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1、个案护理一例慢性淋巴细胞白血病伴血小板减少患者留置PICC导管的护理汇报人：XXXX大学附属第一医院实践基地：XX大学附属第一医院指导老师：汇报时间：XX年07月主要内容1、前言2、患者人口学特征3、诊疗经过及实验室检查结果4、护理评估5、存在的主要护理问题6、护理措施及效果评价7、讨论及反思8、参考文献1、前言PIeC导管是白血病患者进行治疗的主要输液通路，出血也是白血病患者的主要症状,血小板减少的患者极易发生自发性出血,也给PICC导管的置入和维护造成了困难。本案例对一名老年慢性淋巴细胞白血病（CLL）Rai分期为IV期血小板减少的患者进行了充分的评估和处理,成功进行了PICC导管的置入和
2、维护,使患者的治疗能顺利的进行,减少了反复穿刺，保证了输液治疗的安全。2、病例介绍基本情况黄*,男性，88岁，汉族，无特殊宗教信仰入院：XX-06-16,PlCC置管：XX-06-30主要诊断1、慢性淋巴细胞性白血病（Rai分期，IV期，Binet分期，C期）2、双下肢动脉粥样硬化并多发斑块形成主诉诊断慢性淋巴细胞性白血病16个月，体重下降半年，腹痛5天现病史因“诊断慢性淋巴细胞性白血病16个月，体重下降半年，腹痛5天”于XX-06-16由门诊收入院。半年来体重减轻IOkg,伴乏力，发病以来精神睡眠渐差，胃纳一般，二便正常。入院后予完善相关检查，排除禁忌后于6-18开始予IR2方案行靶向治疗。
3、既往史痛风病史5年余，椎间隙狭窄椎间盘突出2年余。否认高血压、心脏病、肝炎、结核病史。家族史否认有家族性遗传病。过敏史否认食物和药物过敏史。心理社会支持情况经济状况可，居民医保，家属态度积极，愿意配合治疗。3、诊疗经过XX-06-18开始IR2靶向治疗，出现寒战，T39.2C,HRlo9次/分，SBP178mmIIg,spO299-100%oXX-06-27双下肢重度水肿，疼痛加剧，伴散在瘀斑。XX-06-29意识改变，头颅CT未见出血或缺血灶。听诊双肺呼吸音粗，左下肺少许湿啰音。XX-06-30病情危重，双上肢轻度水肿，外周留置针困难，与家属沟通后予留置左贵要静脉PlCC导管，置管后予输红细
4、胞2单位，机采血小板1单位。XX-07-01PICC穿刺口少许渗血，予换药，外加压止血。输新鲜冰冻血浆200ml,机采血小板1单位。XX-07-02口腔渗血，诉全身酸痛。WBC及PLT明显下降，停用伊布替尼，输新鲜冰冻血浆200ml,红细胞2单位，机采血小板1单位。PlCC穿刺口少许陈旧渗血。双下肢彩超结果略实验室检查异常指标实验室结果日期WBC(*109L)PLT(*109L)凝血酶原时间(sec)D-二聚体(ngml)嗜中性粒细胞百分比(%)XX-06-16186544.50XX-06-25332.762815.21300XX-06-26506.5262XX-06-28262.8228.7
5、4.90XX-07-0243.4312.10184030.70XX-07-0438.694.004、护理评估系统评估神经系统神志淡漠，呼之可应，不能遵嘱动作。呼吸系统面罩吸氧，氧流量4L/分，心电监护示R23次/分，sp0299%,双肺听诊呼吸音粗，有少许湿啰音，伴咳嗽，经气道可吸出少量白色粘痰。循环系统心电监护示HR88次/分，律齐；BP11954mHgo双下肢动脉斑块形成，Caprini评分9分。消化及营养胃纳较差，昨日共进食800ml,白蛋白30.4gL,营养筛查(2002)评分5分。运动感觉系统绝对卧床，双上肢轻度水肿，肌力4级；双下肢重度水肿有痛感，伴散在片状瘀斑，肌力2级，NORT
