《2024自身免疫性脑炎的诊断（附图表）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2024自身免疫性脑炎的诊断（附图表）.docx（13页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、2024自身免疫性脑炎的诊断（附图表）自身免疫性脑炎（AE）包括一组非感染性免疫介导的脑实质炎症性疾病，通常涉及皮质或深灰质，伴或不累及白质、脑膜或脊髓。本文的目的是强调AE作为一个广泛的类别的急性和长期管理，而不是关注个体抗体综合征。一起来看一下AE的如何诊断的最佳实践建议。何时怀疑AE?详细的病史和检查是AE诊断的第一步，也是最重要的一步。AE的免疫反应通常导致急性或亚急性表现，持续时间不到3个月。慢性表现仅见于其中一些疾病，尤其是LGII、接触相关蛋白样2（CASPR2）、二肽基-P肽样蛋白（DPPX前谷氨酸脱竣酶65（GAD65）-抗体性脑炎，否则应怀疑为神经退行性疾病或其他病因。同样
2、，超急性表现也不典型，在这些情况下应考虑血管病因。复发的病程可能是自身免疫病因，但与多发性硬化和系统性炎症疾病的典型复发缓解过程不同，AE复发是罕见的，通常是由于治疗不足或免疫治疗的快速中断。单相病程在特发性AE中更常见，而在一些副肿瘤综合征中，尤其是副肿瘤性小脑变性中，可以看到进展性病程，在癌症治疗后趋于平稳。已知癌症患者或癌症风险增加的患者（吸烟者、老年人和无诱因快速消瘦的患者）更容易发生副肿瘤性AE,而有其他自身免疫疾病个人或家族史的患者发生特发性AE的风险增加。之前有病毒感染、发烧或病毒样前驱症状很常见。AE可能由单纯疱疹病毒（HSV）脑炎或某些免疫调节疗法触发，如TNFa抑制物和免疫
3、检查点抑制剂（ICIs）后者可在晚期癌症患者中加速形成副肿瘤性脑炎。表1显示了AE中的实用分类。表1自身免疫性脑炎的分类解剖学分类血清学分类病原学分类1 .边缘2 .皮质/皮质下脑炎3 .纹状体4间脑5 .脑干6 .小脑7 .脑脊髓炎8 .脑膜脑炎9 .混合的1 .细胞内抗原抗体（经典的抗神经元抗体）2 .对表面抗原和其他抗原的抗体具有较高的临床诊断价值相关性（例如,NMDAR.AMPAR.LGILCASPR2.GABARAB.DPPX.甘氨酸受体、AQP4、MOGxGFAP）O3帕床相关性低的表面抗原的抗体（例如，VGKC,VGCC）04血清阴性自身免疫性脑炎，L特发性2 .副肿瘤3 .感染
4、后4 .医濠性（例如，在设置免疫检查点时,抑制剂或其他免疫调节剂）。AE中的免疫反应通常是弥漫性的，导致多灶性脑炎症，偶尔还会累及脑膜、脊髓和/或周围神经系统。这种弥漫性炎症在辅助检查中可能检测到，也可能检测不到，但通常会导致多综合征，这是AE的临床特征。尽管一些抗体与典型症状有关（例如，NMDAR抗体脑炎中的口腔下颌运动障碍、认知/行为改变、语言和自主神经功能障碍、LGH抗体脑炎中的面神经肌张力障碍性发作等），但所有抗体和所有形式的AE之间存在明显的症状重叠。根据炎症的解剖部位不同，症状有所不同，AE中有几种临床-解剖综合征类别，如表2所示。表2AE临床-解剖综合征类别AE的解剖分类相应的临
5、床综合征可能的相关抗体边缘脑炎认知表现精神表现痛痫表现Hu.CRMP5CV2.Ma2,NMDAR,AMPAR.LGI1,CASPR2GAD65,GABABR,DPPX,mGluR5,AK5,神经丝蛋白-3抗体皮质/皮质下脑炎，认知表现发作表现PCA-2(MAPlb)NMDARGABAA/BR1DPPX1MOG抗体纹状体脑炎,运动障碍表现CRMP5CV2,DR2,nmdar,lgiipdioa抗体间脑脑炎自主表现睡眠障碍表现Mal-2,lgLON5.DPPX.AQP4抗体脑干脑炎，认知表现,运动障碍表现延髓表现Ri,Mal-.KLHLlllgLON5,DPPX,AQP4.MOG,GQIb抗体小脑
