指南及ARDS
3、全球新定义对指南进行了解读，以供重症同仁参考。关键词急性呼吸窘迫综合征；定义；表型；呼吸支持策略；经鼻高流量氧疗；无创通气；神经肌肉阻滞剂；体外二氧化碳清除急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是适用于一系列病因不同但临床病理特征相同的疾病的术语，包括：肺泡毛细血管膜通透性增加，导致炎性水肿；非通气肺组织增加导致肺弹性变差(顺应性下降)；肺内分流和死腔通气增加，导致低氧血症和高碳酸血症。在重症加强医疗病房(intensivecareunit,ICU)约10%的患者、23%接受有创机械通气的患者合并了ARDS,而这些患者的死亡率高达45%
4、2023年6月16日，欧洲危重症医学会(theEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine,ESICM)在重症监护医学杂志(IntenSiVeCareMedicine,ICM)发布了ESICM急性呼吸窘迫综合征指南:定义、表型和呼吸支持策略(以下简称2023版指南)。该指南由ESICM发起，回顾和总结了自ESICM2017版指南(以下简称2017版指南)发表以来的有关ARDS和急性低氧性呼吸衰竭(acutehypoxemicrespiratoryfailure,AHRF)不同方面的文献，结合对临床研究方法学的严格评估和对患者呼吸管理的专家意见，聚焦ARDS定义表
5、型,和呼吸支持策略,三个主题,共形成了九个问题(见附表1),其中包含：定义；表型；经鼻高流量氧疗(highflownasalcannulaoxygen,HFNO);无创通气(non-invasiveventilation,NIV);潮气量设置;呼气末正压(positiveend-expiratorypressure,PEEP)和肺复张;俯卧位;神经肌肉阻滞剂：体外生命支持(extracorporeallifesupport,ECLS)o与2017版指南相比，2023版指南增加了定义和表型两个模块，但只进行了阐述，并未给出推荐意见；针对呼吸支持策略，2023版指南增加HFNerNIV神经肌肉阻滞
6、剂和体外二氧化碳清除(extracorporealcarbondioxideremoval,ECCO2R);另外，针对2019年新型冠状病毒感染(COVID-19)患者，每部分均给出了额外的推荐意见。2017版和2023版指南的更新对比要点见表1。2023版指南变化较大的是定义，提出了更新定义的必要性，但其对ARDS定义并未提出明确的新定义。在2023年7月24日，美国呼吸与危重病医学杂志(AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine,AJRCCM)提出了关于ARDS的全球新定义。本文结合2023版指南和ARDS的全球新定义对更新的AR
7、DS的定义、分型和呼吸支持策略的推荐意见进行了解读。表12017版和2023版ARDS指南比较*130173化vi包Alhf2017W普青*KM定义便*.Jl法比未包AMe议由/2O17&曲正位拆分中德城,无就1|比HRiO61余一议ftfM7MKtiftMV和才萌*议由120。友事包法位融l.XUltrtPUKI包含白尔包A包含新x3E3ItrtruicmD-Wiff3M7dtflt中度拘亶年AKDSJB岛的,x3jtWtiteAtrttftff,4.MUKmWlIK最33:2M7；aturns!MraIanHfmK末依今-皿:t4*t3OI7CK；关fHFOV的HXJaf；修ItjU的BK
8、HmtM用,XCJWlllrm比堂牝曾卧卜里IaqlfO在nw-冷中的电旧经tw槌拿议由I加1?就。向H。胎LM“比,w3M7J5t更多侑mWT侑”,w泗ZARftiECMOKCDiR断IinNMY听看MlIMXXiM,超Mit*.忒泗7肴由反MAKm34应IHt)XXlM注：ARDS为急性呼吸窘迫综合征；HFNO为经鼻高流量氧疗；NIV为无创通气；PEEP为呼气末正压；ECMO为体外膜肺氧合；ECCO2R为体外二氧化碳清除；HFOV为高频振荡通气；C0VID-19为2019年新型冠状病毒感染1ARDS的定义2023版指南提出并讨论了扩大ARDS定义的范畴及其利弊,但并未给出明确的ARDS的新
