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1、临床科室管理制度汇编医师值班、交接班制度3辐射安全与防护管理制度4医疗例会制度7科室人员紧急替代制度9医师定期考核管理办法实施细则（试行）9医院科室管理制度18科主任综合目标管理量化考核方案19临床医技联席会议制度25临床护理联席会议制度27医师值班、交接班制度一、为确保医疗工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班、交接班制度。二、各科室值班、排班工作由住院总医师（或科秘书）负责。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式两份，一份留科室，一份送医务处。值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。三、值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。在读研究生、未取得执业
2、医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后，由科主任审签后报医务处审核，获得阶段性处方权后方可独立值班。四、临床科室值班原则上应实行三线医师负责制，不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师（或总住院医师）或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。一线和二线值班医师必须坚守工作岗位；三线医师实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通。五、值班医（技）师必须坚守工作岗位，履行岗位职责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去
3、向，以保证联络。三线值班医师实行听班制度，但必须方位明确、通讯畅通、随请随到。六、值班医师一般不脱离日常工作，可在正常班下班前一小时用膳，但必须在正常班下班前10分钟到达病区，接受各治疗组交办的医疗工作，危重病人、当日术后病人必须进行床边交班。值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。七、值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定规范记入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。辐射安全
4、与防护管理制度根据放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）和放射性同位素与射线装置安全许可管理办法（国家环境保护总局令第31号）的规定，结合我院辐射工作实际，制定本制度。一、操作规程（一）每天上岗前做好机房保洁工作，保持机器良好的工作环境。（二）开机后应注意电源电压是否正常，并检查其他功能键是否选择正确。（三）操作机器时应该小心仔细，尤其注意电源电压，不得超过标识的标准电压。（四）对于随时出现的液体应立即清理，防止流入仪器设备内部。（五）严格按照使用说明书进行操作，杜绝一切非法操作。（六）根据工件大小，摄片部位，合理选择参数。（七）随时观察照片质量，出现异常应检查摄片机是否正
5、常,如果异常应立即报告维修人员。（八）工作结束后应关闭探伤仪并将电源关闭。二、岗位职责（一）使用射线装置工作人员必须经过岗前体检，并经过辐射安全防护培训，持证上岗。（二）要正确使用射线装置，作到专人专管专用。（三）工作时，每一名工作人员必须佩带个人剂量计和个人剂量报警仪。（四）从事射线装置岗位人员，要严格按照操作规程和规章制度，杜绝非法操作。（五）发生放射事故，立即上报有关部门，采取有效措施,不得拖延或者隐瞒不报。三、辐射防护制度（一）使用射线装置工作人员必须经过岗前体检，并经过辐射安全防护培训，持证上岗。（二）从事辐射工作人员应该配备个人剂量笔，建立个人剂量档案，并定期进行身体检查。（三）射
6、线装置应设有专门工作室，工作室设立专人管理，非相关人员不得入内。（四）作好辐射安全防护工作，设立辐射标志、声光报警等放射性标志和必要的防护安全联锁，防止无关人员意外照射。四、台帐管理制度（一）建立射线装置台帐管理制度，设有仪器名称、型号、管电压、输出电流、用途等。（二）严格射线装置进出管理，坚决杜绝外借现象发生。（三）对退役的射线装置应该选择有资质单位或厂家回收，杜绝私自销毁或处于无人管理状态。（四）对洗片废液进行收集管理，交有资质单位回收处置，严禁私自倾倒、外卖。五、设备检修维护制度（一）安全领导小组坚持每月召开一次安全会议，具体工作人员坚持每天检查一次射线装置，加强卫生清洁和管理，使射线装