6、炎或小脑变性共济失调表现Hu.Ri,Yo,TrICASPR2,KLHLll.NIF,mGluRlFGAD65,VGC抗体脑膜脑炎,认知表现自主表现脑膜表现GFAP抗体或血清阴性AE脑脊髓炎,运动障碍表现，包括PERM和SPS,脊柱表现视脊髓表现GAD65.安非他明，甘氨酸受体fPCA-2(MAP1B),GABAA/BR.DPPX.CRMP5/CV2.AQP4,MOG抗体可能的相关外周综合征神经病变/神经元病变共济失调表现感觉运动表现Hu.PCA-2(MAPlB)tCRMP5,Amphiphys,CASPR2,CASPR1,CONTACTIN1,NIF155抗体自主神经病变/神经节病变，自主表现
7、HUeRMP5,抗神经节型感（双抗体神经肌肉连接功能障碍肌无力表现嬷以期抗体肌病,运动表现纹状体抗体当怀疑AE时，应进行哪些调查?临床上怀疑AE后,需要进行详细检查以确认诊断,并排除其他可能，如感染性脑炎或系统性/代谢性原因。在大多数情况下，检查从脑成像和脑脊液（CSF）分析开始。诊断步骤遵循图1中总结的步骤，具体如下：图1AE诊断流程*EEG可以确认局灶性或多灶性脑部异常并排除亚临床癫痫发作。*除了神经元自身抗体外，还应检测脑脊液的感染、炎症标志物（IgG指数和寡克隆带），在某些情况下还应进行细胞学检查。*除神经元自身抗体外，基于MRl结果生成的鉴别诊断将指导送检哪些血液检查。*在大多数情况
8、下，一般肿瘤筛查从CT开始，然后添加其他筛查方式，直到发现或最终排除肿瘤。如果临床表现高度提示特定肿瘤，则可以实施靶向筛查方法（例如，如果临床表现提示抗NMDAR脑炎，则从盆腔超声开始）。A步骤1：确认是否存在提示脑炎的局灶性或多灶性脑异常头部MRI除了排除其他诊断之外，标准的脑部MRI对比可以显示与一种或多种AE解剖综合征一致的变化（表1和图2）。根据Graus等人2016年的AE临床标准，即使在没有NAAs的情况下，在正确的临床环境下（如CSF病毒阴性），双侧边缘性脑炎的存在是唯一的MRI发现足以诊断明确的AE。所有其他MRI模式（皮质/皮质下、纹状体、间脑、脑干、脑脊髓炎和脑膜脑炎）均可
9、支持可能的AE,除非NAAs临床相关抗体呈阳性。少数患者可见弥漫性或斑片状造影增强，提示炎症，而AE患者不太可能出现强增强病变。罕见的表现包括局灶性或广泛性脱髓鞘、脑膜强化和罕见的皮质扩散受限（通常与继发性癫痫有关）。脑部MRI也可能是正常的。最初MRI阴性的患者在几天后的重复MRI上可能会出现提示AE的变化。怀孕期间应避免使用钱。表3显示了每种AE解剖综合征的主要鉴别诊断。图2自身免疫性脑炎的解剖亚型。A边缘脑炎,B皮质/皮质下脑炎,C纹状体脑炎，D间脑脑炎，E脑干脑炎（箭头），F脑膜脑炎（箭头）。表3自身免疫性脑炎解剖综合征的鉴别诊断和建议的附加检查自身免疫性脑炎的解剖分类饕别诊断建议的附
10、加检查边缘脑炎HSVxVZVxHHV6脑脊液病毒PCR,脑脊液VZVIgG/IgM皮质皮质下脑炎娘崛期就凶融狼疮脑炎,照葭神经结节病,神经梅毒.淋巴微缺氧性损伤.痴痫发作相关变化MoG-IgG、CSFJCVPCR、CSF皈病毒组（四四、ANA/ENA.HLA-B51、ACE.CT胸部（排除结节病）、梅毒螺旋体抗体、CSF细胞学和流式细胞术纹状体脑炎CJD.WNV、中毒性脑病、缺氢性损伤、高血糖损伤、尿毒症脏病毒组、WNVlgM、CSF病毒PCR、毒理学籍查、代谢检查间脑性脑炎神经结节病，Bghcetv,Wernicke.WhippleACE、胸部CT（排除结节病）、HLA-B51、磕胺素水平脑
