《中医妇科学：计划生育.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医妇科学：计划生育.docx（17页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、中医妇科学：计划生育第一节避孕避孕是指采用科学的方法，使妇女暂时不受孕。一、安全期避孕一般排卵前5天,排卵期、排卵后4天共10天为易孕期，其余日期（除经期外）通常称为“安全期”。此法适用于月经规律的妇女，或能够利用月经周期中宫颈粘液性状分析及基础体温测定而掌握排卵期的妇女。二、体外排精避孕体外排精，即在性交达到高潮即将射精时，阴茎迅速退出阴道，将精液射到体外，勿让精液进入阴道，从而达到避孕目的。此方法简便，但必须在夫妇双方密切配合下方能使用。三、避孕套避孕避孕套（即阴茎套）由乳胶薄膜制成，顶端有蓄精小囊。性交时套在阴茎上，射精时精液排在避孕套内，使精子不能够进入阴道，阻止精子与卵子的结合，：从
2、而达到避孕的目的。避孕套通常分为大、中、小三号（直径分别为35、33、31m）o此法使用得当，避孕效果良好。四、宫内节育器避孕利用宫内节育器避孕已有90年的历史，在国内、外被广泛应用。（一）避孕原理宫内节育器的避孕作用主要是局部作用。由于它的存在，干扰了子宫内膜表面的生理环境和状态，阻碍胚泡在宫内着床、发育，以达到避孕目的。其主要机理如下。1 .节育器在子宫腔内，可引起局部组织非感染性炎性反应，大量白细胞渗出，使子宫液的组成发生变化，如蛋白质、酶、非蛋白氮等含量增加，不利于胚泡的着床。2 .节育器引起的局部炎性改变，可使宫内膜纤维溶解酶原活性增高，可促进纤维蛋白的溶解，而影响胚泡的着床。3 .
3、节育器的机械性作用，不利于胚泡着床。4 .含药的节育器（含孕酮）可使子宫内膜过早起蜕膜样变化及腺体萎缩，不利孕卵着床，同时宫颈粘液变稠而妨碍精子运行。5 .带铜的节育器中的铜离子有杀精子及抑制精子活力的作用。铜离子可使子宫内膜表面的细胞溶解酶释放增加，干扰受精卵的着床。6 .节育器可使损伤的子宫内膜合成与释放前列腺素，引起子宫收缩，影响受精卵着床。（二）适应症凡已婚育龄妇女，不欲生育，要求避孕者，或因疾病不能承担妊娠者（如心脏病、肾病综合征等），都可采用。（三）禁忌症1 .放置节育器前，必须排除妊娠的存在。已发现妊娠者，当先终止妊娠。2 .生殖器官炎症，如急慢性盆腔炎、阴道炎、重度宫颈糜烂。3
4、 .月经过多或月经频发者。4 .严重的心力衰竭、出血性疾患。5 .子宫颈口过松、重度子宫脱垂。（四）放置时间1 .月经干净后3-7天内。2 .人工流产术后可立即放置，出血过多者除外。3 .剖宫产逾半年以上。（五）宫内节育器的种类宫内节育器由不锈钢、塑料、硅橡胶等制成（图16-1）,有含药物与不含药物两类，根据质地、形态可分为：T型环节育花V形节育器1 .不锈钢圆环型节育器：环的外径为19-24nun,分为六种规格。2 .不锈钢麻花环节育器：环的外径为18-25nun,分为八种规格。3 .塑料节育花：高压聚乙烯和药用钢剂注塑而成，似三叶花瓣状，横径分别为2.8cm、3.0cm3.4cm三种。4