6、ON评分II分，CPoT评分5分。泌尿系统留置尿管，尿量80-200mlh,为淡黄色透明液。免疫系统06-29血常规示WBC262.82*l(r9/L,淋巴细胞88.46%,嗜中性粒细胞9.89%,PLT28.70*109Lo内分泌系统06-29血生化示Glu4.61mmolLo生殖系统阴囊肿胀淤血。心理社会状况患者间中有烦躁，不愿配合治疗；儿子及护理员在院陪护，家属愿意积极配合治疗。专科评估L病情：绝对卧床，双上肢轻度水肿，留置针困难，予经左侧贵耍静脉置入巴德单腔三向瓣膜PICC导管，置入49cm,臂围25cm,外露7cm,穿刺口予无菌纱布加压止血。2.治疗及用药情况：监测血常规，予输血、止
7、血芳酸止血，7-2口腔见出血，WBC及PLT明显下降，予暂停伊布替尼使用。3.活动及配合程度：双下肢疼痛,烦躁，自行翻身，不能遵嘱动作,4.导管及穿刺口情况：导管通畅,布外加压止血。5.PICC尖端胸片定位结果：；K6IO(MY)1,N肌注曲马多止痛效果不明显，间中依从性较差。固定好；穿刺口见少许渗血，予纱6.置管后24小时：穿刺口：局部少量渗血出血原因分析：血小板低、疼痛烦躁增加肢体活动、咳嗽、药物不良反应（利妥昔单抗、伊布替尼、来那度胺）相关干预及护理措施：输血、止痛、康惠尔外贴、纱布外加压止血5、患者现存的护理问题出血：与血小板减少、疼痛、烦躁有关有皮肤破损的危险：与水肿、加压止血有关潜
8、在并发症：机械性静脉炎、导管相关感染、导管脱出、导管相关静脉血栓形成6、相关护理措施及效果评价护理问题1、出血：与血小板减少、疼痛、烦躁有关护理目标：术中及术后减少出血护理措施：1、采用B超+改良塞丁格+腔内心电定位技术置入4F单腔PICC导管;2、采用纵式扩皮法扩皮，穿刺口予无菌纱布加压止血，嘱家属按压穿刺口20min；3、积极止痛、止血芳酸止血、输血改善凝血功能；4、嘱家属及护理员协助患者翻身，适当约束置管侧肢体活动，较少出血。干预效果：术中及术后出血渗血较少，干预措施有效。护理问题2、有皮肤破损的危险：与水肿、加压止血有关护理目标：预防MARSl及导管压伤护理措施：1、无张力贴膜，高举平
9、台法固定导管，撕除敷料时动作轻柔；2、加强营养，补充白蛋白，遵嘱使用利尿剂脱水治疗；3、抬高患肢，利于血液及淋巴回流，减轻水肿。干预效果：未发生MARSl及导管压伤。护理问题3、潜在并发症：机械性静脉炎、导管相关感染、导管脱出、导管相关静脉血栓形成护理目标：预防相关潜在并发症的发生护理措施：潜在并发症1、机械性静脉炎：与患者高龄、病情重及置管时导管异位调管，刺激血管有关。预防措施：1、妥善固定导管，减少导管滑动；2、予喜辽妥软膏沿导管行走方向外涂，预防静脉炎发生；3、置管后24h内予更换水胶体敷料外贴。2、加强营养，补充白蛋白，遵嘱使用利尿剂脱水治疗；3、抬高患肢，利于血液及淋巴回流，减轻水肿
10、。潜在并发症2、导管相关感染：与高龄、营养状态差、血液病、穿刺口渗血、无菌操作等相关。预防措施：1、严格无菌操作，建立最大化无菌操作范围；2、穿刺口渗血及时更换敷料，使用2%葡萄糖酸氯己定消毒；3、遵嘱使用头抱哌酮钠他哇巴坦钠抗感染。潜在并发症3、导管脱出：与疼痛、患者烦躁频繁翻身、不能遵嘱活动、穿刺口渗血敷料松脱等有关。护理措施：1、加强固定，嘱家属及护理员协助患者翻身，更换衣物时注意防止牵拉导管；2、50%硫酸镁湿敷双下肢消肿，遵嘱使用曲马多止痛；3、关注敷料情况，渗血渗液、松脱、卷边等及时更换。潜在并发症4、导管相关静脉血栓形成：CaPrini评分9分，WBC高，双下肢动脉斑块形成。护理