7、置处于良好的运行状态。（二）严格检修注意事项，对设备出现故障要及时上报并立即防止使用。（三）设备出现事故应请专业人员或设备生产厂家进行维修、建立设备检修及维修记录，并专人专管。六、人员培训制度（一）单位领导要高度重视操作人员的日常管理，要在思想上、认识上高度重视，要把一些思想过硬，能力突出、认真负责的职工安排在放射性工作岗位上。（二）坚持组织学习，并针对实际操作过程中发生的问题及时整改，切实提高操作人员使用、检查仪器设备的水平，杜绝事故的发生。（三）对操作水平高的职工进行通报表彰并给予适当奖励,对达不到岗位要求的，坚决不得从事此岗位以确保安全。七、监测方案（一）加强操作人员的个人剂量监测。（二
8、）定期或不定期进行放射防护检测。（三）委托环保部门监督监测机房周边环境辐射水平。医疗例会制度为促进我院专家治院、民主决策、院务公开建设，强化院科两级管理力度，提升临床医技科室医疗管理工作水平，加强医疗质量管理，防范医疗纠纷、医疗事故的发生，提高临床医师处理疑难危重患者的能力，根据有关文件精神，制定本制度。一、会议内容：布置和总结医院阶段性医疗工作、及时研究医疗管理中出现的新情况，协调处理新问题，推动医疗工作落实,对医院拟出台的医疗政策和医疗管理制度征求科主任意见、通报医院近期医疗工作情况、听取和研究科主任临床工作中遇到的问题等。二、参加人员：院长、分管医疗工作的副院长、医务处主任、临床医技科室
9、科主任、相关职能部门负责人。三、会议时间：医疗例会一般每月举行一次。具体时间、地点以医院发布的信息为准。四、会议组织：医疗例会由院长或院长委托的副院长召集并主持，医务处负责医疗例会的组织和准备工作。严格执行会议签到和考勤制度，对会议签到情况定期进行公示。会议上通报、宣布的内容、发放的文字性材料等由相关职能部门提出，征得分管领导的同意，提前一天送交医务处。五、会议纪律（一）确因工作需要，如急诊、医院派出学习、开会或参加学术交流等，原则上全年累计不得超过2次；事先必须向医务处请假，并确定替代参加会议人员，不得缺席。年度累计2次以上者，按缺席论处。（二）对缺席、迟到、早退人员处理参照医院奖惩条例执行
10、。（三）要保持良好的会场秩序，手机自动调至振动或关闭状态。科室人员紧急替代制度一、医疗行为过程中的工作人员，因意外情况不能继续完成其工作，需安排人员紧急替代。二、正常工作日：如因科室工作繁忙而人员不足，或值班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应人员替代；如有必要，可报医务处予以协调解决。三、夜班及节假日值班：如因人员不足或值班人员因意外情况不能坚持完成工作时，值班人员应联系二线班人员接替，并报告科主任；如有必要可报告医疗总值班予以协调解决。四、外科系统手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术
11、时，由其下一级医师（第一助手）替代其完成手术；若后者没有资质或能力完成该手术，则应向科主任请示报告，请求派相应的人员接替。医师定期考核管理办法实施细则（试行）第一章总则第一条为了加强医师执业管理，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法及相关规定，制定本办法。第二条本办法所称医师定期考核是指受县级以上地方人民政府卫生行政部门委托的机构或组织按照医师执业标准对医师的业务水平、工作成绩和职业道德进行的考核。第三条依法取得医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的医师，其定期考核适用本办法。第四条定期考核应当坚持客观、科学、公平、公正、公开原则。第五条医师定期考核分为执
12、业医师考核和执业助理医师考核。考核类别分为临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔和公共卫生。医师定期考核每两年为一个周期。第六条卫生部主管全国医师定期考核管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门主管其负责注册的医师定期考核管理工作。第二章考核机构第七条县级以上地方人民政府卫生行政部门可以委托符合下列条件之一的医疗、预防、保健机构或者医疗卫生行业、学术组织（以下统称考核机构）承担医师定期考核工作：（一）设有100张以上床位的医疗机构；（二）医师人数在50人以上的预防、保健机构；（三）具有健全组织机构的医疗卫生行业、学术组织。县级以上地方人民政府卫生行政部门应当公布受委托的考核机构名单