11、干脑炎菱脑炎（李斯猿菌）、病毒性、CLIPPERSs神经结节病、Behcet.iES.PML.CPM.Erdhgim-ChesterWhippleCSF细菌培养、CSF病毒PCR、HLA-B51、CSF细胞学和流式细胞术、CSFJCVPCR、骨扫描小脑炎或小脑变性病毒性小脑炎、乳糜泻、MillerFisher综合征、维生素E缺乏症、MSA-CxSCA病毒PCR,乳糜泻抗体、抗GQlb、维生素E水平、DaT扫描脑膜脑炎结核病、神经结节病、白塞病、细菌或病毒感染、软脑膜癌病、GPA、lgG4相关疾病细菌PCR、ACE.胸部CT、HLA-B51、CSF细菌培养、CSF病毒PCR、CSF细胞学和流式细
12、胞术脑脊髓炎和/或视脊髓综合征ADEM1WNV毒PCR注ADEM,急性播散性脑脊髓炎AHL,急性出血性白质脑炎;ANA,抗核抗体；AQP4,水通道蛋白4;CJD,克雅氏病;CLIPPERS,慢性淋巴细胞炎症伴脑桥血管周围增强，对类固醇有反应；CPM,脑桥中央髓鞘溶解症；CSF,脑脊液QaT扫描，多巴胺转运体扫描;ENA,可提取的核抗原；GFAP,胶质纤维酸性蛋白；GPA,胶质瘤伴多血管炎；GQ1bf抗神经节苗脂QIB抗体；HHV6,人类疱疹病毒6;HSV,单纯疱疹病毒；JCV,约翰坎宁安病毒MOG,髓鞘少突胶质细胞糖蛋白；MS,多发性硬化症WSA-C,小脑多系统萎缩;NM0SD,视神经脊髓炎谱
13、系疾病；PML,进行性多灶性白质脑病；SCA,脊髓小脑性共济失调；VEP,视觉诱发电位；VZV,水痘带状疱疹病毒；WNV,西尼罗病毒。重要的是，脑部MRI也有助于排除其他诊断，如急性卒中、肿瘤或克雅氏病(CJD),尽管AEMRI变化有时可以模拟这些疾病。在FLAIR或DWI序列上，单侧内侧和非内侧额叶以及眶额皮质的炎症支持疱疹性脑炎而非AEo梯度回波序列上的实质性出血在疱疹性脑炎中比AE更常见。在一些相关的免疫介导疾病中,可以根据典型的MRl模式进行诊断，例如自身免疫性GFAP星形细胞病的血管周围放射状强化，以及慢性淋巴细胞性炎症的脑干/小脑点状强化，以及对类固醇有反应的桥脑血管周围强化(Cl
14、ipters)。脑电图脑电图(EEG)通常用于疑似AE患者,以排除脑病患者的亚临床癫痫持续状态，或监测癫痫患者的治疗反应。AE是新发难治性癫痫持续状态(NORSE)的主要原因，该状态可为抽搐性或非抽搐性。当MRI呈阴性时，EEG也可以提供局灶性或多灶性脑异常的证据,这将支持脑炎而不是代谢性脑病。提示AE的发现包括局灶性慢发/癫痫发作、侧化周期性放电和/或极端的三角刷状放电，这种现象偶尔见于NMDAR抗体性脑炎。LGH抗体脑炎患者通常会出现频繁的亚临床发作，但患者的脑电图也可能正常，包括典型的面-臂肌张力障碍性发作（FBDS）o虽然正常脑电图不排除AE,但在调查出现孤立新精神症状的患者时，它可以
15、支持原发性精神疾病。脑电图也有助于区分AE和CJDo脑氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描术（FDG-PET）如果脑部MRI呈阴性且临床不确定，尽管高度怀疑存在AE,获得FDG-PET可以在正确的临床环境下确认局灶性或多灶性脑部异常。当MRI有禁忌症时，它也可以代替MRIo在病例系列中，脑部FDG-PET比MRI更敏感，可能会在疾病的早期发现大脑异常。双侧颗叶高代谢（在血清阳性或血清阴性的边缘脑炎中）和双侧枕顶低代谢（在NMDAR抗体脑炎中）是最常见的模式，可能证明是特定综合征的有用生物标记物。重要的是，需要进一步的研究来更好地区分AE代谢模式与神经退行性和神经感染综合征。此外，通常用于AE患者的免