5、.硅橡胶带铜V形节育器：以不锈钢丝为支架，外套硅橡胶管，管外又绕有铜丝，形状与官腔形态相似，横臂分6U为24cm2.6cm、2.8cmo5 .带铜T形节育器：塑料支架呈T形，纵臂上绕有铜丝，有的横臂上再加铜套。根据带铜的面积分别称为铜T200、铜T2S0、铜T300等多个规格。横臂长度为26mm。6 .含孕酮T形节育器:硅橡胶制成,纵臂内含孕酮38mg,硅油60mg,硫酸钢IOmg,孕酮稳定恒量释出，在局部产生抑制内膜的作用。7 .硅橡胶盾形节育器：高温硫化甲基、乙烯基硅橡胶混炼压制而成，分中、小两号。（六）宫内节育器的选择和消毒1 .选择型号根据子宫腔深度、宽度和宫口松紧来选择相应的节育器，
6、现以月经后放置金属单环为例：子宫腔5.5-6.5cm者用小号（外径18mm）,6.67.5cm者用中号（外径20mm）,7.6-8.5cm者用大号（外径22mm）,大于8.5cm者用特大号（外径24mm）。官腔小于5.5cm者不宜放置。2 .消毒金属节育器可煮沸或高压消毒，或用75%乙醇浸泡30分钟。塑料节育器可用75%乙醇或1%苯扎澳钱溶液（新洁尔灭）浸泡30分钟。注意金属类勿与碘酒接触。（七）放置节育器方法1 .做双合诊，仔细复查子宫位置、大小及附件情况，然后常规消毒外阴、阴道后铺巾。2 .窥器扩张阴道及宫颈，并消毒宫颈和宫颈口。3 .以宫颈钳夹住宫颈前唇，稍向外牵拉，用子宫探针沿宫腔方向
7、探测宫腔大小，并根据宫口的松紧和节育器的种类与大小，决定是否扩张子宫口。4 .将节育器置于放环叉上，沿官腔方向送至宫底，然后轻轻退出放环叉。如放置带尼龙丝的环，则留I-L5cm长尾丝在宫颈口外，多余部分剪去。（八）放置术后注意事项1 .根据具体情况术后给予适当休息。2 .术后2周内禁止性交和盆浴，以免发生感染。3 .定期随访，一般在术后第1、3、6、12月各随访一次，以后每年随访一次。随访内容包括询问自觉症状和妇科检查,必要时可作B超或X线检查。如无异常情况，金属节育器可放置10-15年，塑料或带铜节育器可放置4-5年。（九）放置节育器的并发症及处理1 .节育器放置后出血，有的妇女可出现月经量
8、增多，经期延长或不规则阴道出血，可按月经不调辨证施治；若节育器放置位置或大小选择不合适者，可纠正或更换合适的节育器;若月经改变严重，经治疗无效时，可取出节育器，改用其他方法避孕：2 .继发感染，可因医务人员操作不慎或放置术后忽视卫生引起。多发生子宫内膜炎及附件炎，按盆腔炎辨证施治。3 .放置节育器后妊娠，应予人工流产及取出节育器。（十）节育器的取出与更换1 .凡放置节育器已到期、绝经后、并发症治疗无效、要求再生育或改用其他方法避孕者可取出。2 .取器时间于月经干净后3-7天，或绝经后半年至1年为宜，如带器妊娠者则于人工流产的同时取出。3 .取器方法有尾丝者：用止血钳夹往尾丝后牵出。无尾丝者：其
9、方法的13与放置方法相同。然后用子宫探针测知节育器位置，用取环钩钩住节育器下缘徐徐拉出。如遇困难，应细心探查节育器位置或扩张宫颈后再试钩，严防粗暴钩伤宫壁。4 .更换节育器取出旧节育器后，可立即放置新的，或待下次月经干净后再放置。五、药物避孕（一）作用机理避孕药物为人工合成的留体类激素。其作用主要在于抑制卵巢排卵；使宫颈粘液减少，并使之粘稠度增加，不利精子穿透；改变子宫内膜生态环境，不利于孕卵着床。（二）药物的种类与用法1 .短效口服避孕药（1）复方18-甲基快诺酮（复方高诺酮糖衣片）每片含18-甲基快诺酮08mg,快雌醇O03mgo(2)避孕片1号(复方快诺酮糖衣片)每片含烘诺酮0.625m
