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1、肺炎病人的护理,概 说,定义：肺炎是终末气道、肺泡和肺泡间质的炎症。致病因素：生物学、环境、机体健康状态等发病情况：是呼吸系统的常见病，占各种死因的第5位成为常见病的原因：病原体变迁、病原学诊断困难、易感人群结构改变、院内感染和滥用抗生素免疫功能低下：老年人、慢性病患者、应用免疫抑制剂、糖尿病、尿毒症、艾滋病等,肺炎的分类,解剖学：（大叶性、小叶性、间质性）生物学：（细菌性、病毒性、真菌性其他病原体如鼠弓形虫、肺吸虫。卡氏囊虫是一种机会致病菌，在艾滋病等免疫功能低下者易患）理化因素：（放射线、吸入性、化学性、药物性）患病环境：（社区获得性、医院获得性）临床特点：（休克型、过敏性、阻塞性）,肺炎
2、如何分类？,按解剖学分类,大叶性肺炎大体病理标本,支气管肺炎大体病理标本,按患病环境分类,SARS、禽流感是属于哪种肺炎？,院内感染的特点,医院内获得性肺炎多为混合感染；多发生于ICU、长期卧床、慢性病患者、留置各种导管、气管切开、和呼吸器治疗者；其发病症状常不典型，病情重，治疗困难,常见肺炎的症状、体征、X线征象和抗生素的选用(1),常见肺炎的症状、体征、X线征象和抗生素的选用(2),常见肺炎的症状、体征、X线征象和抗生素的选用(3),肺炎链球菌电镜图片,肺炎链球菌显微镜图片,肺炎诊断要点,诊断依据：根据病史根据临床表现：症状和体征根据胸部X线检查根据血液检查病原学检查血清学检查,右中叶肺炎
3、正位片,X线检查,右中叶肺炎右侧位片,干酪性肺炎X线正位片,右侧包裹性积液,右中叶肺炎正侧位片,右中叶肺炎CT片肺窗,右中叶肺炎CT片纵隔窗,间质性肺炎X片,间质性肺炎CT片肺窗,右下肺癌X线正位片,SARS胸部X线表现演变过程,SARS胸部CT表现,肺炎的处理要点,医疗处理：针对病原、合理选药、综合处置。（表23）原则：选用敏感抗生素；对症支持治疗措施：一般选药原则：肺炎球菌性肺炎首选青霉素；流感嗜血杆菌首选氨苄青霉素；军团菌肺炎首选红霉素；支原体肺炎首选红霉素；厌氧杆菌首选青霉素对症支持：给氧，保持呼吸道通畅，维持水电解质平衡，降温等,弗莱明发现青霉素,Alexander Fleming(
4、1881-1955)1928年，于伦敦圣玛丽医院,休克性肺炎,定义：严重肺部感染可出现感染性休克，又叫休克性肺炎，见于大叶性肺炎、金葡菌肺炎、肺炎杆菌性肺炎等临床表现：原有感染的表现神志模糊、烦躁，四肢厥冷、发绀、多汗，心动过速、脉搏细数、血压下降；尿量减少等,休克性肺炎,治疗措施：体位：仰卧中凹位吸氧：高流量高浓度吸氧维持有效循环血容量：补充平衡盐液，低右血管活性药物的运用：多巴胺和间羟胺合用控制感染：联合使用广谱抗生素纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱密切观察病情：生命体征的观察；监测中心静脉压；观察休克的表现，特别是尿量的观察。,肺炎的处理要点,护理在治疗中的配合注意：1、易致敏药物，应严格执
5、行“事前皮试”的相关规定！2、注意药量及毒副作用 3、勤观察药液输注情况 4、监测生命征，处理仪器报警 5、合理安排治疗計划（急用先给、中间应有间隔、注意“微量”与“大输注”之间的“配伍禁忌”）,常用护理诊断,体温过高：与致病菌引起肺部感染有关清理呼吸道无效：与肺部炎症、痰液粘稠、疲乏有关潜在并发症：感染性休克气体交换受损：与肺部感染、痰液粘稠等有关疼痛：胸痛：与炎症累及胸膜有关知识缺乏：缺乏疾病发生、发展、治疗等有关知识,护 理 措 施,一般护理：安排床位;饮食;病情标记;排泄物处置;对症处理（高温、营养）;对老人、儿童、特殊亚健康人群的护理注意：勤观察、多协助、强监测、随时调整。病情观察：
6、“床边观察、单元护理、及时记录、认真查对”对症护理：高热、呼吸困难、胸痛感染性休克的护理：休克前期、休克期应配合抗休克（通气、静脉通路、排痰、生命征监护）;休克后期（加强“基护”、协助康复）健康指导：对疾病认知、生活要求、出院指导,下课了！,肺结核病人的护理,概 述,是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病。是世界范围内的常见病。属放线菌目；为需氧菌，生长缓慢；包括人型、牛型、非洲型、鼠型4种。对干燥、冷、酸、碱抵抗力强，故又称“抗酸杆菌”，简称TB。在阳光暴晒27小时、10w紫外线灯0.51米照射30分钟、煮沸1005分钟、70酒精中2分钟，有明显杀灭作用。,概 述,传染源：痰检阳性的病人是主要传染