16、疫抑制剂、麻醉剂和抗癫痫治疗也可以改变皮质代谢。癫痫发作也会引起FDG-PET的高代谢变化。缺乏特异性和FDG-PET的有限可用性是该技术在AE诊断中广泛应用的障碍。A步骤2:确认自身免疫性炎症病因，排除其他可能性在通过MRI或其他研究评估局灶性或多灶性脑异常后，需要进一步的检查以确认AE并排除其他可能性。如表3所示，检查可根据临床解剖综合征进行指导，以缩小调查范围。脑脊液分析这是AE评估中最重要的检查，通常是脑MRI之后的第二步检查。无论MRl结果如何所有疑似脑炎的患者都需要进行腰椎穿棘LP）,除非有明显的禁忌症（例如，脑部成像有脑疝的风险）。在某些情况下，炎症性脑脊液可能是最初检测中发现的
17、唯一异常，是排除感染后经验性免疫治疗的唯一指征。如果由于患者躁动或无法及时进行脑部MRI检查，临床医生应在头颅CT筛查后继续进行LP检查，以免延误免疫治疗。脑脊液分析应包括细胞计数和分化、蛋白质、葡萄糖、脑脊液/血糖比值、白蛋白比值、IgG指数和合成率、寡克隆带、广泛的病毒研究，包括HSV1/2PCR和水痘-带状疱疹病毒（VZV）PCR和IgG/IgM、细菌/真菌培养、细胞学、流式细胞术、NAAs检测（如自身免疫性脑病/脑炎检测等），在某些情况下，可检测肮病毒（如果可用，最好是RTQuIC）。AE中常见的脑脊液表现包括轻度至中度淋巴细胞增多（通常为20-200个细胞，但可能高达900个细胞,带
18、有一些抗体）、高蛋白血症，在某些情况下，IgG指数和/或IgG合成率升高，以及鞘内寡克隆带阳性（血清中不匹配）。在阴性感染和细胞学研究的背景下，这些发现支持免疫介导的病原学，但不能将AE与其他免疫介导的疾病（如神经结节病）区分开来，因此始终需要临床相关性。在许多患者中，需要同时检测脑脊液和血清中的NAAs,因为脑脊液检测对某些抗体（如NMDAR和GFAP抗体）更敏感，而血清对其他抗体（如癌神经元、LGH和AQP4抗体）更敏感。如果临床表现高度提示抗体具有较高的血清敏感性（例如，FBD提示LGH抗体脑炎），那么在脑脊液取样具有挑战性的临床情况下，避免脑脊液检测可能是合理的。虽然症状学可以指导某些
19、患者检测哪些神经元抗体（或抗体组），但最实用的方法可能是发送最全面的抗体组，尤其是在症状不明确的患者中。这是因为大多数这些抗体之间存在明显的综合征重叠，并且同一患者中可能存在多个抗体。值得注意的是，一些AE患者的常规脑脊液检查可能正常，当其他参数与AE一致时，这并不排除诊断；因此，即使脑脊液正常，在临床高度怀疑的情况下，建议检测NAAso血清学检查除了检测血清中的NAAs外，通常还需要进行几项血液检测，以排除其他竞争性病因。检查的选择可根据表3所示的MRl解剖模式进行，但在MRI阴性的情况下，一些检查可能有用，如抗甲状腺抗体、毒理学筛查、氨、维生素B1/B12水平、HlV、炎症标记物、抗核抗体
20、、可提取核抗原抗体、抗磷脂和狼疮抗凝抗体、免疫球蛋白和代谢及激素检测。监测钠水平很重要，因为低钠血症常见于某些AE亚型，如LGI-1抗体脑炎。静脉注射免疫球蛋白或血浆置换治疗前应采集血样，以避免假阳性或假阴性结果。脑活检大多数脑MRI正常或典型MRl（边缘、纹状体等）的AE病例不需要脑活检。很少情况下，非典型或肿块样病变可能需要进行脑活检，以排除肿瘤或其他可能性，尤其是当所有其他检查都指向自身免疫时。AE的病理表现非特异性，包括血管周围和实质浸润的T细胞和/或B细胞，以及继发性胶质细胞增生。A步骤3:筛查相关肿瘤由于两种AE亚型表现相似，因此几乎不可能根据症状预测AE是副肿瘤还是非副肿瘤。因此