10、g,快雌醇0.035mgo(3)避孕片2号(复方甲地孕酮糖衣片)每片含甲地孕酮Img,快雌醇0.035mgo服法月经周期的第5天开始服，每晚1片，连服22天，一般停药后13天月经来潮。服药当月能避孕。如停药7天后月经未来者，以此日起开始服下一周期药。若连续2个周期停药后月经不来者，宜停药观察。2 .长效避孕药(1)避孕针1号(复方己酸孕酮注射液)每支含己酸孕酮250mg,戊酸雌二醇5mgo(2)复方甲地孕酮避孕针每支含甲地孕酮25mg,17-环戊烷丙酸雌二醇5mg用法第1个月，于月经周期的第5天肌肉注射2支，或第5天和12天各肌肉注射1支，以后每次月经周期的第112天肌内注射1支。3 .探亲避
11、孕药适用于分居两地的夫妇临时探视时服用。(1) 53号避孕药每片含双焕失碳酯7.5mgo于每次性交后即刻眼1片。(2)焕诺酮(探亲避避丸)每丸含快诺酮5mg。于探亲当晚并始，每晚服1丸，同居1-10天者，必须连服10丸，同居11-14天者连服14丸。14天后改用1号或2号短效避孕药药。(3)甲地孕酮，每片含甲地孕酮2mg。于探亲当天中午服1片，当晚开始，每晚1片探亲结束之次晨加服1片。(4)18-甲基快诺酮每片含18甲基快诺酮3mgo于探亲同居前1-2天开始服，每天1片,连续14-15天。如需继续避孕，可接眼短效避孕药。(三)注意事项1 .避孕药应保持干燥，如有潮解就会失效。2 .口服避孕药须
12、按时连续服用，不可中途停药，漏服时应于次晨补服。3 .针剂应行深部肌内注射，注射后观察15分钟，如无反应方可离去。4 .如停用针剂，为防止月经紊乱，应在最后一次用药的下次月经第5天，接服短效避孕药23个月。5 .哺乳期妇女宜在产后6-8个月后开始服药，以免使乳汁减少。(四)禁忌症1 .严重高血压，糖尿病、肝肾疾病及甲状腺功能亢进者不宜应用。2 .血栓性疾病、充血性心力衰竭、血液病及哺乳期不宜应用。3 .子宫肌瘤、恶性肿瘤或乳房内有肿块者也不宜应用。（五）副反应及处理1 .类早孕反应少数人服药后可出现恶心呕吐,食欲不振，头晕乏力等反应，轻症者无需处理，症状较重者可同服维生素B610mg,每日3次
13、。2 .突破性出血少数人服药期间出现阴道出血，如非漏服避孕药所引起者，出血发生在月经周期的前半期者，每晚加服焕雌醇1-2片，直到避孕药服完止；发生在月经周期的后半期者，每晚加服避孕药1/2-1片，直到服完避孕药止。3 .月经量减少或闭经少数人服药后月经量明显减少，一般停药后可恢复正常。如连续停经2个月者应停药，用中医中药辨证施治。第二节人工流产避孕失败后，采用有效的方法，人为地使妊娠终止，称为人工流产。人工流产只能作为避孕失败的补救措施，并不是节育的好办法。一、早期人工流产（一）药物性流产1 .前列腺素（前列腺素E2、前列腺素Ph及其同类药物）前列腺素不仅有抗孕激素和抗雌激素韵作用，而且对平滑
