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1、2024腹壁子宫内膜异位症临床分析摘要目的探讨不同分型腹壁子宫内膜异位症(AWE)的临床特点、诊治方法、预后结局及预后影响因素。方法选取2010年1月至2023年4月于安徽医科大学第一附属医院接受手术治疗的全部AWE患者共265例，回顾性分析随访资料完整者244例的临床资料。根据病灶深度不同分为I型(侵犯皮下脂肪层,n=30X口型(侵犯前鞘肌肉层,n=174而ID型(侵犯腹膜层或腹腔内，n=40),分析各型患者的一般临床特征、围手术期情况、复发及预后影响因素。结果(1)11型患者的发病年龄、产次和盆腔子宫内膜异位症并发率分别为(30.04.6)岁、(1.40.5)次、1.7%(3/174)比I
2、n型分别为(32.04.0)岁、(1.60.6)次、10.0%(4/40)均明显低，而既往手术腹壁切口的横切口比例明显升高分别为67.3%(115/171)、37.5%(15/40),差异均有统计学意义(P均0.05II型和II型患者的首发症状以腹壁扪及包块为主分另U为73.3%(22/30X63.2%(110/174),但ID型以腹壁疼痛为主55.0%(22/40)z差异均有统计学意义(P均0.051(2)无论术前B超检查还是术中探查，I型、11型和11I型的病灶最大径均呈显著增加趋势(P均0.05);11型和HI型中病灶最大径N3cm的比例分别为67.8%(118/174X80.0%(32
3、/40)较I型均显著升高(P均0.05II型和II型患者的中位手术时间和术中出血量比In型均显著降低(I型和In型分别为37.5、50.0min,10、20ml,P均0.05;11型和In型分别为35.0、50.0min,10、20ml,P均0.05(3)术后中位随访时间为49个月，症状缓解率达98.4%(240/244),复发率为7.0%(17/244X3型患者的复发率和无复发时间均无显著差异(P均0.051多因素回归分析显示，AWE分型、病灶数目、病灶最大径及术后辅助用药均不是术后复发的显著影响因素(P均0.05X结论m型AWE的临床表现最严重，包括腹痛症状明显、病灶最大径较大、手术时间延
4、长、术中出血量增加及盆腔子宫内膜异位症并发率升高;完全切除病灶是AWE的有效治疗方法,术后症状缓解率高,复发率较低；AWE分型、病灶数目、病灶最大径及术后是否辅助用药均不是复发的影响因素。讨论一、AWE的发生机制和临床特点AWE的发生机制主要包括种植、内分泌、免疫、遗传和炎症等学说3o既往大量研究指出，剖宫产史是AWE发生的独立危险因素，且横切口发生AWE的风险更高，尤其是脂肪和筋膜层的两个顶端4,这与本研究的结果相一致。与纵切口相比较，横切口延伸更广，血管断裂出血的机会更高为子宫内膜细胞的种植创造了有利条件。2023年,Wu等2回顾性分析367例不同分型AWE患者的临床特征，结果发现，I型占
5、13.62%,11型占56.68%,In型占29.70%;随着包块位置的深入,盆腔子宫内膜异位症并发率、病灶最大径以及病灶多发率均明显增加（P均0.05）。本研究也得出了类似结论，在不同深度分型中以11型最多见（71.3%）,在深度定位中以上界为皮下脂肪层、下界为前鞘层的病灶占比最高（34.7%）,这说明，在切口的该层面间隙最宽深，会造成子宫内膜细胞不易被冲洗干净。另外，11型比In型横切口比例升高，而患者的年龄、产次和盆腔子宫内膜异位症并发率均明显降低。这些提示，U型和11I型的发生机制可能不同，11型的发生主要为种植因素，年轻、产次少的患者雌激素水平相对较高，有助于子宫内膜细胞的异位生长5
6、;In型的发生考虑与盆腔子宫内膜异位症的异位子宫内膜细胞循环播散相关。周期性腹痛、可触及包块和腹部手术史是AWE的症状三联征。本研究中，I型和U型的首发症状以腹壁包块为主，而11I型多因周期性腹壁疼痛就诊；可能的原因是I型和II型病灶表浅，查体易发现包块，In型的病灶位置深、不易触及。此外，还有2例I型患者出现经期包块变紫、渗血症状，考虑与月经周期相关的激素变化引起的细胞增殖肿胀有关6。由于症状的非特异性、潜伏期不固定，AWE早期不易诊断，本研究中就有2例患者因症状不典型、仅触及腹壁包块而就诊于普外科，为明确性质行FNA,结果见大量腺上皮细胞，倾向于子宫内膜异位症。二、AWE的诊断和治疗AWE
