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1、中西医：耳鼻咽喉科常见肿瘤的诊疗肿瘤系指机体组织细胞由于各种因素的影响，以致正常生长规律失控而呈异常增殖所形成的新生物，是一种常见病。中医古籍关于肿瘤的记载很多，以其形状、部位及病状不同而有多种名称，如岩（癌）、瘤、失荣、菌等。肿瘤可分为良性与恶性两类。一、良性肿瘤良性肿瘤，是指生长比较局限，发展较慢的一类肿瘤。良性肿瘤对人体组织器官的结构功能破坏相对较小，不产生其他部位转移性肿块和恶病体质，故属“良性”范畴。但是，某些良性肿瘤由于具有出血倾向，或瘤体增大压迫邻近组织器官，亦可产生严重后果或导致死亡。耳鼻咽喉科良性肿瘤，如小儿喉乳头状瘤可致呼吸不畅，甚则发生窒息；鼻咽纤维瘤，可以发生大出血。故
2、早期发现与治疗具有重要意义。耳鼻咽喉常见良性肿瘤有听神经瘤、鼻咽纤维血管瘤、乳头状瘤、会厌囊肿、耳蕈等。祖国医学对瘤的认识渊源久远，在殷虚甲骨文记载中就有“瘤”的病名，内经中，灵枢刺节真邪根据肿瘤发生的部位不同，分为筋瘤、肠瘤、昔瘤等。隋巢元方诸病源候论卷三十一说：“瘤者，皮肉中忽肿起，初梅李大，渐长大，不痛不痒，又不结强，言瘤结不散，谓之为瘤。不治，乃至增大，则不复消，不能杀人”。从而阐明了瘤的症状、发展、性质及其危害性，是属于良性肿瘤一类。病因病理1 .气血瘀滞：多因情志不舒，精神抑郁，肝郁气滞,血液瘀阻脉络，日久渐成肿块；或肝郁犯脾，脾失健运，湿浊停聚成痰，以致气血痰浊互结成瘤。2 .痰
3、热蕴结：多因肺经郁热，宣发清肃失司，痰浊内生，与热互结，阻滞经络，日久积结成瘤。3 .痰湿停聚：多因饮食劳倦伤脾，健运失常，痰浊内生，循经流注，结成包块。西医认为，耳鼻咽喉良性肿瘤的病因尚不明确，可能与病毒感染、慢性炎症、外伤、内分泌失调等有关。先天性良性肿瘤亦与胚性残余有关。临床表现与诊断听神经瘤多发于3540岁，女性居多，进展缓慢，预后较差。主要症状有：患侧耳鸣、耳聋。早期为间歇性耳鸣，渐转持续性；耳聋呈感音神经性，语言辨别率低，重振试验阴性，声衰减试验阳性。头昏晕，多呈走路不稳感，少数患者可突发眩晕似梅尼埃病，日久因代尝作用而眩晕可消失。患侧前庭功能减退或反应消失。肿瘤扩展至小脑桥脑角后
4、，可引起第五颅神经症状，如患侧面部感觉迟钝、麻木、角膜反射迟钝或消失，以后可引起第VII、IX、X、XI、Xn颅神经症状及颅内高压症。内听道X线检查、断层照片、CT检查等，有助于诊断。鼻咽纤维瘤好发于1025岁男性青少年，偶见于老年人。瘤体小者无明显症状，仅间有涕血；瘤体大者，则出现渐进性鼻塞,反复大量鼻蚓，并可致贫血。肿瘤增大压迫邻近器官时，出现耳鸣、耳内胀闷、听力下降、顽固性中耳积液、眼球突出、视觉障碍等症。后鼻孔镜检查可见肿块长自鼻咽顶壁、侧壁或后鼻孔等处，圆形或分叶状，色红，表面光滑，可见有舒张血管。肿瘤可长入鼻腔。因容易出血，不宜触诊。鼻与鼻腔乳头状瘤1 .硬性乳头状瘤（外翻性乳头状
