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附件3U!）11省中医药研发风险分担基金申请表申请单位（盖章）项目名称申报单位类别口中药种枝（券扪生产加工口研发备案号备案日期项目负责人联系电话申请日期四川省中医药管理局20年月制基本情况单位名称地址邮政编码负责人姓名出生日期职务/职称最高学位固定电话移动电话传真电子邮箱联系人姓名职务/职称固定电话移动电话传真电子邮箱一、申报项目的类别中药创新药口中药改良型新药古代经典名方中药复方制剂口同名同方药口中成药上市后二次开发口三类中医医疗器械中药饮片口二类中医医疗器械中药保健食品口中兽药中药原料二、项目失败的主要原因及依据（是否因项目启动后科研进度把握不够、科研资金投入不足等原因造成失败）三、项目投入的费金情况（总投入、财政补助、实际投入等情况；经费情况应从项目单位向省中医药局递交相关备案材料之日起，至会计师事务所出具报告之日止）四、真实性声明：本人承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法律责任。申报单位法定代表人（签字）：单位公章年月日五、项目负责人承诺：我保证上述填报内容真实、有效。负责人（签字）：年月日六、项目申报单位意见：（单位公章）年月0七、四川省中医药管理局意见：（单位公章）年月日八、四川省财政厅意见：（单位公章）年月日