13、，并逐级上报至卫生部备案。第八条考核机构负责医师定期考核的组织、实施和考核结果评定，并向委托其承担考核任务的卫生行政部门报告考核工作情况及医师考核结果。第九条考核机构应当成立专门的考核委员会，负责拟定医师考核工作制度，对医师定期考核工作进行检查、指导，保证考核工作规范进行。考核委员会应当由具有中级以上专业技术职务的医学专业技术人员和有关医疗卫生管理人员组成。第十条卫生行政部门应当对委托的考核机构的医师定期考核工作进行监督，并可以对考核机构的考核结果进行抽查核实。第三章考核方式及管理第十一条医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。业务水平测评由考核机构负责；工作成绩、职业道德评定由
14、医师所在医疗、预防、保健机构负责，考核机构复核。第十二条考核机构应当于定期考核日前60日通知需要接受定期考核的医师。考核机构可以委托医疗、预防、保健机构通知本机构的医师。第十三条各级各类医疗、预防、保健机构应当按要求对执业注册地点在本机构的医师进行工作成绩、职业道德评定，在医师定期考核表上签署评定意见，并于业务水平测评日前30日将评定意见报考核机构。医疗、预防、保健机构对本机构医师进行工作成绩、职业道德评定应当与医师年度考核情况相衔接。医疗、预防、保健机构应当按规定建立健全医德考评制度,作为对本机构医师进行职业道德评定的依据。第十四条考核机构应当先对报送的评定意见进行复核，然后根据本办法的规定
15、对参加定期考核的医师进行业务水平测评，并在医师定期考核表上签署意见。业务水平测评可以采用以下一种或几种形式：（一）个人述职；（二）有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试；（三）对其本人书写的医学文书的检查；（四）患者评价和同行评议；（五）省级卫生行政部门规定的其他形式。第十五条考核机构综合医疗、预防、保健机构的评定意见及业务水平测评结果对医师做出考核结论，在医师定期考核表上签署意见，并于定期考核工作结束后30日内将医师考核结果报委托其考核的卫生行政部门备案，同时书面通知被考核医师及其所在机构。第十六条医师认为考核机构的考核人员与其有利害关系，可能影响考核客观公正的，可以在
16、考核前向考核机构申请回避。理由正当的，考核机构应当予以同意。考核机构的考核人员与接受考核的医师有利害关系的，应当主动回避。第十七条卫生行政部门应当向考核机构提供参加考核医师考核周期内的行政处罚情况。第十八条在考核周期内，拟变更执业地点的或者有执业医师法第三十七条所列情形之一但未被吊销执业证书的医师，应当提前进行考核。需提前进行考核的医师，由其执业注册所在机构向考核机构报告。第四章执业记录与考核程序第十九条国家实行医师行为记录制度。医师行为记录分为良好行为记录和不良行为记录。良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到的奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗
17、卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。医师行为记录作为医师考核的依据之一。第二十条医师定期考核程序分为一般程序与简宜程序。一般程序为按照本办法第三章规定进行的考核。简宜程序为本人书写述职报告，执业注册所在机构签署意见，报考核机构审核。第二十一条符合下列条件的医师定期考核执行简宜程序：（一）具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的;（二）具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录的；（三）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。其他医师定期考核按照一般程序进行。第五章考核结果第二十二条考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能