14、肌有强烈的收缩作用，使子宫血流量减少，破坏胚泡组织，达到终止妊娠的目的。(1)宫腔内给药：将甲基前列腺素Ph通过细塑料管(内径IU血)送进羊膜与宫壁间之官腔内。(2) 口服法：16,16。双甲基前列腺素E2甲酯100mg,每3小时一次,共3次,或用16,16-双甲基前列腺素E2300mg,3小时一次，共3次，可引起吸宫之前自然扩张宫颈的辅助作用。(3)阴道给药：卡前列甲酪栓(卡孕栓，简称PCO5)须与丙酸睾丸酮及止泻药复方地芬诺酯片合并使用。终止早孕,每日肌注丙酸睾丸酮100mg,共3天，总量300mg,第4天用卡孕栓每次Img,2-3小时一次，直到流产(一般为4mg),最高总剂量为6mg,放
15、置本晶于后穹窿的同时，口服复方地芬诺酯片(每片2.5mg)1-2片。2,息隐(米非司酮)具有雷体结构，是一种新型抗孕酮药物，主要作用于子宫内膜，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使妊娠的蜕膜、绒毛组织变性，内源性的前列腺素释放，促使LH下降，黄体溶解，从而使依赖黄体发育的胚囊坏死而发生流产。息隐同时还作用于宫颈，使之软化、扩张，有利于胚胎及子宫蜕膜的排出。目前多采用息隐与前列腺素药物配伍使用的方法，既可进一步提高效果，也可减少息隐的用量以减轻其副作用。(1)适应症：停经49天以内，早期妊娠的健康妇女。(2)禁忌症：有下列情况者不宜使用息隐：心、肝、肾疾病患者及肾上腺皮质
16、功能不全、高血压患者，使用前列腺素类药物禁忌者、带宫内节育器妊娠者及怀疑宫外孕者。（3）用法：息隐25mg,每日2次，共3天，空腹或进食后2小时口服，服药后禁食2小时。第4天于阴道后穹窿放置卡前列甲酯栓重枚（Img）或口服米索O.6mgo卧床休息2小时，观察6小时，注意有无妊娠物排出。（4）副反应及处理：息隐的副反应较少，但可使早孕反应明显，或有慢性胃炎的孕妇的胃肠反应加重，出现恶心不适。可予甲氧氯普胺（灭吐灵）或维生素B6纠正。前列腺素的副作用见本节前列腺素项。息隐配伍前列腺素可发生流产不全，或子宫复旧不良而引起大出血，应及时清宫，并予抗炎药物及宫缩剂。若继发感染时，按盆腔炎治疗。胚囊排出后
17、或出血较多者，可予生化汤。（二）器械性人工流产重点介绍负压吸宫术和钳刮术。1 .适应症因避孕失败而妊娠，要求中断妊娠者。因各种疾病不宜继续妊娠者。妊娠重。周内人工流产者宜用负压吸宫术；妊娠10-14周者宜用钳刮术。2 .禁忌症各种急性传染病或慢性传染病急性发作期，或严重的全身性疾病（如心力衰竭等）。生殖器官急性炎症未经治疗者。妊娠剧吐酸中毒尚未纠正者。术前体温两次在37.5以上者。3天之内有性交史者。3 .术前准备(1)询问病史，除外各种禁忌症的存在。(2)体格检查，重点为心、肺，测试体温及血压，血常规化验检查。(3)妇科检查及阴道清洁度检查，如发现有炎性病变，应先予治疗。(4)扩张宫颈管。钳
18、刮术前24小时，子宫颈管内放置18号导尿管或海草或干脐带等，使宫颈管缓慢扩张，以利手术进行。4 .方法用电动负压吸引器，以400500mmHg(5367KPa)之负压，将子宫内妊娠组织吸出。大月份者，用卵圆钳将妊娠组织的主要部分取出，辅以负压吸引。5 .并发症及处理(1)吸宫不全：指有部分胚胎或绒毛组织残留宫腔，可引起持续性阴道出血或大出血及继发性感染。可应用宫缩剂,使其排出，或再次刮宫，术前给抗生素或其他消炎药物控制感染。刮出物送病理检查。也可用生化汤治疗。(2)人流综合反应：指术中或术后，少数受术者出现心动过缓、心律不齐、血压下降、颜面苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，甚至昏厥、抽搐等一系列迷走
