2024心肌桥的诊断与治疗.docx
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1、2024心肌桥的诊断与治疗心肌桥(myocardialbridging)是一种先天性冠状动脉(简称冠脉)畸形,指一段本应走行于心外膜的冠脉穿入心脏的肌层内,这段冠脉被称为壁冠脉(intramuralcoronaryartery)或隧道动脉(tunneledartery),覆盖其上的心肌则被称为心肌桥。因此,近年来心肌桥的诊治得到了越来越多临床医师的重视。01流行病学目前尚无关于心肌桥发病率的大样本的流行病学调查研究。心肌桥检出率的差异很大,这与检查方法有关。临床上常用的检出方法有:冠脉计算机断层扫描血管造影(coronarycomputedtomographicangiography,CCTA
2、)及冠脉造影(coronaryangiography,CAG)检查。CCTA主要是发现隧道动脉,CAG主要根据隧道动脉的受压情况从而确定心肌桥的诊断。根据对系列尸检研究的结果,心肌桥的检出率约33%42%CCTA对心肌桥的平均检出率为19%22%,接近尸检的检出率。CAG对心肌桥的平均检出率为2%6%。02病理.病生及临床表现心肌桥可单发或多发,67%98%的心肌桥位于左前降支,最常见于左前降支的近段和中段,很少见于右冠脉和左回旋支。典型的心肌桥平均长度(14.649.03)mm,平均厚度(1.231.32)mmo根据心肌桥的隧道动脉走行深度,分为走行于室间沟的表浅型和走行于靠近右心室间隔的纵
3、深型。表浅型心肌桥对冠脉的压迫相对较轻,一般不会引起严重的心肌缺血。纵深型冠脉前降支心肌桥多潜入室间隔,走行偏向右心室,横向、斜向或螺旋地穿过隧道段,然后终止于室间隔内。在心动周期内隧道段心肌纤维扭曲收缩,压迫血管,导致冠脉血流储备降低,严重时可能出现明显的心肌缺血甚至急性心肌梗死。03诊断方法临床上心肌桥的诊断方法主要包括CeTA或CT-血流储备分数(CT-fractionalflowreserve,CT-FFR)、CAG,以及腔内影像检查方法如IVUS或光学相干断层显像(OPtiCalcoherencetomography,OCT)等。功能性评估方法有:FFR、瞬时无波形比值(instan
4、taneouswave-freeratio,iFR形多普勒血流速度描记(dopplerflowwire,DFW)等检测。另外还有运动心电图、负荷超声心动图、单光子发射计算机断层扫描(single-photonemissioncomputedtomography,SPECT)等方法对心肌桥导致的心肌缺血进行评估。1 .冠脉计算机断层扫描血管造影CCTA:是诊断心肌桥最常用的方法,可清晰地显示隧道冠脉和心肌桥的位置关系、心肌桥的厚度和长度、收缩期压缩程度,以及是否合并动脉粥样硬化斑块等。CCTA对心肌桥诊断的敏感度高于CAG,尤其对表浅型的心肌桥更加敏感。CCTA对心肌桥的诊断标准:覆盖冠脉的心肌
5、厚度1mm且v2mm诊断为浅心肌桥,厚度2mm且v5mm为深肌桥,厚度X5mm为极深肌桥。CT-FFR是反映冠脉功能的评价指标,与CCTA相结合,可以对心肌桥的解剖及功能进行一站式评估。2 .冠脉造影CAG:心肌桥CAG检查的特征性表现为收缩期压迫导致的狭窄,即冠脉在收缩期出现明显狭窄,而在舒张期狭窄消失。因此又形象地称之为挤牛奶现象(milkingeffect)o需要注意的是普通CAG对于心肌桥的检出敏感度不高,大部分心肌桥在造影上表现不明显,仅部分心肌桥有典型的挤牛奶现象。3 .冠脉内超声IVUS:心肌桥在IVUS下具有特征性表现,即出现位于心外膜和血管外弹力膜之间的半月形的无回声区,且存
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