21、，大多数成人AE患者在出现时应考虑癌症筛查。如果患者有已知的癌症病史，通常与副肿瘤综合征相关，则假定存在副肿瘤病因，并指示重复癌症筛查以确定复发或进展。在那些没有典型与副肿瘤神经综合征相关的癌症病史的患者（如基底细胞皮肤癌、前列腺癌）无关的患者中，重复癌症筛查可能会发现新的不同肿瘤。与AE相关的最常见肿瘤包括小细胞肺癌、胸腺肿瘤、乳腺癌、卵巢畸胎瘤或癌、睾丸畸胎瘤或精原细胞瘤、神经母细胞瘤和淋巴瘤。在一些患者中，基于某些人口统计学因素（例如吸烟史或高龄）或典型临床表现（与卵巢畸胎瘤相关的NMDAR抗体脑炎）,对相关肿瘤的怀疑可能很高。尽管一些抗体比其他抗体（例如，针对细胞内抗原的抗体）具有更强
22、的癌症相关性，但在首次出现时，相关抗体通常是未知的。可采用以下筛查模式：胸部.腹部和盆腔的CT检查与FDG-PET相比，CT对胸部、腹部和盆腔的初始筛查是一种合理的方法，因为它的成本更低，而且它可以提供更多的肿瘤结构细节（如果存在），以指导活检和进一步的手术干预（如有必要）oCT的筛查的一个主要局限性是对早期乳腺癌和睾丸癌的敏感性较低。止匕外，儿童和孕妇不首选CT;一般来说，育龄妇女不首选盆腔CT检查。此外，由于肾脏损害或造影剂过敏，增强CT可能是禁忌。在这些情况下，需要额外或替代的癌症筛查手段（如MRI）。然而，值得注意的是，与MRl轨相比，CT碘在孕妇中相对安全。乳房X光片和乳房MRl乳腺
23、癌是女性副肿瘤综合征的常见来源，如果初始CT筛查结果为阴性，则应进行乳房X光检查。有乳腺癌家族史的患者，以及那些没有进行常规乳房X光检查的患者是一个特别值得关注的问题。如果乳房X光检查呈阴性，但乳腺癌的怀疑度很高，那么乳房MRl可能会提高癌症检测的敏感性。盆腔或睾丸超声或MRl具有典型NMDAR抗体脑炎临床表现的中青年成人应通过经阴道或经盆腔超声（或男性睾丸超声）进行畸胎瘤筛查。在有共济失调表现（提示PCA1Yo抗体）的女性患者中,盆腔超声可以筛查卵巢癌。同样,在患有共济失调和其他脑干症状（提示Ma和Kelch样蛋白-11抗体）的男性患者中，睾丸超声可能显示相关肿瘤。如果超声检查不明确，盆腔M
24、RI可能有用。卵巢外和睾丸外生殖细胞肿瘤可通过基于CT或MRl的常规癌症筛查发现。全身FDG-PET扫描当CT初筛为阴性或不确定，且癌症怀疑率较高（例如，吸烟的老年患者,典型的副肿瘤表现）时，全身FDG-PET对早期肿瘤更敏感。当高分辨率CT或碘造影剂有禁忌症时，也可以作为初始筛查工具。编译自：AbboudH,ProbascoJCzIraniS,AncesBzBenavidesDR,BradshawMzChristoPP,DaleRGFernandez-FournierMzFlanaganEP,GadothA,GeorgeP,GrebenciucovaE,JammoulA,LeeSTzLiYz
25、MatielloMfMorseAM,Rae-GrantAzRojasG,RossmanIzSchmittSzVenkatesanA,VerninoS,PittockSJ,TitulaerMJ;AutoimmuneEncephalitisAllianceCliniciansNetwork.Autoimmuneencephalitis:proposedbestpracticerecommendationsfordiagnosisandacutemanagement.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2021Jul;92（7）:757-768.doi:10.1136jnnp-2020-325300.Epub2021Mar1.PMID:33649022;PMCID:PMC8223680.