19、神经兴奋症状，又称心脑综合征。症状轻者，一般于术后数分钟内开始恢复，恢复慢的可持续重小时左右。可用阿托品05-lmg静脉注射。本合并症的预防，首先应做好术前检查,及时发现心脏病、慢性肾炎、严重贫血等疾病的存在，消除受术者的精神紧张情绪及顾虑，必要时术前给予镇静剂；同时要求手术者的操作要准确、轻柔、负压不宜过高。（3）子宫穿孔：子宫穿孔的发生率虽然很低，但其性质严重。术中如发现使用的器械伸入宫腔的深度明显超过宫腔探针测知的长度或超过妇科检查时子宫大小应有的长度，甚或仍可继续不断伸人，无触及宫底的感觉时，首先应考虑为子宫穿孔。一旦考虑子宫穿孔，或受术者术中突然腹痛剧烈时，应即刻停止手术，检查原因。
20、如裂孔小，无症状，宫内胚胎组织已刮净者，可用宫缩剂及抗炎药物以防止感染。未刮净者，须经.抗炎药物治疗重周后再行清宫术。如裂孔较大，或出血较多；症状明显者，应立即行子宫修补术，或剖腹探查。（4）子宫出血；流严木后，可有少量血性分泌物，一般3-4天血止，有的持续2周少量出血也为正常现象。少数患者有近似月经量的出血。如出血量仍较多，则可能为流产不全或合并感染。子宫出血还可发生于妊娠月份过大术后子宫收缩欠佳；或哺乳期子宫过软；或动作粗暴，损伤宫壁肌层或宫颈裂伤。可在手术时于宫旁注射宫缩剂；以预防和减少出血。手术者的动作轻柔也很重要。（5）宫颈裂伤：宫颈裂伤的发生，多发生于扩宫颈时用力过猛，吸管强行通过
21、宫颈管，大月份人流时，胎体断骨损伤宫颈均可致宫颈裂伤。轻度裂伤可用纱条压迫止血、裂伤较大者，应行间断缝合，必要时行修补术。（6）感染多为子宫内膜炎，偶有输卵管炎、盆腔结缔组织炎等。（7）宫颈或宫腔粘连；于宫颈管粘连或宫腔粘连，主要由于创伤引起。吸刮时负压过高吸管窗面太锐利，刮匙操作次数过多操作粗暴是其原因。临床表现为继发闭经、月经过少、周期性腹浦，月经紊乱等，治疗可采用扩宫颈、探查官腔并用探针分离粘连，并在宫腔内放置节育器，以防粘连再发生，同时用抗炎药物治疗710天。如欲生育者，23个月后取出节育器。二、中期引产中期引产与早期流产相比难度交大,对手术者之影响也较做礼早期人工流产者为大，故应尽量
22、避免中期引严。（一）药物牲流产1芫花引产（芫花菇，芫花醇）目前应用的芫花菇剂量为608Omg,芫花醇为0.2L5g,成功率为百分之97至百分之99o方法：羊膜腔注射法及官腔注射法。副反应：主要是发热，寒战，轻者数分钟后自然消失，严重者伴有胸闷，肢端青紫，少数可有高热，反应严重者，可静脉注射地塞米松5mgo并发症：主要为软产道损伤，包括宫颈裂伤，子宫破裂,阴道穹窿裂伤，发生律约为百分之1至百分之。其他病发症可有出血量多，胎盘残留；羊水栓塞，凝血功能障碍等。2天花粉引产天花粉制剂能引起胎盘滋养滋叶细胞急性凝固性坏死，绒毛粘连及纤维蛋白沉着，阻断胎盘血循环，并引起强烈宫缩，以促使分娩。方法：羊膜腔内