18、通过评定或测评的，即为不合格。第二十三条医师在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训或通过晋升上一级专业技术职务考试，可视为业务水平测评合格，考核时仅考核工作成绩和职业道德。第二十四条被考核医师对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起30日内，向考核机构提出复核申请。考核机构应当在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医师本人。第二十五条卫生行政部门应当将考核结果记入医师执业证书的“执业记录”栏，并录入医师执业注册信息库。第二十六条对考核不合格的医师，卫生行政部门可以责令其暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育；暂停执业活动期满，由考核机构再次
19、进行考核。对考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对考核不合格的，由卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书。第二十七条医师在考核周期内有下列情形之一的，考核机构应当认定为考核不合格：（一）在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；（二）未经所在机构或者卫生行政部门批准，擅自在注册地点以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的；（三）跨执业类别进行执业活动的；（四）代他人参加医师资格考试的；（五）在医疗卫生服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；（六）索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的；（七
20、）通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的；（八）出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；（九）未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的；（十）故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的；（十一）疾病预防控制机构的医师未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；（十二）考核周期内，有一次以上医德考评结果为医德较差的；（十三）无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的；（十四）违反执业医师法有关规定，被行政处罚的。第六章监督管理第二十八条医
21、疗、预防、保健机构不按照本办法对执业注册地点在本机构的医师进行工作成绩、职业道德评定或者弄虚作假,以及不配合医师定期考核的，卫生行政部门应当责令改正，经责令仍不改正的，对该机构及其主要责任人和有关责任人予以通报批评。第二十九条考核机构有下列情形之一的，卫生行政部门应当责令改正；情节严重的，取消其两个考核周期以上的考核机构资格。（一）不履行考核职责或者未按规定履行职责的；（二）在考核工作中有弄虚作假、徇私舞弊行为的；（三）在考核过程中显失公平的；（四）考核人员索要或者收受被考核医师及其所在机构财物的；（五）拒绝接受卫生行政部门监督或者抽查核实的；（六）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。第三十条
22、考核机构工作人员违反有关规定，弄虚作假、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，按执业医师法第四十二条处理。第三十一条医师以贿赂或欺骗手段取得考核结果的，应当取消其考核结果，并判定为该考核周期考核不合格。第七章附则第三十二条中医、民族医、中西医结合医疗机构中医师的考核工作由核准该医疗机构执业的卫生或中医药行政部门委托符合条件的考核机构按照本办法组织实施。第三十三条本办法所称业务水平包括医师掌握医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章和应用本专业的基本理论、基础知识、基本技能解决实际问题的能力以及学习和掌握新理论、新知识、新技术和新方法的能力。本办法所称工作成绩包括医师执业过程中，遵守有关规定和要求，一定阶段