9、定义。自CoVlD-19流行以来，扩大ARDS定义已经受到了广泛的国际关注,2021年6月召开了一次具有广泛国际代表性和来自不同背景的参与者的全球共识会议，为更新ARDS定义提出建议,后续共召开了六次线上会议(2021年6月至2022年3月)，并于2023年7月24日在AJRCCM发布了ARDS的全球新定义。自2012年柏林定义发表以来,尤其是在COVID-19大流行期间，在ARDS的管理和研究方面的一些发展促使人们考虑扩大柏林定义。首先,柏林定义中氧合的评估采用了氧合指数(PaO2FiO2,P/F),但P/F比值需要采集动脉血，该操作有创且需要血气机进行血气分析才能获得，而SpO2FiO2(
10、S/F)比值不仅无创且不依赖设备和耗材，在过去十年中越来越多的临床医生和研究者使用S/F比值来衡量低氧血症的程度。然而也有学者持反对观点，认为S/F比值不准确，尤其在深色人种、休克和(或)末梢灌注不良的患者中。其次，自2015年FLORALI试验发表后，HFNO广泛用于治疗严重AHRFz尤其是在COVID-19大流行期间使用更为广泛。柏林定义要求使用有创或无创机械通气，PEEP至少为5cmH2Oo然而，采用HFNo治疗的AHRF患者未进行有创或无创机械通气，没有PEEP指标是否就不是ARDS呢？这个问题仍需要谨慎的思考和定义。再者，在资源有限的地区或环境下，胸部影像学、血气分析、有创呼吸支持治
11、疗等缺乏的条件下，如何去识别和诊断ARDS也是一个重要的问题。此外，重症超声在ICU中的应用日渐广泛，超声无创且易获得，能够随时在床旁进行检查，或可替代或者作为胸片和CT的补充手段用于ARDS的诊断。这些都是扩大柏林定义的考量因素。2023年7月24日AJRCCM在柏林定义的基础上提出了ARDS的全球新定义，同时确定了未来的研究领域。与柏林定义相比，2023年全球新定义针对概念模型、危险因素、发病时机、影像学变化和氧合等分别进行了阐述和更新（见表2）。概念模型、危险因素及肺水肿的来源无明显变化，仍保留了柏林定义的基本成分。针对诊断ARDS所需的低氧血症持续的最短时限，专家小组进行了讨论，但最终
12、仍保留了柏林定义的标准。在ARDSnetwork的相关研究中，快速纠正的ARDS（即P/F比值300或在诊断后24小时内拔管）的发生率大于10%,其符合柏林定义的诊断标准，但病理生理过程与传统认知的ARDS有所区别,纳入干预性研究中可能会稀释相关干预措施的效应。因此，专家小组也讨论过延长低氧血症的持续时间，但这可能影响ARDS的早期诊断、早期治疗，因此仍维持柏林定义。新定义的主要变化是影像学和氧合的情况（见表3）。影像学中专家小组加入了超声作为识别与（非心源性）肺水肿或肺实变相关的肺通气减少的一种手段，尤其是在没有胸片或CT的情况下，但需要由经过专业培训的操作者进行超声操作。氧合方面的变化主要
13、是将定义扩大为：非插管、插管和资源有限条件下三种不同的ARDS类型，同时增加了S/F比值诊断ARDS的应用。HFNO30L/min且符合ARDS标准的患者形成了非插管ARDS的新类别,解除了诊断ARDS时PEEP要求的禁锢；增加了S/F比值诊断ARDS,若SpO297%,S/F比值也可用于ARDS的诊断，并且对插管的ARDS患者进行了严重程度的评估；同时在资源有限的环境中ARDS的定义不需要P/F比值、PEEP或HFNO的限制。表22023版ARDS全球新定义的诊断标准tARDS比”2件.坏漫性淡症件”报MUM/4”部“他伪”,优仇.误吸或你必、；GQM*i由此造成的我“盗敢帅IiHrfa上皮
