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1、创伤骨科肩关节脱位疾病的诊疗一、应用解剖盂肱关节是肱骨头与肩盂构成的关节，通常也称肩关节,是全身活动范围最大的关节，也是全身大关节脱位中最常见的部位。约占全身4大关节（肩、肘、髓、膝）脱位的40.l%o若肩关节前脱位同时发生盂前缘的压缩性骨折，或肱骨头后侧的压缩性骨折，均可影响盂肱关节的稳定，成为复发脱位的病理基础。肱骨头近似半圆形，约占圆周的2/5。在冠状面形成130135。的颈干角。在横断面有向后20。30。的后倾角。后倾角的改变与关节的稳定性有一定的关系。肩盂关节面呈梨形、凹窝状，与肱骨头相吻合。垂直径大于横径。肩盂关节面相当于肱骨头关节面的1/41/3。肩盂纵径与肱骨头直径比值小于0.
2、75,或横径与肱骨头直径比值小于0.57,皆可说明肩盂发育不良，会影响盂肱关节的稳定性。盂的纵径及横径与肱骨头直径的比值称为盂肱关节指数。盂的关节面在75%的正常人中有平均7.4（212。）的后倾角度。后倾角减小也是盂肱关节不稳定的因素之一。此外，肩峰及喙突也可限制肱骨头向后上及前上方向的过度移位。维持盂肱关节稳定的另一因素是关节囊及韧带结构。盂肱关节的关节囊大而松弛，容许肱骨头有足够大的活动范围。肩关节的韧带有喙肱韧带，前方的上、中、下盂肱韧带，以及后下盂肱韧带。在通常活动范围情况下，由于关节囊松弛，因此不能发挥防止盂肱关节移位的作用。只有当关节活动到一定的活动范围，当关节囊韧带处于张力状态
3、下，才能发挥其限制肱骨头过度移位的稳定作用。关节囊韧带对盂肱关节的稳定作用是诸稳定因素中最后的防线。盂唇是一纤维性软骨的边缘，可以加深盂窝，增加对肱骨头的稳定作用。实验切除盂唇软骨后，肩盂防止肱骨头移位的稳定作用减少50%以上。创伤性肩关节前脱位时，大多数病例发生孟唇软骨分离，称为Bankart损伤，这成为复发性肩关节前脱位的重要病因之一。肩关节的活动实际是盂肱关节、肩锁、胸锁关节以及肩胛胸壁间活动的总和。盂肱关节本身只有90。的主动外展活动。二、损伤机制及孟肱关节不稳定的分类盂肱关节不稳定可有很多不同的分类方法。根据造成脱位的原因可分为创伤性孟肱关节不稳定和非创伤性盂肱关节不稳定两类。前者一
4、般占95%96%,后者一般没有外伤诱因或由极轻微的外力引起，约占4虬后者肩关节多有骨发育异常，此类疾患，如肱骨头过度后倾、肩盂发育不良或盂的畸形，也可患有神经、肌肉系统疾患或合并有感情和精神病学的问题，常表现双肩不稳定或肩关节多方向的不稳定。根据关节不稳定的程度可分为盂肱关节脱位和半脱位。脱位是指肱骨头与肩盂关节面完全分离，不能即刻自动复位。而半脱位是肩关节活动至某一位置的瞬间，肱骨头与盂的关系发生一定程度的错位，产生一定的症状，并可自动恢复到正常的位置。患者有时可感到肩关节有暂时的错动不稳的感觉。根据关节脱位的时间及发作的次数可分为新鲜脱位、陈旧性脱位和复发性脱位等。文献中有的将脱位超过24