23、完成工作的数量、质量和政府指令性工作的情况。本办法所称职业道德包括医师执业中坚持救死扶伤，以病人为中心，以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业状况等。第三十四条对从事母婴保健工作医师的考核还应包括中华人民共和国母婴保健法及其实施办法规定的考核内容。第三十五条省、自治区、直辖市卫生行政部门可以根据本办法制定实施细则。第三十六条本办法由卫生部负责解释。第三十七条本办法自修订之日（下发之日）起执行。医院科室管理制度一、科室每月由科主任、护士长主持召开一次政治学习、业务学习、安全医疗座谈会及科务会，台账资料完整；内容以各职能科室布置的相关资料为主、对医院或病人的意见建议，应及时落实、整改。二、院部
24、及各职能科室下发的文件、政治学习、医德医风教育、业务学习、安全医疗资料等，应有专人妥善保管，不得遗失、缺损或随意外传。三、爱岗敬业，遵守医院规章制度，不擅自串岗、离岗、脱岗，上班时间不得干私活、办私事，炒股、玩电脑游戏、玩手机等，发现一次参照医师管理条例进行奖惩。科室之间，员工之间，要密切配合，团结协作、互相支持、互相尊重，为病人提供优质安全的医疗服务。四、积极参加医院、科室组织的各类活动，服从安排，努力完成本职工作指令性工作，未完成者按月质量考核标准扣分。创建节约型科室，节约一度电、一张纸、一滴水，杜绝长明灯、长流水现象，因个人责任造成医院公共财产损失者，由当事人承担。五、尊重病人，遵守职业
25、道德，自觉抵制不正之风，维护白衣天使新现象。不开人情假，不出具假证明，不得以工作之便收受回扣、礼品，不得向病人家属索取，收受红包、财务，不得接受病人的宴请等，一经核实处以10倍罚款。六、严格物价制度，不多收也不得漏收或少收，不得私自减免病人的检查费、治疗费和住院费用等，查实处以5倍罚款。医院职工不得在医院内销售药品、耗材、器械，不得私开诊所，将病人约到家中诊疗收费，情节严重的移交主管部门处理。七、遵守公共场所无吸烟规定，保持科室整洁、无垃圾、无痰渍；办公用品、医疗器械常擦洗；物品摆放有序，表面无污迹杂物。为病人提供舒适的就医环境和便民服务，减缓“三长一短”现象。科主任综合目标管理量化考核方案医
26、院对科主任进行综合目标管理量化考核是医院精细化管理中的一项重要内容。科主任是科室的管理者，负责医疗、教学、科研任务的具体实施，任务繁重。这些工作如果没有具体的考核措施，科主任很可能只注重医疗工作，其它的运作就是惯性运作To有了科主任综合目标管理量化考核方案，而且具体到以分值计算，且分值与科主任的各种奖励工资挂钩，充分调动科主任的积极性，培养出优秀的科主任，实现科室有序运转，完成科室各项管理目标，促进学科可持续发展。一、指导思想科主任综合目标管理量化考核，就是使用精细化管理的流程,对科主任在医疗服务工作中所表现出来的工作态度、工作能力和工作业绩等，进行以量化依据的评价，并使评价以及评价之后的科主
27、任综合目标管理有助于医院精细化管理的发展，最终实现医院各科室精确、高效、协同和持续运行。为此，制定一套能够反映科主任实绩的科学的考核标准一一科主任综合目标管理量化考核标准，为了使该标准在实施考核中做到公平、公正，对事不对人，并能将考核结果面向所有的被考核者公开，因此，考核标准必须是合理、客观和可量化的。二、目标（一）促进医院的精细化管理发展，使医院进入精确、高效、协同和持续发展的运行轨道。（二）加大对科主综合能力考核力度，实现目标动态管理,促进各个科室快速发展。（三）提高医疗质量、医疗安全和医疗服务的管理力度，最大限度地发挥科室主任潜能。（四）通过客观、公正、公平的综合目标量化考核，强化成本意
28、识，强化质量管理和科教兴院。有助于在确保医疗质量和医疗安全的情况下降低医院总成本。（五）实行科主任综合目标量化考核，规范了公开、公平、公正的考核标准，使管理好的科主任取得了较高的收益。（六）使科主任有明确的目标，有压力和动力。（七）促进医院整体发展。三、考核指标建立考核标准的依据参照标准：卫生部病历书写基本规范医疗机构药事管理规定医疗机构临床用血管理办法医疗机构管理条例中华人民共和国侵权法三级综合性医院医疗质量控制指标增加指标：科室发生跌倒或坠床事件。（一）医疗效益指标L科室人均（年度或月度）业务收入：计算方法：科室年度或月度收入（总收入减去药品和耗材）除以科室医生人数（由人力资源部提供）。权
29、重：0.05。指标特性：高优，即指标值越高越好。2 .科室年度或月度医疗收入增长率：计算方法：（年度或月度科室业务收入-上年或上年同月科室业务收入）上年度或上年同月科室业务收入。权重；0.05。指标特性：高优。3 .药占比：药品收入占科室收入的比；计算方法：年度或月度药品量除以年度或月度业务收入（总收入-高值耗材）。权重:0.02o指标特性：低优，即指标值越低越好。（二）医疗效率指标4 .人均门诊人次：科室每月或每年医师人均门诊人次。计算方法：科室每月或每年门诊就诊总人次除以科室医生总人数。权重:0.05o指标特性：属高优。5 .人均出院人次：科室每月或每年医师人均出院病人人次。计算方法：科室