5、瘤）：发源于鳞状上皮，多见于鼻前庭及鼻中隔。新生物质地较硬，呈桑根状,多为单发。主要症状为异物感，常搔痒不适；发于鼻腔则表现为渐进性、持续性鼻塞。2 .软性乳头状瘤（内翻性乳头状瘤）：发源于粘膜上皮，多见于鼻腔侧壁及鼻窦。患者表现为渐进性、持续性鼻塞、流涕涕中带血等。肿瘤外观呈分叶状或息肉状，质软,易出血。发于鼻窦者可致骨质破坏。咽乳头状瘤（咽瘤）好发于悬雍垂、腭弓、软腭边缘及腭扁桃体表面等处,如黄豆大或蚕豆大小，呈桑根状、息肉状，有蒂或广基，色灰白或淡红，一般无自觉症状，或有咽异物感、痒感。（五）喉乳头状瘤（喉瘤）病变多位于声带，呈桑根状或结节状增生，粗糙隆起,广基或有蒂，色灰暗不光泽、淡红
6、或暗红，表面不平，有蒂者可随呼吸气流而上下活动。好发于515岁儿童，且常呈多发性，若发生于成年人则以单发为多，且可恶变。主要症状为声嘶，可伴刺激性咳嗽及喉异物感。肿瘤大者可引直呼吸困难或喘鸣。乳头状瘤常可恶变，表现为：肿瘤全部切除后迅速复发；较快侵犯邻近组织；反复鼻蜘及咯痰带血。病理切片有助于确诊。闲会厌囊肿小者多无症状，大者可有咽部异物感。检查可见新生物位于会厌舌面，广基，色淡红或灰白或微黄，呈半球形，壁薄，表面光滑，触之有波动感。用空针穿刺抽吸出棕褐色液体。（七）耳蕈（耳乳头状瘤）瘤体小者，可无症状，大者可出现耳道堵塞，耳聋。如有染毒者，则有疼痛、流脓等。检查可见耳道新生物单发或多发，有蒂
7、或无蒂，表面粗糙如桑根状，粉红色，触之质较硬。辨证论治1 .气血瘀滞证主证：鼻蚓间作，鼻塞、嗅觉障碍，或眼球突出，视力障碍，耳胀、耳闭、耳鸣、耳聋。全身伴见口苦口干，头晕目眩，胸胁不适，暧气，脱腹胀满。检查见瘤色暗红，血丝相裹。舌红，舌尖边或有瘀点，脉弦或弦细略数。治则：疏肝清热，活血祛瘀。方药：丹桅逍遥散的加桃仁、红花、土鳖虫、香附、乌药。加减：可选加活血祛瘀养血药物，如川苜、三棱、莪术、泽兰、刘寄奴、五灵脂、穿山甲、熟地、当归、首乌、枸杞子、黄精、桑松等，或配合青皮、香附、枳壳、郁金、木香等行气解郁的药物。若兼痰浊互结者，宜加入半夏、制南星、瓜萎仁、浙贝母之类化痰散结。2 .痰热蕴结证主证
8、：咽痒，咽喉异物感，进食时明显，或妨碍饮食；或有声嘶、失音，甚则呼吸不利。全身伴见咽干，咳嗽，咯痰，胸胁满闷。检查见咽或喉部瘤体，或带蒂。舌质微红胖，苔微黄腻，脉滑或细滑略数。治则：清热宣肺，化痰散结。方药：益气清金汤加减，加减：肺阴不足者，去人参，加玉竹、玄参、麦冬养阴润肺；痰涎多者，加法夏、瓜萎仁、拿芳子等增强化痰之功。3 .痰湿停聚证主证：主要见于会厌囊肿。咽部异物感，全身可伴有头重，倦怠，纳差，腹胀。检查见瘤体色淡红或灰白，或微黄，表面光滑，触之质软。舌体胖，舌苔腻，脉滑。治则：健脾利湿，除痰散结。方药：加味二陈汤匹加党参。加减：若纳差、腹胀者，加神曲、谷芽、麦芽、厚朴；若火热偏盛者，
9、加龙胆草、桅子、车前子、木通。西医治疗根据瘤体的形态、部位及病理等，可分别选择手术摘除、电凝固或YAG激光凝固、COZ激光切割、冷冻疗法或瘤体内注射硬化剂等治疗。1 .手术治疗：对听神经瘤，行听神经瘤切除术；或伽玛刀治疗，用于中小范围的听神经瘤治疗。对乳头状瘤、会厌囊肿等，均可行手术摘除，彻底清除病变组织。2 .激光治疗：适合于乳头状瘤，具有准确、无出血、痛苦小、疗效好等优点。3 .免疫治疗，尤适用于小儿喉乳头状瘤。人白细胞干扰素100万U/次，肌注，每周3次。病情控制后减少药量1/3,用3个月后再减少1/3作为维持量，连续用药6个月。外治L鼻.、咽部乳头状瘤，用碧云散3外涂或吹于瘤体表面以散