5、h者称为陈旧性脱位。但从创伤病理变化以及治疗方法考虑，将脱位时间超过2周者称为陈旧性脱位比较合理。复发性脱位是指原始创伤脱位复位后的一段时间内(一般在伤后2年以内),肩部受轻微的外力或肩关节在一定位置活动中即又发生脱位，而且在类似条件下反复发生脱位。根据盂肱关节不稳定的方向可分为前脱位、后脱位、上脱位和下脱位等。(1)前脱位：是最为常见的盂肱关节脱位类型，约占盂肱关节脱位的95%o直接外力虽可造成肱骨头脱位，但主要发生机制是肩外展，后伸伴外旋的外力，由于肱骨头的顶压，造成前关节囊和韧带以及盂唇软骨的损伤，外力继续作用可使肱骨头脱向前方。常伴有肱骨大结节或肩袖的损伤。根据肱骨头脱位后的位置不同，
6、前脱位又可分为如下几种类型。1）喙突下型：肱骨头脱位至喙突下方。2）盂下型：肱骨头脱向前下方，位于盂下缘。3）锁骨下型：肱骨头脱位后向内侧明显移位，至喙突的内侧、锁骨下方。4）胸内脱位型：是较为少见的类型。肱骨头移位通过肋间进入胸腔。常合并肺及神经、血管损伤。（2）后脱位：是较为少见的损伤。发生率占肩关节脱位的1.5%3.8%。当肩关节在内收、外旋位肱骨遭受由下向上的轴向外力时，可造成盂肱关节后脱位。此外当癫痫发作、电休克治疗时，由于肌肉痉挛收缩也可造成关节脱位。肩部内旋肌群的肌力（胸大肌、背阔肌及肩胛下肌）明显强于外旋肌群的肌力（冈下肌、小圆肌），因此发生后脱位的概率高于前脱位。直接外力作用
7、于肩前方也可造成后脱位。后脱位造成后方关节囊以及盂唇软骨的损伤，常合并小结节骨折。后脱位又可分为肩峰下脱位（占后脱位的98%）.后方盂下脱位及肩胛冈下脱位。（3）盂肱关节下脱位：是罕见的脱位类型。发生机制为肩部遭受过度外展的外力，使肱骨颈盂肩峰顶触并形成一个支点，将肱骨头自关节囊下方撬出关节。使肱骨头关节面顶端向下，头交锁于盂窝下，肱骨下段竖直向上，因此也称垂直脱位。常合并有严重的软组织损伤。（4）上脱位：更为罕见。外伤机制是肩在内收位遭受向上方的外力引起。肱骨头向上移位，可造成肩峰、锁骨、喙突或肱骨结节的骨折，以及肩锁关节、肩袖和其他软组织损伤。三、临床表现及诊断外伤的原因，外伤时肩关节的位
8、置以及外力作用的方向,有助于对以往脱位方向的分析。此外有无原始脱位的病历资料、X线检查，是否易于复位，都有助于对盂肱关节不稳定的分析判断。对疑为盂肱关节不稳定的患者应详细询问有关病史。应了解是否为第一次发作，以及首次发作的时间。首次脱位年龄越小者，以后成为复发性脱位的发生率越高。年龄20岁以下的患者，首次脱位以后变成复发性脱位的概率是80%90%o其次应询问致伤外力的大小以及外伤机制。轻微外力即造成脱位者，说明盂肱关节稳定因素有缺陷，易转化为复发不稳定。而严重外伤引起脱位者，由于软组织损伤较重，经修复形成瘢痕组织，可使盂肱关节变得更为稳定。急性前脱位的临床表现为肩部疼痛、畸形、活动受限,患者常
9、以健手扶持患肢前臂、头倾向患侧以缓解疼痛症状。上臂处于轻度外展、外旋、前屈位。肩部失去圆钝平滑的曲线轮廓，形成典型的方肩畸形。患肩呈弹性固定状态于外展约300位。肩峰下触诊空虚感，常可在喙突下、腋窝部位触及脱位的肱骨头。患肩不能内旋、内收。当患肢手掌置于健肩上，患侧肘关节不能贴近胸壁；或患侧肘先贴近胸壁，患侧手掌则不能触及健侧肩，即所谓Dugas征阳性。诊断脱位时应注意合并肱骨颈骨折和结节骨折的可能。合并大结节骨折的发生率较高，此外应常规检查神经、血管。急性脱位合并腋神经损伤的概率为33%35%o陈旧性肩脱位的体征基本同于新鲜脱位，但肿胀、疼痛较轻，依脱位时间长短和肢体使用情况不同，肩关节可有
