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1、2024头晕患者的诊断方法引言头晕是患者常用来叙述症状的一个非特异性表达。该术语所指的最常见病况包括：眩晕、非特异性头晕、不平衡和晕厥前兆。评估的第一步是将具有典型症状的患者归入上述某一类别。本文将总结头晕的一般诊断步骤。一般方法据报道，不同病因所致头晕的患者比例在社区调查、初级保健中心、急诊科和头晕专科门诊中相近：大约40%为外周前庭功能障碍；10%为中枢脑干前庭病变；15%为精神障碍；25%为其他问题,如晕厥前兆和不平衡（表1）。大约10%的患者不能明确诊断。不同年龄阶段患者的病因分布存在差异。在老年患者中，中枢性眩晕的占比较高（接近20%）,大多由脑卒中所致。表1不同临床环境下头晕的原因
2、可受因素Kroev3dal1992DrachnanandHart1972Nedzelski,elal1986Herrrctal1989初级保健中心眩率中心眩晕中心念博科愿并1001022222125平均年龄464847明香分匕眩晕M4645SO良怪阵发性位置性眩每161217前庭神经炎44IO1其他前庭原因1096中枢10747偏头痛1Ir特异性1010精神障碍1692111壁厥前兆6414失衡2161过度换气123S多因It1312未知919IO患者对头晕症状的描述对病因分类至关重要。在一项病例系列研究中，病史对于确定眩晕(87%)、晕厥前兆(74%)、精神障碍(55%)和不平衡(33%)最
3、敏感。体格检查通常能证实诊断，但不能确立诊断。最有帮助的体格检查内容包括：症状随体位变化、直立性血压和脉搏变化、步态的观察和眼球震颤的检测。大部分精神障碍在应用了诊断访谈量表(diagnosticinterviewschedule,DlS)进行标准化心理测验后才被发现。这一点并不令人惊讶，因为没有患者会主动承认头晕是由精神病因所致。通过开放式的提问、聆听患者对症状的描述以及通过针对性的问题获得其他信息，临床医生就能对患者头晕类型形成初步的判断。例如，患者说我差点就晕过去了，您可以问您的意思是您差点就晕倒了，是吗？若患者肯定，您可以进一步验证您觉得就要失去意识了，对吗？医生还应确定发病的时间进程
4、、诱因和恶化因素、伴发症状、患者年龄、先前存在的疾病以及查体发现。若根据患者的主观描述难以判断，例如将症状描述为头晕眼花、短暂运动感或不平衡，则上述因素尤其有助于缩小鉴别诊断范围。随后医生可决定患者是否需要进一步检查和/或评估以及检查评估的范围。眩晕眩晕是前庭系统急性不对称的主要症状。前庭系统包括内耳的前庭器、前庭神经、延髓的前庭神经核团以及与小脑前庭部分传入和传出的连接纤维。患者体验到的眩晕往往是一种运动错觉，有的患者描述为自身的运动，有的患者描述为周围环境的运动。最常见的感觉为旋转感（spinning）,患者也可能描述为旋转（WhiHing）、倾斜或移动的感觉。然而并不是所有患者都能这么生
5、动地描述其眩晕表现。不明头晕、平衡障碍或定向障碍的原因都可能最终证实为前庭系统疾病。眩晕与其他类型头晕的鉴别眩晕感的旋转性质非常不可靠。没有旋转感并不能排除前庭系统疾病，因为许多患者难以把眩晕症状用言语表达出来。另一方面，一些血管迷走性或心源性疾病导致晕厥前兆的患者可能将其头晕描述为旋转感。头晕的时间进程、诱发因素和加重因素对于确定其病因更加重要。一项研究发现，许多评估头晕患者的临床医生在诊断时可能过多依赖于症状性质，而忽视了上述其他特征的临床意义。持续时间眩晕症状持续时间不会超过数周。即使前庭系统存在永久性病变，中枢神经系统会逐步适应这种缺陷，使得眩晕症状在数周内逐渐减轻。持续数月的头晕往往
