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1、儿童死亡报告卡表号：XX卫健统17表制定机关：XX省卫生健康委员会批准机关：XX省统计局批准文号：XX统计函（202X）XX号有效期至：202X年X月XX日区县补k编号：住址街道（乡镇）居（村）委会亲姓名母亲姓名母亲身份证号母亲传染性疾病0.无1.艾滋病2.梅毒3.乙肝4.其他一儿童姓名联系电话户籍：本地户籍非本地户籍居住1年以下非本地户籍居住1年及以上性别：1.男2.女3.不明9.不详出生日期八根本死因乂分类编号ICDTO编码3传染性疾病0.无1.艾滋病2.梅毒3.乙肝4.其他死亡地点：医院（医院名称）就医途中转院或诊治后返家途中家中其他（请注明）不详口死前治疗：住院门诊未治疗不详口治疗医院
2、名称：_句三日时分治疗医院级别：口出生体重克（1）测量（2）估计孕周周出生地点：省（市）医院（医院名称区县医院（医院名称街道（乡镇）卫生院村（诊所）卫生室途中（6）家中不详死亡日期口省（市）区县街道（乡镇）诊断级别：省（市）区县街道（乡镇）村（诊所）未就医不详口未治疗或未就医主要原因：（单选）经济困难交通不便二FE时分来不及送医院家长认为病情不严重死亡年龄岁一月天一死亡诊断：（a）直接导致死亡的疾病或情况（b）引起（a）的疾病或情况（c）引起（b）的疾病或情况_（d）引起（C）的疾病或情况小时_分风俗习惯其他（请注明）不详口死因诊断依据：病理尸检临床死后推断口填报单位填报人填报日期填报说明：I
3、.本甘由断保处的、乡镇及院、邯迪跆用胸蚂M统11潴围为户席腓户籍人慨亡的5蜘卜XO4岁）儿童。续表2 .本卡为实时上报。报送方式为XX省妇幼卫生信息平台网络直报。3 .根本死因填写详细疾病名称，分类编码填写“儿童死因分类编号。ICDTO痴寐用4位国际疾病分类代码，山直报系统自动生成。I.导致死亡的疾病，如果死前经两家或两家以上医院治疗，治疗医院名称填写最高级别医院的名称。儿青死因分类编号01痢疾19出生窒息02败血症20新生儿破伤风03麻疹21新生儿硬肿症04结核22颅内出血05其他传染病和寄生虫病23其他新生儿病06白血病24溺水07其他肿瘤25交通意外08脑膜炎26意外窒息09其他神经系统疾病27意外中毒10肺炎28意外跌落11其他呼吸系统疾病29其他意外12腹泻30内分泌、营养及代谢疾病13其他消化系统疾病31血液及造血器官疾病14先天性心脏病32循环系统疾病15神经管畸形33泌尿系统疾病16先天愚型34其他17其他先天异常35诊断不明18早产或低出生体重