14、沟遇MJIMl水肿和币力依修件”不张.所行这些郁M致通气肺组织的玳少其一味带IE为低氧血症和体/性影像学IW出.。分港增加.“泡性般相加和帅吐性点低位班我现受修M管对s肥/2气竹MiRAKls也/A卜的ARl）S也看*PaOjZFiOj L 使 III HFNO BtKMit lmin Jft NIVCPAPfiUS m II2O转收1:200IW)jFiOj5成235WSlloJFiO;.O,3I5匕 SpoJ 97% ;住资糠行取的情况F.诊断4；需PEEy或最小海独(K!j97)UJOOPWJ./HO.2I48SjiOj/FTO,jW97%)ft度:P0：注：超声操作员应在超声方面接受过
15、良好的培训，可识别双侧肺通气情况例如多个B线和（或）实变和其他提示非心源性肺水肿的超声影像（例如胸膜线异常）；估计Fi2二环境的FiO2（例如0.21）+0.030.2流速（L/min）;ARDS为急性呼吸窘迫综合征；CPAP为持续气道内正压；FiO2为吸入氧浓度；HFNO为经鼻高流量氧疗；NlV为无创通气；Pao2为动脉氧分压；PEEP为呼气末正压;SpO2为脉搏氧饱和度；血气和血氧测量应在患者舒适休息时进行，并至少在体位、FiO2或流速改变30分钟后进行，对于SpO2,应确保适当的波形和血氧计放置，SPo2FiO2在饱和度97%以上无效，如果怀疑血红蛋白异常，如高铁血红蛋白血症或碳氧血红蛋
16、白血症，不建议脉搏血氧测定诊断；当海拔1000米时，应用校正系数二(Pa2或SpO2)/FiO2/(大气压60);对于所有严重程度的插管的ARDS,至少需要PEEP5cmKO,患者可能从一种类型转变成另一种类型；修改后的氧合标准可应用于动脉血气和(或)HFN0、NIV和机械通气不能常规使用的情况表32023版ARDS全球新定义与柏林定义诊断标准之间的主要差异2012粒柏林定义更新的JI由2023版个球新定义已知的IM%或新的或if?：fi的呼吸道症状I周内急件加币料片或CT批乐双驰汹润。.不能完G由枳液肺叶/肺八张,肺结节解释pao,n02定义即产刑稗发分呢ff盯创或无创机械通气.即所“的产币
17、P.,收分级均需收PEEP5OnH*0.轻度ARDS除外.轻收需满足CPAPN5l!M某些“携饰的发病时间可能更缓慢,如COVID-19陶片和Cr在某些随从环境中不11ll.症超声的应川越来聘广脉搏氮合指数CIQ/Fi(%)泛应川.H验证可以皆代PaOJFiO?HFN。！泛应川符合ARDS标M的产承低K血症患中仃创或无创士气作资源仃山的环境中不可川纳入应用HFNO的小徒够包含病W更缓慢的患.而时间标准未改变如果超声悚作，太过r境的典练,超声可川来识别三H变：/KS4),97%.Sf()jFiO2也可川IARDS的i合新和产小而的普砧(详见我5)为IIFNO30lmin|.符合ARnS标准的坦并
18、建立作捕管ARDS的西类别资源仃限的环境中AHDS的定义不需笈Pa(12KO2.PEEP或IIF-NO的限制注：ARDS为急性呼吸窘迫综合征；PaO2为动脉氧分压；FiO2为吸入氧浓度;PEEP为呼气末正压;CPAP为持续气道内正压；COVID-19为2019年新型冠状病毒感染；SpO2为脉搏氧饱和度；HFNO为经鼻高流量氧疗2ARDS表型ARDS表型的研究是近年来的热点，2023版指南针对ARDS表型进行了文献分析，共纳入25篇文献，根据这些文献和工作组讨论，确定了表型、亚表型、亚组、内型等的定义，并针对根据影像学分型（局灶性或弥漫性）、炎症反应（高炎症性或低炎症性）、复张性（高复张性或低复
19、张性）、临床特征、呼吸力学等不同亚型进行了表述，不同亚型的呼吸力学、对液体策略的反应及患者的预后都不相同。2023版指南单独提出了ARDS的表型,其实质在于更多地关注个体化治疗，根据患者全身炎症反应、肺部影像学检查、复张性情况、临床特点及呼吸力学特点对患者进行分型，从而能够早期、快速、准确地选择出可能从不同治疗中获益的人群。但目前ARDS表型的研究尚不完善，表型的研究是目前的研究重点之一，尤其应关注不同亚表型的稳定性、准确性和可重复性等。3呼吸支持策略3.1 HFNOHFNO可在较高的的流速下提供加温、加湿的氧气，可以提供更稳定的氧浓度减少解剖死腔,并提供一定的PEEP最高可达3-5cmH2O