10、结消瘤。2.外翻性乳头状瘤，可取鸦胆子油涂瘤体或患处，每天12次，可使肿瘤消退或预防术后复发。预防护理1 .避免精神刺激，注意饮食调节，勿过食辛辣炙燃之品，节制烟酒，忌食发霉变质食物。2 .咽喉部肿瘤者，不宜多语高喊。3 .治疗务必彻底，并定期复查，以防复发。二、恶性肿瘤恶性肿瘤，是呈浸润生长，发展较快的一类肿瘤。恶性肿瘤对人体组织器官的结构功能产生极大的破坏，并引起恶病体质和其他部位肿块，对生命构成严重威胁，故属“恶性”范畴。好发年龄3050岁，男多于女。耳鼻咽喉常见恶性肿瘤有鼻咽癌、咽喉菌、上颌窦癌等。祖国医学关于癌的认识很早，如素问至真要大论篇说：“胃院当心而痛，上支两胁而咽不通，饮食不
11、一，舌本强，食则呕虽未言“癌”，但所论包括了食道癌、胃癌、贲门癌等病证的症状特点。隋唐时期的诸病源候论、备急千金要方、外台秘要等古籍中对“恶核”、“石疽”、“石痈”等症状的记载，当包括了部分癌症转移症状的认识。其后，至宋、元、明、清的医籍中，则有更进一步的描述与论治。如外科正宗之“失荣”类似于鼻咽癌之有淋巴结转移者。病因病理1 .气血瘀结：悲怒忧思，以致肝气郁结，气机不畅，经脉闭阻，气血凝滞，日积月累，致生癌肿。2 .痰浊结聚：肝郁犯脾，或饮食劳倦伤脾，运化失健，痰浊内生，结聚日久成块而为癌肿。3 .火毒困结：过食辛辣炙燃，或常吃霉变腐烂食物，致脾胃失调，热毒蕴积，聚结清窍，或肝郁化火，火毒上
12、壅，发为癌肿，或加速癌肿后的溃烂与发展。西医目前对恶性肿瘤的病因尚不明确，可能与遗传因素、环境因素、饮食卫生因素、长期慢性炎症性刺激、烟酒嗜好及病毒感染或良性肿瘤恶变等有关。临床表现与诊断顽颗岩（鼻咽癌）：鼻咽癌是原发于鼻咽粘膜鳞状上皮的癌，多为低分化鳞癌，多见于黄种人，是我国最常见的恶性肿瘤之一，约占全身恶性肿瘤的30%,头颈恶性肿瘤的80%o以广东、广西、福建、湖南等省区为高发。发病年龄3060岁，男女之比约为23:1。发病原因尚不十分明了，一般认为与遗传易感性、EB病毒感染及环境因素等有关。属中医“失荣”、“上石疽”、“爆疡”等范畴1 .临床表现：早期常无症状或症状不典型，出现症状后多已
13、属中晚期。表现为一侧耳鸣、耳胀闷感、听力减退，回吸性涕中带血，胸锁乳突肌中段后缘颈深淋巴结无痛肿大,逐渐增大，多个聚积，以致推之不动，并逐渐出现鼻塞、咽喉不适、语音改变、咽痛、吞咽障碍、张口困难；若侵犯颅底，可致上睑下垂、眼肌麻痹、头痛等颅神经症状；晚期可广泛转移至骨、肺、肝，并出现恶病质。2 鼻咽部检查可发现局限性肿块。3 .影像学检查：CT扫描或MRl可显示肿块大小及发展方向和侵犯范围。4 .活组织检查：鼻咽部或颈淋巴结组织活检，必要时反复多次活检。5 .其他检查：血清EB病毒相关抗体VCA-IgA、EA-IgA阳性且滴度较高，可作为EB病毒感染或癌前期病变的参考指标。附：鼻咽癌分期及分型
14、分期（参照TNM法）I期：TINoM0。11期：T2N0M0,T0-2NlM0oIn期：T2N0M0,T3N1MO,T03N2M00IV期：T3N0M0,T3N1MO,T03N2M00V期：T4N0M0,T4N1MO,T4N2M0,T04N3MO,Mlo分型上行型：亦称脑神经型，有第11II11VVVI对脑神经的侵犯的/或颅底骨质破坏，但多没有颈淋巴结转移。下行型：亦称颈淋巴结广泛转移型，有单侧或双侧颈淋巴结广泛转移，俚无上行述颅神经侵犯和颅底破坏。上下行型：亦称混合型，兼有上行型和下行型的表现。咽喉菌：以鳞状细胞癌为多，占全身恶性肿瘤的15%,占耳鼻咽喉恶性肿瘤的1122%,多见于5060岁