7、源传播途径：飞沫、吞食、皮肤均可传播。易感人群：青少年、密切接触者、山区或偏避山村的人突然到城市、老年人、婴幼儿为“易感人群”可分为肺结核、肺外结核两大类治疗不规范是造成难治的主要原因常死于并发症：出血、消耗、肺毁损（空洞、支气管扩张、肺硬变）,结核病发生与发展,TB菌生长缓慢（培养需28周）、抵抗力强，菌体成分复杂影响传染因素：与空气质量(风速、菌密度)、肌体免疫状态有关。临床表现多样而隐匿。可自淋巴、血液、甚至“接种”而发。既有细胞免疫、也有体液免疫的影响。变态反应不等于免疫力！Koch现象：机体对结核菌初染与再感染出现的不同反应的现象，叫Koch现象。结核病常为渗出干酪增生硬结钙化，可同
8、时存在。皮肤试验可作为“检测”初筛。,肺结核病自然过程示意图,肺外结核 V型,临床表现,全身表现：午后潮热、乏力、盗汗、消瘦;女性有月经不调呼吸系统表现：咳嗽少痰、胸痛、咯血、气短;并发气胸时，突然呼吸困难、缺氧体征：早期无特殊体征、可有捻发音;有空洞时，可有空洞音;有肺不张、肺毁损者，可有气管移位、胸膜肥厚、胸水征;血行播散时有中或高热、全身中毒症状明显X线胸片有诊断及定位价值（必要时可作胸部CT）,结核病的分类,总体分为：肺结核、肺外结核肺结核又分为：原发结核（原发型肺结核、血行播散型肺结核）继发结核（内源性复发、外源性感染）,结核病的分类,1999年我国结核病分类标准：突出痰检和化疗史。
9、取消了活动程度与转归分期。1、原发性肺结核;2、血行播散性肺结核;3、继发性肺结核（包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核）4、结核性胸膜炎;5、其他肺外结核（按部位和脏器命名）;6、菌阴肺结核(三次痰涂片及一次痰培养阴性的肺结核),我国结核病如何分类？,原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样,慢性纤维空洞性肺结核,慢性纤维空洞性肺结核,浸润性肺结核,结核性胸膜炎IV型,右上肺结核球,左上肺结核球钙化,结核性胸膜炎并胸腔积液,干酪样肺炎,右上肺肺炎,肺癌,肺结核,肺癌,右上肺肺脓肿,
10、支气管扩张,辅助检查,痰菌检查：涂片（连查三天）、培养（专科医院应查）影像学检查：胸部X线片、胸CT、MRI（B超仅用于探查胸水）结核菌素试验：PPD方法：0.1ml“5IU”、4872h看结果、按硬结横径纵径/2计结果：硬结4mm为阴性、59mm为弱阳性、1019mm为阳性、20mm或虽20mm，但局部出现水泡，均为强阳性,结素试验的意义,阳性阳性表示曾有结核菌感染，并不一定现在患病强阳性常提示有活动性结合病灶3岁患儿强阳性提示有新近感染2年内结素试验变化大，可认为有新近感染阴性结核感染后48周内病毒感染、营养不良等免疫功能低下或免疫抑制细胞免疫缺陷严重结核病患者和危重病人,辅助检查,PCR
11、（基因片段的扩增技术）、核酸探针（查DNA片段）纤维支气管镜检查：活检、BAL、分泌物找菌或细胞（与肺癌鉴别）其他检查：血沉：活动时增快、隐定时趋于正常;血常规：注意WBC可减少或呈类白血病反应（WBC可达3万以上）;抗结核抗体测定：阳性表示有结核感染，阴性不能排除结核。,肺结核的诊断,诊断标准：典型临床及胸部X线表现抗结核治疗有效可排除非结核肺部病变PPD“5IU”强阳性结核菌CPR和探针检查阳性BAL液中发现抗酸分枝杆菌、肺部病理证实,肺结核的纪录,痰菌结果记录格式：涂（）;涂（）;培（）培（）;若无痰，则记为（无痰）没有检查记（未查）;治疗记录为：初治（未治、初治不满疗程、不规则化疗不满
12、1月）复治（初治失败、慢性排菌、满疗程后痰菌复阳、不规则治疗满1月）,继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治,18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史,类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术,肺结核诊断记录方式举例,血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后,35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结
13、节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌,类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术,处理要点,目的：控制症状、减少排菌、保护易感人群方法：化疗：化学药物治疗对症治疗：主要针对结核中毒症状和咯血手术治疗：,肺结核的化疗,化疗适应症所有活动性肺结核：有中毒症状、痰菌阳性、X线显示病灶处于进展或好转阶段化疗原则早期、联用、适量、规律、全程常用抗痨药物（见表24）全杀菌剂：（INH、RFP）能杀灭细胞内外的TB 半杀菌剂：SM（细胞外、碱性）PAZ（内、酸性）抑菌剂：EMB、PAS化疗方法短程疗法：应包括两种全杀剂，疗程69个月间歇疗法强化阶