10、不同程度的活动范围。肩部肌肉萎缩明显，以冈上肌及三角肌为著。陈旧性肩关节前脱位的病理改变是在新鲜脱位病理损伤基础上，随着时间的迁延，一些损伤组织得到修复，另一些组织由于废用和挛缩发生了相应的继发病理改变。(1)关节内和关节周围血肿机化，形成大量纤维瘢痕组织填充肩盂，并与关节囊、肩袖和肱骨头紧密粘连，将肱骨头固定于脱位的部位。(2)关节周围肌肉发生失用性肌肉萎缩，关节囊、韧带和一些肌肉发生挛缩并与周围组织粘连，以肩胛下肌、胸大肌及肩袖结构尤为明显。(3)原始损伤合并肱骨大结节骨折者，可发生畸形愈合。骨折周围可有大量骨痂以及关节周围骨化。(4)关节长期脱位后，肱骨头及肩盂关节软骨发生变性、剥落，关
11、节发生退行性改变。(5)肱骨近端、肱骨头以及肩盂由于长期失用，可发生骨质疏松，骨结构强度减低。以上病理改变增加了闭合复位的难度，脱位时间越久,越不容易复位。强力手法复位，不但易于造成肱骨近端骨折,而且由于臂丛神经及腋部血管与瘢痕组织紧密粘连，也易造成损伤。即使采用切开复位，也需由有经验医生谨慎操作。急性后脱位的体征一般不如前脱位明显、典型。误诊率可高达60%o因此肩关节后脱位有“诊断的陷阱”之称。有如下几个方面的原因：(1)肩后脱位绝大多数为肩峰下脱位，而这种类型的脱位没有前脱位明显的方肩畸形以及肩关节弹性交锁现象。患侧上臂可靠于胸侧。(2)只拍摄前后位X线片时，肱骨头没有明显脱位的表现。骨科
12、医师只依赖于正位片表现排除了脱位的可能是造成误诊的主要原因。(3)X线片上发现一些骨折，并主观认为这些损伤就是引起肩部症状的全部原因，从而不再认真检查主要的损伤。下方脱位的临床体征非常明显、典型。上臂上举过头,可达HOo160。外展位，因此也称为竖直性脱位。肘关节保持在屈曲位，前臂靠于头上或头后，疼痛症状明显。腋窝下可触及脱位的肱骨头。常合并神经、血管损伤。在老年人中多见。上方脱位时上臂在内收位靠于胸侧。上臂外形变短、肱骨头上移，肩关节活动明显受限。活动时疼痛加重。易合并神经、血管损伤。外伤后怀疑有肩关节脱位时，需拍摄X线片确定诊断。以明确脱位的方向、移位的程度以及有无合并骨折。更为重要的是明
13、确有无合并肱骨颈的骨折。不能只根据临床典型的体征做出脱位的诊断，更不能不经X线检查就采取手法复位治疗。否则不仅复位会遇到困难，也有可能造成医源性骨折,使治疗更为复杂、困难，形成医疗纠纷。因此目前建议对肩部骨折脱位采用创伤系列X线片投照，即肩胛面正位、肩胛侧位和腋位投照。肩胛骨腋窝缘与肱骨上端后内缘的影像形成一光滑的弧形曲线，称为MOlOney线。肱骨头前脱位时，由于头向前移，肱骨头外旋，使颈干角及肱骨颈的轮廓充分显现，因此在穿胸位X线片上MOlOney顶端弧线增宽。而后脱位时，由于肱骨头及肱骨颈向后上方移位，因此使MOloney弧形变窄,顶上变尖。必要时行CT检查可清楚显示盂肱关节脱位的方向以