30、每月或每年总出院人次除以科室医生人数。权重:O.05o指标特性：属高优。6 .病床使用率：每月或每年平均日住院病人与实际开发床位的比值。计算方法：平均每日住院病人除以实际开放床位数。权重:0.03o指标特性：属高优。7 .病床周转率：每月或每年出院人次与实际开发床位数的比值。计算方法：每月或每年出院人数除以实际开放床位数。权重：0.02o指标特性：属高优。8 .人均手术台次（外科指标）：每月或每年医生人均手术台次。计算方法：每月或每年科室手术总台次（除以科室医生总人数。权重：0.05。指标特性：属高优。9 .人均疑难病例讨论和抢救人次（内科指标）：每月或每年疑难病例讨论和抢救人次之和与科室医生
31、总数的比值。计算方法:从电子病历中统计疑难病例讨论人数和抢救病人人次数，二者之和再除以科室医生总数。权重：0.05。指标特性：属高优。（三）医疗质量指标10 .手术前后诊断符合率（外科指标）：每月或每年手术前诊断与手术后诊断相符的病例数与手术总人数的比值。计算方法：将手术通知单上的第一诊断作为手术前诊断，手术后出院的第一诊断作为手术后诊断，统计月度或年度手术前后诊断相符的病例人数除以月度或年度手术总人数。权重：0.05。指标特性：属高优。IL急危重症抢救成功率（内科指标）：每月或每年急危重症病例抢救成功占总危重症病例的比例。计算方法：从电子病历中统计月度或年度下病危通知并同时至少有一次以上抢救
32、记录的病例数，再从电子病历中统计同期死亡病例人数，后者除以前者,即为急危重症抢救成功率。权重：0.05。指标特性：属高优。12 .院内感染发生率：每月或每年院内感染发生的例数与同期住院病人总数的比值。计算方法：从电子病历中统计月度或年度入院后48小时出现发热的病人除以同期住院病人总数（由院感科提供）。权重：0.05。指标特性：属低优。（四）环节质量指标13 .运行病历质量得分：每月或每年运行病历质量检查得分。计算方法：使用电子病历中的医务质控中的的运行病历质量检查功能，自动统计各科月度或年度得分。权重：0.05。指标特性:属高优。14 .处方合格率：每月或每年合格处方占总处方的比例。计算方法：
33、从电子病历中自动统计出各科室每月或每年合格处方数除以同期处方总数。权重：0.03。指标特性：属高优。15 .医嘱合格率：每月或每年合格医嘱病总数占全部医嘱的比例。计算方法：从电子病历中自动统计出各科室每月或每年合格医嘱总数数除以同期医嘱总数。权重：0.02。指标特性：属高优。16 .抗菌药物使用强度超标率：每月或每年抗菌药物强度与核定抗菌药物强度之差。计算方法：从抗菌药物使用软件中直接导出各科月度或年度抗菌药物使用强度，再与各科核定的标准抗菌药物使用强度相减，结果即为抗菌药物使用强度超标率。权重:O.03o指标特性:属低优。17 .临床路径开展病例数：每月或每年开展的临床路径病例数。计算方法：
34、从临床路径软件中直接取各科开展临床路径病例数。权重：0.03。指标特性：属高优。18 .临床路径入组率：每月或每年科室开展最多临床路径病例数的病种，统计该病种的入组率。计算方法：从临床路径软件中统计出各科开展最多临床路径的病例数的处于该病种同期出院病人的总数，即为临床路径入住率。权重：0.02。指标特性:属高优。（五）患者安全指标19 .不良事件无过错上报率：每月或每年科室发生的不良事件上报（上报医务处，医务处根据上报不良事件情况，进行及时干预，对科室不作任何处罚）次数与同期出院病人总数的比值。统计方法：由信息系统自动统计出各科每月或每年上报的不良事件次数再除以同期出院病人数。权重：0.02。
35、指标特性：属高优。20 .医疗投诉发生率：每月或每年发生的医疗投诉（包括投诉中心、纠纷办、医务处、监察室、纪委等部门发生的投诉，但除外在投诉之前已作为不良事件上报）。计算方法：统计各部门没有或每年上报到医务处的各种投诉（只要投诉）除以同期出院病人数，即为医疗投诉发生率。权重：0.03。指标特性：属低优。21 .人均出院病人医疗赔款发生率：每月或每年所发生的医疗赔款总额（只要赔款）与同期出院病人总数的比值。计算方法：从纠纷办统计和出入院管理处统计出科室每月或每年医疗赔款和医疗费用减免金额总和再除以同期出院病人数，即为人均出院病人医疗赔款发生率。权重：0.05。指标特性：低优。（六）教学和科研指标