20、o因此，针对非插管患者，2023年ARDS全球新定义提出了对于非插管患者ARDS的定义，其主要针对的是接受无创通气或HFNO的肺损伤相对较轻的那部分患者，这也是与指南中HFNO的推荐意见相互呼应的,能够早期识别更多的ARDS患者,避免因缺乏PEEP设置参数而无法诊断，从而延误治疗。在呼吸治疗方面,有研究显示,与传统氧疗相比,HFNO能够降低AHRF患者气管插管的风险，但未降低死亡率。对于非心源性肺水肿或慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)急性加重引起的AHRF患者，与持续正压通气(continuouspositiveairwaypr
21、essure,CPAP)/NIV相比，HFNo能否降低插管风险和死亡率并无定论；而对于C0VID-19患者，2023版指南则推荐采用CPAP/NIV代替HFNO以降低插管风险(弱推荐)，且有一定的证据支持，但能否降低死亡率也无定论。但是，接受HFNO治疗患者的长期预后尚不明确，仍需进一步的研究。3.2 NIV/CPAP对非心源性肺水肿、肥胖或COPD急性加重引起的AHRF患者可以通过不同的无创手段(如NIV/CPAP)进行治疗，但一味依赖NIV/CPAP可能会延误插管，甚至导致死亡率增加。NIV/CPAP与常规氧疗相比，治疗AHRF的插管率和死亡率差异无统计学意义；但在C0VID-19患者中，
22、建议使用CPAP代替常规氧疗降低插管风险，但能否降低死亡率尚不明确。而CPAP和NIV对比无相关推荐意见，使用面罩还是头盔进行NIV/CPAP也无推荐意见。2023版指南对NIV的推荐意见大多是无推荐或低级别推荐，这也是研究的空白之一，未来需要更多的高质量研究。3.3 小潮气量小潮气量指48mL/kg预测体重(predictedbodyweight,PBW),确保在安全范围内进行气体交换，可预防常规潮气量或大潮气量通气可能导致的呼吸机相关性肺损伤，更符合ARDS的病理生理学特点，已被多项高质量的临床研究证实。小潮气量通气作为肺保护性通气策略的基石，近十几年并没有更新的证据，因此2023版指南继
23、续延用了2017版指南的推荐意见建议ARDS患者采用小潮气量通气策略。而对于COVID-19患者没有相关的直接证据，因此对COVID-19延续小潮气量的推荐意见，但降低了推荐等级。此外，需留意的是，小潮气量通气不以最佳气体交换为目标，在临床实践中，小潮气量通气时仍要考虑优化个体化通气策略以及可能伴随的高碳酸血症问题等。3.4 PEEP和肺复张ARDS患者重要的病理生理学特征之一是肺部病变的不均一性，需要合适的PEEP来复张萎陷的肺泡及稳定复张的肺泡。然而，PEEP是一把双刃剑，过高的或过低的PEEP均会导致呼吸机相关性肺损伤，而设置PEEP的方法很多，目前没有明确最佳的设定PEEP的方法。20
24、23年指南比较了使用高、低PEEPFiO2来指导PEEP设置的RCT研究(ALVEOLI.LOVS和EXPRESS),同时也比较了使用其他方法(如基于呼吸力学的PEEP滴定策略等)与使用PEEP/FiO2法来指导PEEP设置的相关研究，结果发现不同研究中患者死亡率差异无统计学意义。因此，2023版指南针对如何设置PEEP并未做出推荐。而在设置PEEP时需牢记，过高的PEEP可导致气压伤，并且可影响血流动力学。且患者的肺损伤类型、严重程度、肺和胸壁的呼吸力学、潮气量、体位、自主呼吸强度、心功能情况、血容量和血管张力等方面的差异均会影响PEEP的选择，在缺乏足够监测数据证据的情况下，如何确定合适的
25、PEEP仍不清楚，需要个体化评估进行PEEP设置。肺复张在2023版指南中变化较大，2023版指南不建议使用长程（定义为气道压35cmH2O至少维持1分钟）或短程（定义为气道压35cmH2O持续不超过1分钟）的肺复张,其原因是肺复张不仅可能导致血流动力学不稳定，还可能会增加气压伤和心脏骤停的风险。3.5 俯卧位在2017版的指南中，ESICM和美国胸科学会对俯卧位通气进行了荟萃分析，其后并没有更新的证据出现,因此2023版指南基于2017版选定的研究做了进一步的分析，对于中重度的ARDS患者仍建议进行俯卧位，进一步巩固了俯卧位在ARDS患者呼吸支持策略中的地位。并且建议接受有创机械通气的ARD