23、注射，或肌内注射。使用前应做皮试及试探试验,试验阴性者方可使用禁忌症,过敏性体质者不宜使用，心、肝、肾功能不良，有明显出血倾向，凝血功能障碍，精神病及智力障碍者慎用。副反应：主要为发热或高热、头痛，关节酸痛，暂时性白细胞总数及中性粒细胞比例增加，一般2-3天后自行消失，少数皮应产童者，可用解痛，抗组织胺药物或肾上腺皮质激素治疗，个别患者可出现过敏性过休克，脑水肿、急性肺水肿和心衰。偶有凝血功能障碍发生者。3利凡诺引产利凡诺为常用的引芦药物；主要是刺激子宫收缩，达到终止中期妊娠的目的。给药方法有羊膜腔内给药法和宫腔内给药法。4.前列腺素引产前列腺素类药物中期引产的效果满意。有羊膜腔内给药法和阴道
24、内给药法。疑有青光眼者禁用。对心驻病及感染者要慎用。有支气管哮喘及高血压者不能使用前列腺素F2o（二）水囊引产水囊引产是将无菌水囊放置于子宫壁与羊膜腔之间，囊内注入适量液体（无菌盐水每一孕月注入IoOmI,总量不超过500ml）,引起宫缩，促使胎儿娩出。方法及所需器械简单，无药物副作用。禁忌疝:子宫有瘢痕者,生殖器官炎症患者,严重鬲血压、心脏病、血液病及急性病变者，妊娠期间反复有阴道出血者,当天体温在37。5以上者不宜采用。（三）剖宫取胎术经腹或经阴道刮宫取胎。近年来由于各种中期引产：方法的安全性及效果良好，此法仅用于不适用前面所述的引产方法者，或上述方法引产失败者。第三节输卵管绝育术女性绝育
25、是用人工方法使输卵管闭塞，阻碍卵子与精子相遇，以断绝生育能力，使之达到永久不孕的目的。一、腹式输卵管结扎术（一）适应症1 .凡已有二子女而夫妇双方都不愿再生育，要求绝育者2 .患有严重疾病如心脏病、肾脏病、肝脏病等不宜生育，或不能承受妊娠所带来的生理负担。3 .患有严重遗传病不能生育者。（二）禁忌症1 .急性，亚急行盆腔炎病情为得到控制者，呼吸，泌尿等系统及腹璧皮肤感染者。24小时内体温两次超过37.5摄氏度者。2 .身体不能耐受手术者，如心脏病伴有心力衰竭等（三）手术时间的选择1 .经后绝育，以经净后37天为宜。2 .人工流产或取环后，立刻即施行手术。3 .自然流产：或其他病理性流产后的月经
26、于净舌3-7天为宜。4 .中期引产后休息1天，即可施行。5 .刮宫取胎或刮宫产及其他妇科腹部手术者。可同时行绝育木6 .正常产后12天可施术。哺乳期者，须先除外妊娠。其他情况参照前述有关内容。（四）术前准备1 .消除患者的顾虑和恐惧心理，宣传手术节育的有利之处。必要时手术前的晚上，给以镇静剂。2 .常规腹部手术皮肤准备。3 .便秘者术前一天予以润肠剂，或清洁灌肠。（五）在麻醉下进行局部浸润麻醉或针刺麻醉为主，也可用硬膜外麻醉。(六)手术方式1 .近端包埋法又名抽心包埋法或浆膜下输卵管峡部切除法。切开输卵管浆膜，切除管芯L5-2cm,近端结扎并包埋于浆膜内，远端结扎留于浆膜外。2 .输卵管双折结
27、扎切除法用鼠齿钳将输卵管中段提起呈双折状，在距双折顶端1.5cm处用止血钳压挫后，将近侧端及远侧端分别结扎，并切除结扎间的输卵管。3 .输卵管折叠结扎法操作同上，但不切除输卵管。4 .输卵管切除法上述任何一项结扎失败后，可用此法。二、经阴道输卵管结扎术经阴道前穹窿或后穹窿切口进入腹腔，行输卵管结扎。三、腹腔镜输卵管绝育术采用腹腔镜进行输卵管绝育术，近年来应用逐渐增多，常用方法如下：1 .电灼法用电灼法切断2-3em输卵管。2 .金属夹子钳夹法应用金属铝(Ta)制作的夹子阻断输卵管。3 .硅橡胶环套法将输卵管提起呈双折状，并把硅橡胶环套在输卵管襟上。四、经宫腔输卵管粘堵术国内常用氟基丙烯酸正丁酯“504”、鼠基丙烯酸异丁酯“661”经宫腔堵塞输卵管。