7、容易误诊为切口疝、脂肪瘤、肉芽肿及硬纤维瘤等其他肿块7,对于有腹壁包块、妇产科手术史、症状与月经周期相关的患者，临床应高度怀疑AWEo血CA125水平是AWE生化诊断的主要指标，但敏感度不高，本研究中仅23例（13.6%）结果异常。B超检查简单易行且费用低,是目前诊断AWE首选的影像学检查方法8。本研究对术前B超检查与术中探查的病灶情况进行了比较，结果显示，对于病灶数目术前B超检查的相符率较高，而病灶深度（即AWE分型）其评估的相符率较低，尤其是很多11型病灶术前被B超误测为I型。上述说明，B超在描述AWE与筋膜平面关系方面的效果不理想，可考虑增加弹性成像、动态实时成像或3D成像等方式9,以提
8、高B超检测的准确率。磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI）检查具有较高的软组织分辨率,对于AWE病灶最大径3cm及位置较深的病灶，建议通过MRI检查评估病灶浸润情况。本研究中还有2例术前实施了FNA以排除恶性肿瘤，该方法虽快速微创，但有造成肿瘤传播的风险，不推荐常规进行。AWE经GnRH-a、孕激素等药物治疗的效果差，虽然症状可以得到缓解，但病灶无法消除,且停药后易复发。手术切除是AWE最有效的治疗方法，要求切缘阳性且距离病灶至少51Omm10。本研究中植入补片的3例AWE患者均系病灶大且深,手术切除病灶后张力过大不宜直接缝合，目前推荐补片使用的缺损阈值为3cm
9、11。另外，I型和11型患者的手术时间、术中出血量比In型均显著降低，应该与In型病灶的手术切除难度系数高有关。本研究中，手术时间最长、出血量最多的1例患者系病灶浸润超出腹膜、与子宫浆肌层相通的AWE,术中完全切除腹壁及子宫受累的病灶，时间长达100min,术中出血量高达60mlo对于这类病灶大且深的AWE患者,建议术前完善多学科会诊，以评估并制定最适合的手术治疗方案12。本研究中全部患者均采用开放手术切除病灶，切缘阴性且距离病灶至少5mmo开放手术的优势是可以通过触觉反馈帮助识别病灶边缘，缺点是创面较大影响切口愈合，比较适用于I型病灶。对于筋膜层下方的11型及印型病灶，选择腹腔入路更合适，在
10、减少创伤的同时还能进行盆腔的探查及处理13。对于未突破筋膜层的11型病灶，尤其是肥胖、具多发散在病灶的患者，利用单孔腹腔镜能建立皮下腔隙的优势来操作，更加微创直观14。止匕外，复发性AWE可考虑保守性手术治疗，如聚焦超声消融手术（focusedultrasoundablationsurgery,FUAS经皮冷冻消融等新型技术15,16。相较于传统切除手术，这些新术式具有无瘢痕、出血少、术后疼痛感低且恢复快等优点。目前，关于FUAS等消融技术在AWE中的应用多为回顾性研究数据，还需要更多的前瞻性研究数据来支持。三、AWE的复发和预防病灶的完全切除是预防AWE复发的关键。巴西学者Yela等17回顾
11、性分析52例AWE患者的手术结局，结果发现,复发的14例患者在病灶切除过程中均发生了结节边缘破损。波兰学者PaS等18通过前瞻性研究发现，广泛的局部切除和清晰的阴性边缘是降低AWE复发率的重点。关于术后激素辅助治疗对AWE复发的预防作用，目前尚存争议。支持者认为联合激素治疗可降低AWE的复发率2,反对者认为应用激素预防复发的效果有限19。有文献报道，AWE的整体复发率低，但病灶较大和腹直肌受累者的复发风险相对较高20。本研究的结果显示，AWE的复发率为7.0%,且证实了手术切除是治疗AWE的有效方式；根据不同深度（即AWE分型病灶数目、病灶最大径及术后辅助用药的情况区分亚组后，术后的复发率和无
12、复发时间均相似；Cox比例风险回归模型分析也提示，病灶深度、数目、最大径和术后辅助用药均不是复发的显著影响因素。Benedett。等21对83例行病灶切除术的AWE患者行回顾性分析，术中均完整切除结节及周围的纤维组织，随访期内均未见复发。为了提高对病灶的准确识别，保证病灶结节的完整切除，有学者将放射性粒子定位22、口引珠菁绿注射显影23等新技术应用于AWE的精准切除，结果证明是有效可行的。考虑到种植学说是目前最受支持的AWE发生机制理论，加强对剖宫产术等手术的质量控制和管理也十分重要。手术操作过程中应注意细节，如反复冲洗切口、使用切口保护器、筋膜关闭前应更换手套及器械等24,以尽可能避免子宫内
13、膜细胞污染腹壁切口。四、本研究的局限性本研究存在一些局限性。首先，本研究是回顾性研究，纳入对象时未遵循随机化原则，样本的选择偏倚不可避免。其次，研究收集的是单中心医疗机构的数据，由于AWE发病率低，总体样本量较少。最后，AWE病灶切除过程中可能存在病灶结节破裂，影响复发结局，而手术质量控制的效果在回顾性研究很难评估。未来可以设计大样本量的前瞻性随机对照试验,进一步探讨AWE的诊治。总之，对AWE的管理要做到积极预防、早期诊断和彻底治疗，一旦确诊需尽快处理，并应注意防范复发。临床医师应该在严格把握剖宫产术等手术的指征、规范手术操作的同时，不断积累AWE的预防经验；另外，还需联系多中心开展相关的前瞻性研究，为临床诊治决策获得可靠的数据支持。