26、S患者在插管后早期进行俯卧位，当应用小潮气量通气并调整PEEP至稳定水平后，PaO2FiO2仍150mmHg即可开始，并建议长时间应用，每日连续16小时及以上。在COVID-19流行期间的清醒俯卧位也成为很多临床试验的焦点，2023版指南对其进行了分析，建议对未插管的COVID-19导致的AHRF采取清醒俯卧位进行治疗以降低插管风险,但是证据级别较低。3.6 神经肌肉阻滞剂机械通气的ARDS患者使用神经肌肉阻滞剂可降低呼吸功，改善人机不同步；但是长时间使用神经肌肉阻滞剂需要深镇静镇痛，可能会导致不良预后。2017版指南对神经肌肉阻滞剂并未提及推荐意见，2023版指南在汇总相关证据后，明确提出不
27、建议常规持续输注神经肌肉阻滞剂来降低中重度ARDS患者的死亡率。而对于COVlD-19患者，目前缺乏相关RCT,因此2023版指南对COVID-19患者神经肌肉阻滞剂的应用并未给出推荐意见。3.7 体外生命支持体外生命支持可以用于支持或替代气体交换，促进氧气和二氧化碳的交换，减少并发症的发生。对于严重的ARDS患者,如果符合EOLIA研究中的标准,应在具备资质的体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenationzECMO)心接受ECMO治疗。重度ARDS接受ECMO治疗后，严重、长期的残疾及生存质量下降等不良事件发生率较高，尤其是COVID-19患者，但其系ECM
28、O的并发症还是由重度ARDS所致尚不明确。同时2023版指南增加了体外二氧化碳清除(extracorporealcarbondioxideremovalzECCo2R)的部分。由于清除CO2所需的血流速远低于实现充分氧合所需的血流速，相比ECMOzEcCe)2R使用更低的体外血流速，通常为200-1500mLmino2023版指南对既往研究汇总分析发现，ECCO2R并不能降低死亡率,因此不推荐为了降低死亡率而使用ECCO2R治疗ARDSo4总结和展望2023版指南及ARDS的全球新定义在柏林定义的基础上进行了重新定义，定义中对ARDS的发病时间、氧合、PEEP、影像学等进行了阐述和修改，特别是
29、增加了非插管ARDS及资源有限情况下的ARDS类型,解除了ARDS诊断时PEEP的束缚，增加了S/F比值诊断ARDS和评估严重程度，同时为资源有限的情况下ARDS患者的诊断提供了理论依据。2023版指南针对目前ARDS临床诊疗及研究中的异质性问题,对ARDS表型进行了阐述，将ARDS细分为具有不同治疗反应性的亚型，以期为不同亚型的ARDS患者提供个体化的治疗。另外，2023版指南对2017版指南提出的肺保护性通气策略进行了证据更新。HFNO可降低非心源性肺水肿和COPD急性加重的AHRF患者的插管风险但不能降低死亡率小潮气量仍是肺保护性机械通气的基石PEEP的设置依旧是难点，早期俯卧位和清醒俯
30、卧位地位启然，ECMO强烈推荐，而肺复张、神经肌肉阻滞剂和ECCO2R则未被2023版指南推荐。需注意的是，表型和PEEP设置可能是未来的研究热点，而无论肺部超声还是体外生命支持均需接受相关培训或资质的审核。综上，2023版指南对ARDS的定义、表型及呼吸支持策略进行了证据的汇总和推荐意见的更新，对广大临床从业人员和研究者提供了理论依据，在临床实践中需注意评估和监测，针对患者的病理生理特点选择优化的个体化治疗，以最大化临床获益。附表12023版ESICM急性呼吸窘迫综合征（ARDS）指南推荐意见总结K*AttKrZHFNO)*fffi2称或见3磔也克见4HS2*M%1*ffiS2jJ孝心力性”