15、，男多于女，二者之比约为10:1。近年来发病率有上升趋势,城市高于农村，尤以污染严重的工业区为甚。1 .部位：癌肿原发于声门上区者称声门上癌，尤其以会厌喉面根部为多见；癌肿原发于声门区者称声门癌；癌肿原发于声门下区者称声门下癌。2 .症状：早期主要有声嘶、咽喉异物感，咳嗽，痰中带血等症。后期可出现呼吸困难、吞咽困难、口气臭秽，以及颈淋巴结转移、恶病质。3 .体征：用间接喉镜、直接喉镜或纤维咽喉镜检查,可见喉部新生物，呈结节状或菜花状，或表面有溃疡，常致声门变窄、声带运动障碍、喉体摩擦音消失。晚期声门上癌与声门下癌可发生颈部、气管前淋巴结转移。4.活组织检查：是喉癌确诊的主要依据。5.喉部断层照
16、片、CT及MRl可显示肿瘤大小及其与周围组织的关系。必要时胸部X线检查以排除肺部转移，颈部B超以显示颈淋巴结情况。上颌窦癌鼻腔与鼻窦癌鼻部恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的2%左右，而上颌窦癌占鼻部恶性肿瘤的6080%,发病年龄为4060岁，男女之比约为鼻腔与鼻窦恶性肿可直接侵犯眼、腭、颅底等邻近器官，很少发生淋巴结转移。中医认为其病因病机多属热毒痰浊互结所致。1 .早期可发现鼻腔及鼻窦肿块，常伴有持续性鼻塞、脓血涕，面颊部疼痛、麻木。肿瘤侵犯眼眶及翼腭窝可引起流泪与复视、张口困难等；晚期则有恶病质表现。2 .鼻腔恶性肿瘤可见鼻腔结节状新生物，或有糜烂,触之易出血，肿块大者可伴外鼻变形。3 .上颌窦恶性
17、肿瘤向下侵犯可致牙槽突致牙齿松动;向前侵犯可致面颊部隆起变形；向上侵犯可致则引起眼球突出、运动受限；向后侵犯引起顽固性疼痛及张口困难等。相对而言，上颌窦后上内区肿瘤早期即易侵犯筛窦、眼眶及颅前窝并产生症状，预后差。4 .筛窦、额窦、蝶窦恶性肿瘤主要破坏邻近器官如眼眶、颅神经等，引起相应症状与体征。5 .活检可以确诊，必要时手术探查。6 .CT及MRl检查能全面、精确地显示肿瘤的大小、范围，以及与周围组织的关系、骨质破坏的情况等。基底细胞癌基底细胸癌发生于上皮细胞的基底层，好发于耳郭、鼻尖、鼻翼、额、眼睑及上唇等处，少有转移。以5060岁多见，男性多于女性。初起时患处呈灰色或黄色有腊样光泽的扁平
18、状小硬结，渐至中心坏死溃疡而无痛，表面有痂皮覆盖,边缘卷起而较硬，与周围健康皮肤界限明显。溃疡可不断向四周及深层发展，侵犯骨质与软骨，但很少侵犯粘膜。其深层扩展常超出表面病变范围甚远。活组织检查可以确诊。辨证论治1 .气血瘀结证主证：癌肿多为块状，或结节状，色暗红，血丝缠绕,易出血，或有疼痛。全身并见烦躁易怒，胸胁胀痛。舌质紫暗，或有紫斑，苔白，脉弦。治则：行气活血，软坚散结。方药：丹桅逍遥散的加三棱、莪术、穿山甲、昆布、牡蛎。加减：可根据病情配用水蛭、虻虫、土鳖、桃仁、红花等以破血祛瘀，攻坚散结。2 .痰浊结聚证主证：癌肿多呈结节状隆起，色淡红，有分泌物附着,或颈项恶核较大。并见头重头晕，咳