6、是由精神因素所致，而不是前庭系统疾病。然而，医生必须要甄别患者所谓的持续头晕。有些患者诉持续数月头晕，其实是其持续易感频繁发作性头晕，这可能是前庭系统问题。一种有用的分类法将眩晕患者分为以下几类：急性长期重度眩晕（如前庭神经元炎、脑卒中），反复自发性眩晕（如梅尼埃病、前庭性偏头痛），反复位置诱发性眩晕（良性阵发性位置性眩晕），以及慢性持续性头晕（如精神性头晕、小脑共济失调）。诱发因素有些眩晕是自发的，有些是由改变头部位置或中耳压力的动作诱发的（如，咳嗽、打喷嚏或Valsalva动作）。位置性眩晕和体位性晕厥前兆是经常相互混淆的常见疾病。这两类患者在站起时都会发生头晕，如从床上起身时。诊断的关键
7、是确定头晕是否可被改变头部位置却不伴血压和脑血流下降的动作诱发。此类动作包括躺倒、在床上翻身以及仰头向上看。此时如果出现头晕提示存在位置性眩晕，而不是体位性晕厥前兆。加重因素头部活动可以使所有类型的眩晕加重。这是区别眩晕与其他类型头晕的重要特征。许多眩晕发作中的患者都害怕活动。如果头部活动不会使眩晕感加重，则可能是其他类型的头晕。伴随的体征和症状不论是中枢性还是周围性眩晕，通常都伴有眼球震颤和姿势不稳定。其他体征和症状可能对鉴别中枢性和周围性眩晕有帮助。眼球震颤眼球震颤的出现提示头晕是眩晕。有时眼球震颤会不容易观察到，但更微弱的眼球震颤可通过眼底镜检查或眼震电图仪检查发现。有些类型的眼球震颤仅
8、可通过试验诱发（如DiX-HaIlP汰e试验）。向侧方凝视时，对称的数次水平性眼震是正常现象（生理性终末眼震）。病理性眼震不对称、更明显或者持续时间更长。眼球震颤的某些特征可能提示眩晕病因是中枢性的还是外周性的（表2）o表2周围性眩晕与中枢性眩晕的不同临床和类型）朝向健侧；眼震方向会改变；方向不会改变眼震方向可以是任何方向；注意，单带有扭转成分纯垂直或单纯扭转性眼震是中枢性体的水平性眼震；不会出现单纯的垂直或扭转性眼震征视觉固定效应抑制不能抑制姿势不稳定单向不稳，能行走严重不稳，走路时经常摔倒耳聋或耳鸣可能会出现一般不会出现其他神经系统体征和症状不会出现经常出现（如复视、共济失调、构音障碍、吞
9、咽困难、局灶性或偏侧肢体无力）位置的变化，如弯曲、伸展、旋转或侧向弯曲颈椎，可诱发易感患者眩晕和眼震:Dix-HaIIpike试验（Barany试验）的操作方法是:检查者用双手把持患者头部，将其头部转至一侧45度，迅速使患者由坐位转为卧位，并使头部向后悬垂于检查台外，与水平面呈45度。该操作是良性阵发性位置性眩晕的关键诊断性方法，敏感性达80%o应当强调的是，该操作对诊断其他前庭病变没有帮助。对于有相符的病史但Dix-Hallpike试验阴性的患者，可进行supineroll测试诊断外骨半规管相关的眩晕。如果以上试验使患者出现眩晕和眼球震颤，并且眩晕感与患者之前描述的相同，则可明确患者的症状为
10、眩晕。检查者发现的症状和体征特点可以帮助鉴别中枢性和周围性眩晕（表3）o表3Dix-Hallpike手法治疗位置性眼震：周围性眩晕与中枢性眩晕的对比研究外周性中枢性位置性眼震发作前的潜伏期2到20秒无眼震持续时间不到1分钟大于1分钟疲劳性重复疲劳无疲劳性眩晕强度严重不那么严重,有时没有姿势不稳前庭系统病变对于姿势稳定性的影响不尽相同，但是眩晕患者常常在走路、站立甚至无支撑坐位时难以维持稳定的挺直姿势，尤其是症状急性发作时。听力损失耳部受累症状强烈提示眩晕为周围性的，但不伴听力损失并不能排除周围性眩晕。医生应该询问患者是否曾有任何程度的听力损失，其持续时间和进展情况，是单侧还是双侧受累；伴随的症
11、状，如耳部异常分泌物或耳漏、耳鸣；是否有耳炎病史。在诊室，亚临床听力损失可通过以下方法检查且有一定的敏感性：检查者在距离患者耳部数英寸处轻轻摩擦手指，或者低声在患者耳边轻声说几个数字或单词并让患者重复。512HZ的音叉试验同样有效，听力测定更加敏感。脑干受累体征存在其他神经系统体征强烈提示有中枢性前庭疾病。应检查患者是否存在以下表现，例如步态蹒跚或共济失调步态、呕吐、头痛、复视、视力丧失、口齿不清、面部或躯体麻木、无力、动作笨拙或不协调。应行仔细的神经系统检查以明确有无颅神经异常、Horner综合征、运动或感觉变化、辨距不良或者异常反射。但没有其他神经系统表现并不能完全排除中枢性病变。晕厥前兆