36、22 .人均新技术开展病例数：每月或每年人均开展新技术病历数（新技术必须是已经申报并被批准的）与科室医生总人数的比值。计算方法：每月或每年统计各科室上报开展的新技术，经医务处和科教处核实后的病历数，即为科室开展的新技术病例数。权重：0.05o指标特性：属高优。23 .教学和科研：（由科教处计算，但必须是客观和可量化的指标，建议教学作为月度考核标准，科研、论文作为年度考核标准）。（七）服务质量24 .满意度调查：由监察室提供（权重0.05）临床医技联席会议制度一、组建临床医技联席会议是为了协调好各临床科室、医技科室之间的工作，提供交流平台，使信息畅通，对医院重大临床、医技质量问题共同协商、共同决
37、策。二、会议组建临床医技联席会议由分管医务工作的院领导召集，由医务处牵头组织召开，相关临床医技科室主任、质控人员及有关人员参加。三、联席会议的主要职责（一）在医院领导班子的统一领导下，贯彻执行医疗法律、法规、规章制度；指导临床诊疗工作。（二）研究讨论临床、医技科室有关医疗工作的决策；针对临床、医技工作中的各个环节，结合实际工作，提出制定或修订医疗质量管理规章制度的建议或意见。（三）组织对临床、医技科室贯彻医疗质量管理的各项规章制度落实情况的督查。对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施。（四）加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报临床、医技科室工作开展状况。四、联席会议的
38、工作规则（一）原则上联席会议每季度召开一次全体会议，遇特殊情况需临时召开会议的，由医务处征求分管院领导同意后，召集相关人员开会，必要时可邀请有关部门（护理部、医院感染管理科、药剂科、医学工程部、总务处等部门）负责人参加。（二）联席会议召开的时间、地点和议题由医务处拟定并请示分管院领导后通知各成员。（三）医务处负责日常联络工作，并抓好落实联席会议作出的工作部署和决定。（四）各联席会议成员必须按时参加联席会议，如因故不能参加应提前向负责人请假，并指定本科室副主任代替参加会议。五、会议内容（一）通报：各成员提出问题的落实情况，各成员提出质量安全问题的持续改进情况等内容。（二）议题：需要医院或其他专业
39、委员会、其他部门协助或支持的项目工作，在会前由医务处拟定，在会议上宣布，征求医院或其他专业委员会、其他部门的意见，布置、协调相关工作。（三）总结：临床、医技科室工作情况、质量持续改进情况。（四）互动平台：针对医院临床、医技工作中的重大、重点、难点问题专题讨论，商议解决方案；各成员提出的关于临床医技工作存在问题及改进意见及建议，共同协商、改进。临床护理联席会议制度一、组建临床护理联席会议是为了协调好各临床科室医护之间的工作，提供交流平台，使信息畅通，对医院重大临床医疗质量问题共同协商、共同决策。二、会议组建临床护理联席会议由分管医务或护理工作院领导召集，由医务处、护理部共同组织召开，相关临床、医
40、技科室、主任、护士长及质控人员参加。三、联席会议的主要职责（一）在医院领导班子的统一领导下，贯彻执行医疗法律、法规、规章制度；指导临床诊疗工作。（二）研究讨论临床医护之间有关医疗工作的决策；针对临床、护理工作中的各个环节，结合实际工作，提出制定或修订医疗质量管理规章制度的建议或意见。（三）组织对贯彻医疗质量管理的各项规章制度落实情况的督查。对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施。（四）加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通,定期通报临床工作开展状况。四、联席会议的工作规则（一）原则上联席会议每季度召开一次全体会议，遇特殊情况需临时召开会议的由医务处或护理部征求分管院领导同意后,召
41、集相关人员开会，必要时可邀请有关部门（医院感染管理科、科研教学处、药剂科、医学工程部、总务、后勤）负责人参加。（二）联席会议召开的时间、地点和议题由医务处或者护理部拟定并请不负责人后通知各成员。（三）医务处及护理部负责日常联络工作，并抓好落实联席会议作出的工作部署和决定。（四）各联席会议成员必须按时参加联席会议，如因故不能参加应提前向负责人请假，并指定本科室副主任或者其他人员代替参加会议。五、会议内容（一）通报：各成员提出问题的落实情况，各成员提出质量安全问题的持续改进情况等内容。（二）议题：需要医院或其他专业委员会、其他部门协助或支持的项目工作，在会前由医务处或者护理部拟定，在会议上宣布，征求医院或其他专业委员会、其他部门的意见，布置、协调相关工作。（三）总结：临床医护之间工作情况、质量持续改进情况。（四）互动平台：针对医院临床工作中的重大、重点、难点问题专题讨论，商议解决方案；各成员提出的关于临床工作存在问题及改进意见及建议，共同协商、改进。