11、措施：1、嘱家属及护理员注意协助置管侧肢体活动；2、注意监测臂围大小，观察置管侧肢体是否有肿胀、疼痛及皮温和颜色是否改变，及时做好记录。干预效果：患者未发生上述并发症。7、讨论及反思一、该患者穿刺口渗血的原因分析及处理方法的讨论1、患者方面的原因分析：疾病原因所致凝血障碍疼痛年龄及疾病原因无法有效配合：体位、活动等2、护理方面的原因分析：置管前评估：相关实验室检查结果、血浆及血小板的使用等导管及置管方法的选择：导管型号、使用B超+改良塞丁格技术、扩皮方式等按压时间及按压的方法处理方法的讨论与总结：1、出血原因：血小板低、疼痛、活动、穿刺前未输注血小板或血浆、按压时间不够；2、有研究表明选择较小
12、的穿刺针头及鞘管针可减少出血（鞘管针较粗可致局部血管损伤较大）；3、使用B超+改良塞丁格技术可增加一次性置管成功率，减少反复穿刺引起出血；4、纵式扩皮置管出血量少于横向扩皮，且更有利于伤口的愈合；5、常规换药后在透明贴膜外，穿刺点上方予纱布折成2cm*2cm大小,6-8层加压固定，外加网状弹力胶布加压包扎可减少出血。6、有学者主张，PICC穿刺成功后在贴膜上人工压迫穿刺部位5min后用半液态500mL生理盐水冰袋压迫15min,可以减慢局部的血流速度，降低血管的充盈度，使出血减少。二、白血病血小板减少患者PICC置管的时机1、对病情及治疗需要的评估：对病情及治疗需要的评估：病程长、化疗、水肿、
13、凝血功能异常、病情危重。3、与病人及家属的沟通：做好与病人及家属的沟通，最好在化疗前置管，可减少化疗药对周围静脉的刺激，减少反复穿刺，降低药物外渗的风险。4、合理选择置管方法：使用B超+改良塞丁格技术可增加一次性置管成功率，减少反复穿刺引起出血；有研究表示PLT低于20*109L时行PICC置管后只要给予穿刺口充分压迫，其安全性也可得到保证。三、高白细胞血症患者PICC置管与静脉血栓发生是否有影响？高白细胞血症患者PICC置管是否会加大静脉血栓发生的几率？有研究认为白血病细胞大且坚硬，变形性差，易在小血管形成微血栓或凝块，造成微循环障碍。在高白细胞血症时，内皮细胞可吸附原粒细胞，最终导致白细胞
14、淤滞症，并可发展为高黏滞综合征。8、参考文献L李卫英.白血病患者PlCC置管常见并发症的护理研究进展J,上海护理，2015,15(5)：73-76.2 .高静，秦玮，杨碧媛.两种扩皮方式在B超引导下改良塞丁格技术中的应用研究J,中国保健营养，2019,29(24)：51.3 .方云，杨英，彭娟.血液肿瘤患者PlCC置管术后出血与血小板计数相关性研究J,护理学杂志，XX,25(19)：25-26.4 .ZhangZ,HongyingN,EfficacyandsafetyofregionalcitrateanticoagulationincriticallyillpatientswithAKIJ.ClinJAmSocNephrol,2014,9(12):2173-2188.5 .武贝，胡群.急性白血病出血及血栓栓塞并发症的研究进展J,国际输血及血液学杂志，2015,38(1)：57-60.6 .方云.血液肿瘤患者PICC置管后局部冰敷压迫止血效果观察J.护理学杂志，2011,26(9)：38-39.