14、及合并的骨折。四、治疗（一）新鲜肩脱位新鲜肩脱位的治疗原则应当是尽早行闭合复位。不仅可及时缓解患者痛苦，而且易于复位。一般复位前应予适当的麻醉。复位手法分为以牵引手法为主或以杠杆方法为主2种。一般以牵引手法较为安全。利用杠杆手法较易发生软组织损伤及骨折。常用以下几种方法复位。HiPPOCaratiC复位法：至今仍被广泛应用。只需一人即可操作。患者仰卧位，术者站于床旁，术者以靠近患肩的足蹬于患肩腋下侧胸壁处，双手牵引患肢腕部，逐渐增加牵引力量，同时可轻微内、外旋上肢，解脱肱骨头与盂的交锁并逐渐内收上臂。此时常可感到肱骨头复位的滑动感和复位的响声。复位后肩部恢复饱满的外形。此时复查DUgaS征变为
15、阴性，肩关节恢复一定的活动范围。StinISon牵引复位法：患者俯卧于床上，患肢腕部系一宽带，悬2.268kg（5磅）重物垂于床旁，根据患者体重及肌肉发达情况可适当增减重量。依自然下垂位牵引约15mi11o肩部肌肉松弛后往往可自行复位。有时需术者帮助内收上臂或以双手自腋窝向外上方轻推肱骨头，或轻轻旋转上臂，肱骨头即可复位。此方法是一种安全、有效的复位方法。一般不需麻醉。Kocher复位法：是一种利用杠杆手法达到复位的操作。需有助手以布单绕过患者腋部及侧胸部行反牵引，然后术者沿患肢上臂方向行牵引，松脱肱骨头与肩孟的嵌压。然后使肱骨干顶于前侧胸壁形成支点，内收、内旋上臂，使肱骨头复位。操作时手法应
16、轻柔，动作均匀缓慢，严禁采用粗暴、突然的发力，否则易造成肱骨颈骨折或引起神经、血管损伤。闭合复位时易造成医源性肱骨颈部骨折。在复位前应仔细阅片再行复位。合并有结节骨折的病例，发生颈部骨折的概率较大。手法复位后应常规再拍摄X线片，以证实肱骨头确已复位，同时也可观察有无新的骨折。此外应复查肢体的神经、血管情况。患肩复位后，将患肩制动于内收、内旋位，腋窝垫一薄棉垫。可以用颈腕吊带或三角巾固定。制动时间可依患者年龄而定。患者年龄越小，形成复发脱位的概率越大。30岁以下者可制动35周。年龄较大的患者，易发生关节功能受限，因此应适当减少制动的时间。早期开始肩关节功能锻炼。新鲜脱位闭合复位不成功时，有可能是
17、移位的大结节骨块阻挡或关节囊、肩袖、二头肌腱嵌入阻碍复位。此时需行手术复位。此外当肱骨头脱位合并肩盂大块移位骨折、肱骨颈骨折时，多需手术切开复位。新鲜盂肱关节后脱位的复位，患者仰卧位，沿肱骨轴线方向牵引，如肱骨头与盂后喙有交锁，则需轻柔内旋上臂,同时给予侧方牵引力以松脱肱骨头与盂缘的嵌插交锁。此时从后方推肱骨头向前，同时外旋肱骨即可复位。复位后如较为稳定，可用吊带或包扎固定于胸侧。将上臂固定于轻度后伸旋转中立位3周。如复位后肱骨头部稳定，则需要将上臂置于外旋、轻后伸位以肩人字石膏或支具固定。也可在复位后以克氏针通过肩峰交叉固定肱骨头。3周后去除固定开始练习肩关节活动。闭合复位不成功，或合并小结
18、节骨折头复位后骨折仍有明显移位、复位后不稳，需行切开复位固定。肱骨头骨折缺损较大时，可用肩胛下肌或连同小结节填充缺损处。盂肱关节下脱位时应先行闭合复位。沿上臂畸形方向向外上方牵引，以折叠的布单绕过患肩向下方做反牵引。术者自腋窝部向上推挤肱骨头，同时逐渐内收上臂以达复位。有时由于肱骨头穿破关节囊不能闭合复位时，则需切开复位。盂肱关节上脱位较少见，一般采用闭合复位治疗。如合并肩峰骨折使关节复位后不稳时，则需手术治疗，固定移位的骨折。（二）陈旧性肩关节脱位陈旧性肩关节脱位的治疗方法难以确定。一般根据患者的年龄、全身状况、脱位的时间、损伤的病理、症状的程度以及肩活动范围等因素综合分析决定。首先确定脱位