19、嗽有痰，痰多粘稠，胸闷，身重体倦，纳差。舌质胖嫩，有齿痕，苔腻，脉弦滑。治则：化浊除痰，和胃散结。方药：清气化痰丸I两加鸡内金、党参、山慈菇。3 .火毒困结证主证：癌肿多呈菜花状，溃烂、渗血、有腐物，臭秽。并见头痛剧烈，烦躁易怒，口苦咽干，渴喜冷饮，大便干结，小便黄。舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。治则：泻火解毒，疏肝理脾。方药：柴胡清肝汤M加白术、鸡内金、沙参、白茅根。加减：上述各证均可根据临床症状加减用药：颈部肿块巨大，痰多者，可配用四生散I散结。火毒盛极者，可配山豆根、青黛、龙胆草等以清泄热毒。局部疼痛或头痛剧烈者，可选加露蜂房、田七、五灵脂、沉香、木香等，亦可配服云南白药。或用1%冰片酒精涂
20、敷患部。鼻Iffi或痰血者，可选加旱莲草、白茅根、仙鹤草、紫珠草、藕节、白及、马勃等。脉络痹阻之口眼歪斜，视一为二，伸舌不正，言语不清等症，可配合牵正散“以祛风化痰止痉。癌肿后期，体质虚弱者，宜扶正固本。如阴津亏损，可选用大补阴丸.合增液汤.以养阴清热，生津润燥；气血亏损，可选用八珍汤1以补益气血；脾胃亏损，可选用六君子汤加麦芽、山楂、鸡内金健脾化浊、消食化积；肾阳不足，可选用附桂八味丸同以温补肾阳。其他治疗1 .中西医结合治疗：是目前常用的治疗方法，即运用西医辨病治疗（如采用放疗、化疗、手术摘除等方法）结合中医辨证施治。其西医辨病治疗如下：鼻咽癌：放射治疗是鼻咽癌的首选疗法，包括60钻外照射
21、、直线加速器照射等。除淋巴癌外，早期放射均有较好疗效。中药治疗常作为辅助手段，对于放射增敏及减轻副作用等均有较好作用。化疗适合于放疗后复发或有远处转移者;光动力学疗法适合于放疗后复发灶的局部治疗；手术治疗对于局部病灶的处理及放疗后残留的孤立病灶或颈淋巴结转移亦可考虑。鼻腔与鼻窦癌肿：以手术治疗为主，行鼻腔或鼻窦肿瘤切除术，辅以术前、术后放射治疗和化疗，可配合运用免疫疗法，如转移因子、免疫核糖核酸、A白介素-2之类。扁桃体恶性肿瘤：以放疗为主配合化疗。对高分化癌，亦可以手术治疗为主，术前、术后配合化疗或放疗。喉癌：首选手术治疗，可根据病情选择喉的部分或全喉切除术。放射治疗适合于单纯局限性声带癌及
22、in、W期喉癌的术前或术后治疗，以及术后残灶或复发的治疗。基底细胞癌：肿瘤小于ICln者，可行放疗、冷冻、激光或局部手术治疗，肿瘤大于ICnl者，宜行包括深层组织在内的扩大切除，同时行整复修补术。2 .抗癌中草药：目前用于治疗癌肿的中草药很多，一般加入内治方药中使用，按其作用归类如下。泻火解毒类：白花蛇舌草、石上柏、山豆根、七叶一枝花、蛇泡勒、老鼠勒、山海螺、虎杖、青黛、半枝莲、了哥王。祛痰散结类：生南星、生半夏、生川乌、生草乌、猫爪草、昆布、海藻、碉砂、黄药子、浙贝母、山慈菇。活血散结类：虻虫、三七、土鳖、三棱、莪术、桃仁、红花、白花丹、葵树子、水蛭、石见穿。镇痉止痛类：娱蚣、全蝎、露蜂房、僵蚕、蜕螂、马钱子。预防护理1 .开展肿瘤普查，争取早期诊断，早期治疗。2 .注意饮食卫生，勿过食辛辣、炙燃之品，节制烟酒，忌食发霉等致癌食品。病中忌雄鸡、鲤鱼等发物。3 .注意精神调养，保持心情舒畅，避免忧郁、思虑过度等精神刺激。