31、水肿或慢件Hi甯忡”灰帆2.忤加上（ARCOP0：丁致的JFl慎通气急性低K件fR典尚.。枇疗（COT1IHttJIFSO足否他降低吒广华或插M卡建杈时拿心徽和肺表肿成A：OPI）ftft!jtWlM*tAIIRFJHIHFNO11ftnftHffHF.itT此推库Je见的“HF,NO也送用于COVID-19与饮的AHRFJt法候样或反（果WIHFNoiM柳COT东降抵*t广亭此修伴Je如舒MCOT也适川FOOVID-19号致的AHRF依的朱毓选柞的AIIRF/.tiCPAP/NIV相比.JL法相喊反对柔川IIr。INM少播债率或死亡率ttiXIU。虐用CPAP/ZV代杵HFNO的疗V1D-I
32、9峥致的AIIRF.11RFKMff1arCPAfTNlVjHFNO相比.凡否叫N降出COVID-19魅的死亡事.无“一见强，作:中等/fctiilK强推样:低原VbHK无廨高班VWIK无除林;中等唐窿1JulI；死亡率中等Hiht皿怅；插管率低质验证燃嘱推行:高%vifXffTft:AifiMiiIK心续Pe正隙通PCPAP）无创通气（MVIM8I葬她123M962ItOMLlM3见IMrtC*tlM火肿、肥IHt通气不足或AECOTO号曾窜例帔通气AHRF息#.QJTMtt,CPAP/MV见否能降髭怅亡率或播管率.1JCOTHhhJtlfcir蟀或反W使用CPAP/N1V治疗AHRF（与g
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35、比.联呼吸力学的PEEP滴定策略能否降低死亡率：探。0处I就降低ARDK患，t广率向；.无法在从f*学的PEEP滴定策略j里JM化的PEFTZFiO2的PEEP滴定策略间做出推标推律立地2比推行急她也适刖fCOVID-19步轨的ARI）S-18S3在接受行创机Wi通气的ARDS患不中.勺不使IHK七四压肺H张相比,使MK程A压肺U张能否降低死亡率？推作息地I小建议使川长程席小的”张策略（定义为气道乐N35m%O至少维持I分仲）来降低ARI）S患的死亡率推荐总她2此推律任她也适刖Fa）VID-19导致的ARDS向腮4住接受行创机核通气的ARDS患存中.常现使用JafVItVKiMlU张。不使川相
36、比能否降低死亡率.推荐总处I排律不索规使用短程离压H张掾作（定义为气道压力35mH2O持续以超过I分钟）来降低ARDS患音的死亡率推荐盘她2此推行盘处也送HHCoVn）-19悖致的ARDS无推柞;高Mi赫证据无推松;中等殖状证据无推样:商版址证据无推程;中等版M址据强推存;中等班M证据强推谆:低质出证据弱推荐;高呸城证据弱排岸;中等质证*俯卧位MISitjnrmffARDS患，.俯卧位。仰卧位相比是否傕降低更广本？推蟀意见I。仰卧伍相比.建议咐中用核ARlJS患-（定义为进行优化通气设置后,仍P-O2ZFiO2150m.Ilg和PEEPNS是否能觥少靖管或降低比广中：推作见1，仰卧位相比.建议
37、百人插管的COVID-19相关AHlnai者采取APP,以M少楠管字潮抵*：低Hi收证据排存电电2财于朱一竹的CoVlD-19相关AHRF嶷*.无法推加ft反对采取APP来降低死广本无推程;中等啾t修据推称就如3时J事COVII）-19导致的AHRf1带.无法椎样或反时果取APP无推样：Jtii据神经肌肉阻滞秘、YBA：HlfiiCOVlD-19v-19的也年JB中.。传忧机/通气治疗相比.眇脉-静脉体外”*介VV-ECMO见I推行惬据EOUAttftb.tcovn)-l9印政的嗔战ARDSaS护W注符合规：工以净的ECMO中心修排用中等Mli.lK接受ECMOiftfr.llJQM11EOUA”龄中类Itt的管用荣路tff9L2l2HtifeV.2此椎称。她也还明fCOV11)-19号效的网度ARDSi6并/推0:低8tli*据KARDS56#中JEHtHl幡通气治疗相比.体外*化碳/用ECCo,R)1否Ifc改裨fG除外RcrMm”.不拊称为降低幅亡率南使用ECCOjRJfH?fCOVID-19fflJCAma强排行;窈HiMdftC比Ilr荐。处也还刖JC0V11-9V致的ARDS强/葬:中乘度V*鬣注：FiO2为吸入氧浓度；PaCh为动脉氧分压；PBM为预测体重;CoVID-19为2019年新型冠状病毒感染；RCT为随机对照研究