12、晕厥前兆是晕厥或接近晕厥的前期表现，比晕厥更常见。晕厥前兆通常持续数秒钟到数分钟，患者常描述为几乎眼前发黑或者就要晕厥了。症状不太严重时，患者描述也不太准确。患者也可能诉头晕目眩、燥热感、出汗、恶心及视物模糊（偶尔进展为黑朦）。旁观者看到患者面色苍白通常提示晕厥前兆。晕厥前兆常常发生于患者站立或端坐时，而不是仰卧时（如果发生在仰卧时，应考虑到心律失常而不是低血压）。存在心脏疾病的病史提示晕厥前兆，包括心律失常（心动过速或心动过缓）、冠状动脉性心脏病和充血性心力衰竭。应专门询问患者是否存在心悸、胸部不适或呼吸困难，但结果也可能提示焦虑这种其他病因。晕厥前兆的病因和评估与晕厥相同。直立性低血压、心
13、律失常和血管迷走神经性发作都是更常见的晕厥病因（表4）表4晕厥常见的原因非心血管疾病反射机制血管迷走神经性和血管减乐性晕隙（神经心源性晕厥）排尿吞咽咳嗽直立性低血压家族性自主神经异常低值容量生病，卧病在床，身体状况恶化药物.抗抑郁药，交鼻将经抑制剂心因性修病惊您障碍焦虑症未确诊的娓痛误诊量厥一意识混乱状态.如低血地、卒中药物引起的意识混乱（例如河精、善法药物）心血管疾病心律失常病室传导阻滞伴心动过缓（结构改变.药物）阻滞剂和钙通道阻滞剂等负性肌力药物）室性停搏/心动过辍（迷走神经原因、病态窦综合征、B受体结构性心脏病引起的室性心动过速非心律失常原因肥厚型心肌病主动脉瓣挟窄不明原因性晕厥因晕厥到
14、医院就诊的约50潮患者找不到原因晕厥不太常见的原因心血管病疾病心律失常室上性心动过速长QT同期综合征特发性室性心动过速引起心动过缓和心动过速的心肌梗死右室发育不良非心律失常原因肺栓塞肺动脉高压夹层主动脉痫锁骨下动脉窃血综合征心房粘液痛心包填塞非心血管疾病反射性排便舌咽神经痛综合征餐后颈动脉窦过敏过度换气过敏反应9S3类癌瘤琮合征系统性肥大细胞增生症代谢性低血糖低氧多血管闭塞性脑血管病不平衡感不平衡(disequilibrium)是一种不平衡的感觉，主要发生在行走时。慢性头晕或不平衡可导致严重的身体和社会功能损害，在老年人尤为突出。周围神经疾病、干扰步态的肌肉骨骼疾病、前庭疾病、小脑疾病和/或颈
15、椎病均可导致不平衡。帕金森病患者常发生不平衡，并且还可出现体位性低血压和失平衡。颈椎病患者可能出现与姿势控制异常明显有关的头晕症状，但这不是公认的头晕原因。不论是基础眼部疾病还是光线不足导致的视觉障碍，通常都可加重不平衡感。存在小脑疾病的情况下也是如此。小脑疾病主要影响步态，但常常也会伴有构音障碍和眼部体征，如凝视诱发的眼球震颤、眼球平稳追踪不良和下视性眼震。如果小脑半球同时受累可能出现肢体不协调。医生应该询问神经系统疾病和步态异常相关症状，尤其是提示帕金森综合征、小脑性共济失调或周围神经疾病的症状。在上文提到的研究中，很少有患者主动承认头晕与行走、站立、转动或跌倒相关；对于大部分不平衡患者，
16、需要观察其步态及进行神经系统检查来确定诊断。非特异性头晕患者往往难以描述非特异性头晕的特点，他/她或许仅强调我就是头晕。患者可能会接受头昏或头晕眼花的描述，但也可能接受晕厥或旋转感。一些患者中，精神障碍可能是非特异性头晕的主要原因。一项病例系列研究显示，1/4的这类患者存在重性抑郁，1/4的患者存在广泛性焦虑或惊恐障碍，其余患者存在躯体化障碍、酒精依赖和/或人格障碍。另有病例系列研究发现惊恐障碍的发生率更高。不明确的疾病（如纤维肌痛）也可能存在头晕或眩晕症状。对于一些患者，精神障碍即使不是头晕的主要原因，也可能起了一定作用。心理治疗可能对这类头晕患者有帮助。一项纳入3项随机试验的meta分析发