14、段：开始化疗的13个月每天给药巩固阶段：以后每周用药3次,表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,链霉素,肝功能损害，过敏反应,mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周围神经炎，偶有肝功能损害,DNA合成,0.3,H，INH,异烟肼,主要不良反应,制菌作用机制,每日剂量（g）,缩写,药名,注：体重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节；老年人每
15、次0.75g；前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg,初治涂阳方案 每日用药方案：2HRZE/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳方案每日用药方案：2HRZSE/46HRE 间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂阴方案 每日用药方案：2HRZ/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3,统一标准化学治疗方案,处理要点,板式组合药：卫菲特、卫菲宁150、卫菲宁300预防方案：异烟肼：成人 300mg/d;儿童48mg/Kg手术治疗：只对化疗无效的“慢纤空”、支气管胸膜瘘、大咯血、TB性脓胸，视情况采用,对症治疗,咯血：止血药EACA、PAMB
16、A、止血敏、维K、蝮蛇酶（立止血）非止血药垂体后叶素、催产素、普鲁卡因、茛菪类药、血管扩张药、钙阻滞剂、H2受体阴滞剂、激素类 物理疗法微波止血、经纤支镜止血、分侧导管止血、介入治疗（支气管动脉栓塞）亚冬眠疗法应由医生掌握基础治疗体位、饮食、心理疗法、抗感染、营养盗汗：玉屏风散、加强抗结核治疗高热：找原因、抗感染、强化治疗,护理诊断与医护协作,知识缺乏：缺乏结核病治疗、传染、预防知识营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关体温过高：与结核菌感染有关活动无耐力：焦虑：潜在并发症：咯血、呼衰、肺心病、气胸,护理措施,一般护理：休息、饮食、锻炼病情观察：痰、咯血（量）生命征、减压（抽气
17、、抽液）、处理反应（胸膜反应）结核毒性症状的护理：高热、盗汗、咯血用药护理：全程督导、遵守疗程、戒烟戒酒、个人与环境卫生、强化自护能力锻炼增强体质：防治潜在并发症：咯血、气胸、窒息、呼吸衰竭、肺源性心脏病,对症护理,1，发热结核病一般午后低热，应加强休息，如出现高热应按高热护理。2盗汗结核病多在夜间出现盗汗，应及时擦身，勤换内衣裤，注意保暖。3乏力注意卧床休息，减少活动。4咳嗽给予相应止咳剂。5女性患者如出现月经紊乱或倒经，应给予适当解释和心理安慰。6注意消毒隔离（1）餐具食用后煮沸5min后再擦洗，剩余饭菜煮沸10min后弃去。（2）用具、便器、痰具用后消毒。（3）痰液入纸盒或纸袋，焚烧处理
18、。（4）病室、被褥、书籍可用紫外线照射消毒或日光曝晒2h。,保健指导使病人和家属了解结核病的防治知识和呼吸道隔离措施增强机体抵抗力强调化疗原则，说明药物副作用注意定期复查预防控制传染源（早期发现和彻底治疗病人）切断传染途径和增强免疫力降低易感性（卡介苗接种）,肺结核知识宣教 结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个脏器，但肺结核最为常见，多数患者呈慢性病程，常有低热、乏力等全身中毒症状和咳嗽、咯血等呼吸系统症状。在治疗结核过程中虽然抗结核药物是关键，但传统的休息和营养疗法也起着重要作用。您应该注意以下几点：1.稳定情绪，尤其是查血时不要惊慌和焦虑不安，患者应平卧位，将头偏向一侧，将血块吐出。2.对活动期病人要坚持早期、联合、足量、规律和全程使用药物，不可随意间断或减量。但由于抗结核药用药时间长，要注意药物副作用。例如大多数药对肝脏有损害，故您需定时复查肝功能。3.饮食上多进食高热量、高蛋白质、高维生素饮食，如：牛奶、豆浆、蛋类、鱼类、蔬菜、水果等。4.结合活动期病人应卧床休息，非活动期可进行适宜的户外活动。5.为防止结核杆菌的传播，要注意个人卫生，禁止随地吐痰。开放性肺结核者应入传染病院治疗，其痰和分泌物进行焚烧，用具、食具应定期消毒，出入公共场所要带口罩。6.要定期接受X射线检查，以了解药物疗效和身体恢复情况。,