17、现，认知行为疗法联合放松技术或者前庭康复在短期内对治疗头晕有帮助，但对焦虑和抑郁效果不大。非特异性头晕有时与过度通气相关。这种情况通常发生于至少轻度紧张的患者。过度通气、焦虑或抑郁伴随的头晕往往逐渐增强，在20分钟或更长时间内时轻时重，然后逐渐消退。由于这些患者过度通气仅呈轻度，可能没有吸不到气(airhunger)的缺氧感觉。不太严重的晕厥前兆或眩晕患者也可能表现为非特异性头晕。非特异性头晕和眩晕可继发于头部创伤或挥鞭伤。低血糖发作也可能以非特异性头晕感为主要症状。另外，很多药物的副作用或突然撤药症状也可表现为头晕，因此应询问患者的用药情况，尤其是抗抑郁药和抗胆碱能药。没有体征对非特异性头晕
18、患者有诊断意义。大部分患者是身体健康且没有可检出的神经系统、心血管系统或耳鼻喉科疾病的年轻人。有目的的过度通气是诊断非特异性头晕的方法，指导患者过度通气直至出现头晕症状，然后确定该头晕症状是否与自发的症状相似。如果是这样，患者就可以相信，医生也可以确诊过度通气是头晕的病因。然而，检查者必须观察患者是否存在眼震，因为过度通气可以使一些前庭病变加重或显现。如果存在眼震，那么诊断就是前庭系统疾病，而不是过度通气所致。通过过度通气再度诱发出头晕症状常可使患者得到安慰，并且其本身也是治疗性的。患者可以学会通过鼻子较浅呼吸来限制过度通气。如果患者理解到头晕症状的消退需耗时数分钟，那么他们就可自行采取措施来
19、中止头晕发作。对焦虑和抑郁进行药物治疗时应依据这些疾病的症状，而不必取决于是否存在非特异性头晕。老年患者的头晕对老年患者的头晕需要专门提及，因为其患病率高，一些病例系列研究报道高达38%,并且伴随有跌倒、功能残疾、收容甚至死亡的风险。老年患者头晕的评估非常困难，因为它往往是由多种因素导致，包括眩晕、脑血管疾病、颈部疾病、失健以及药物因素。在老年人中，由白内障或其他疾病导致的视觉障碍较常见，视觉障碍很可能会加重头晕相关的失能。一项研究发现，在65-95岁的患者中，44%的患者存在不止一种可导致头晕的疾病。有人称之为多感觉缺陷性头晕。一项纳入1087例社区居住的72岁及以上老年人的人群研究显示，2
20、61例（24%）在研究开始前2个月内有头晕发作,并且头晕症状持续或间断性维持至少1个月。进行多变量分析后，研究者发现有7个因素与头晕独立相关：焦虑特质抑郁症状平衡功能受损（路径偏移，转一圈所用时间超过4秒）既往心肌梗死体位性低血压（血压平均下降20%）使用5种或以上药物听力受损上述7种因素都没有的研究参与者中仅有10%报告了头晕。存在1种、2种、3种、4种及5种或更多因素的患者中头晕患病率分别为18%、27%、33%、50%和68%o研究者得出结论认为,虽然有些老年患者的头晕主要是由单一因素所致，但很多老年患者的头晕可能由多因素病因所致。一项研究纳入417例65-95岁的患者，发现大部分患者(
21、69%)存在晕厥前兆类型的头晕。基础心血管疾病是最常见的促发因素(占比57%),其次为周围性前庭疾病(14%)和精神疾病(10%)。在20%-25%的老年患者中，药物副作用是头晕的促发因素。这些患者的治疗应该针对最有可能得到医治的病。医生还应询问跌倒或开车时头晕的情况，这类状况需实施干预以防损伤。总结初始评估头晕是一种非特异性的主诉，需要进一步确定其类型。最好通过病史确定头晕的原因(眩晕、晕厥前兆、不平衡或非特异性头晕)，并经查体证实。提示眩晕的临床特征大多数头晕患者都存在眩晕。大部分患者体验到的眩晕为一种运动错觉，包括自身运动或环境运动，不一定为旋转感。眩晕的关键病史是头部运动会使症状加重。存在眼震提示这种头晕是眩晕。伴有听力损失或耳鸣提示为周围性眩晕，伴有脑干受累征象提示为中枢性眩晕。提示晕厥前兆的临床特征晕厥前兆通常表现为即将晕厥的感觉。若头晕仅发生于直立姿势，见于心脏疾病患者，和/或旁观者发现患者苍白，则进一步提示为晕厥前兆。不平衡代表不平衡或失衡感的头晕可能是周围神经病变、帕金森综合征、小脑疾病和/或颈脊髓病的主诉症状。非特异性头晕非特异性头晕可能存在其他综合征的部分临床特征，鉴别诊断范围广，可能包括较轻度的眩晕、晕厥前兆和不平衡，以及药物副作用、精神疾病和代谢紊乱。多因素性头晕也可能难以归类。尤其是，老年患者的头晕常由多种病因所致。