19、是否还需要复位，如需复位，能否行闭合复位。如需手术治疗采用何种手术方式。如下几种治疗方法可供做治疗参考。1 .功能治疗功能锻炼适用于年老、体弱、骨质疏松患者。脱位时间超过2个月以上的中年患者或半年以上的青年患者，由于软组织粘连，关节软骨的退变，难以手术复位并取得满意的手术治疗效果。一般通过23个月的功能锻炼，肩关节的功能活动可得到明显改进，可胜任日常的生活和工作。2 .闭合复位一般适用于脱位时间在1个月以内，无神经、血管受损的青壮年患者。合并有骨折者一般应行手术复位。脱位时间在12个月者也偶有闭合复位成功的机会。脱位时间越长，闭合复位越困难。陈旧性脱位行闭合复位时，必须在麻醉下进行，以使肌肉完
20、全松弛。复位时先行手法松动肱骨头周围的粘连。一助手固定住肩胛骨，另一助手握住患肢前臂行轻柔牵引。术者握住患者上臂轻轻摇动并旋转肱骨头，逐渐增大活动范围以松解开肱骨头周围的粘连。在牵引下经证实肱骨头已达到肩盂水平，且头与盂之间无骨性嵌插阻挡时，可根据不同脱位的方向试行复位的手法。推挤和旋转肱骨头使其复位。复位中禁用暴力和杠杆应力，以免造成骨折或引发神经、血管损伤。3 .切开复位适用于脱位时间半年以内的青壮年患者，或脱位时间虽短，但合并有大、小结节骨折或肱骨颈骨折患者。由于软组织损伤、瘢痕粘连，肱骨头固定，腋动脉及臂丛神经变位并与瘢痕组织粘连。因此陈旧性盂肱关节脱位切开复位的手术是困难而复杂的，很
21、容易造成神经、血管的损伤。行切开复位时应靠近肱骨头处切断肩胛下肌腱和关节囊，松解出肱骨头。复位后如不稳定，可用克氏针交叉固定。4 .人工肱骨头置换术适用于脱位时间较长，关节软骨面已软化，或肱骨头骨缺损大于30%的患者。由于人工关节置换术的进展，目前已很少采用单纯肱骨头切除术和肩融合术来治疗陈旧性肩关节脱位。五、并发症（一）肩袖损伤前脱位时合并肩袖损伤较为多见。后脱位时较少发生。Pettersson报道经关节造影证实有肩袖撕裂者高达31.3%oTijnIeS报道损伤率为28%,并指出随年龄增加，发生率有增加趋势。肩袖损伤时肩外展、外旋活动受限，疼痛。超声检查及关节造影或关节镜、MR检查有助于诊断
22、。症状明显时需行手术治疗。（一）血管损伤肩脱位可合并腋动脉、腋静脉或腋动脉分支的损伤。常见于老年人，血管硬化患者。可发生于脱位时，或闭合复位时，也可发生于手术切开复位时。陈旧性脱位切开复位时。由于血管解剖位置变动和粘连，更易遭受损伤。血管造影可诊断损伤的部位。确定诊断后必须行手术治疗。多需行人造血管移植或大隐静脉移植修复。不宜采用血管结扎治疗，否则可造成上肢的功能性障碍甚至坏死。（三）神经损伤肩关节前脱位合并神经损伤比较常见。有的报道发生率为10.5%25%。最常见为腋神经损伤，其次为肩胛上神经、槎神经、肌皮神经损伤。由于神经损伤多为牵拉伤，大多数病例在4个月内可恢复。神经损伤应早期诊断，密切
23、观察,积极进行理疗。腋神经损伤完全恢复可延迟至伤后1年。如果伤后10周仍无恢复迹象，则预后不好。（四）肩关节复发脱位复发性脱位是急性脱位的常见并发症，尤其多见于年轻患者。创伤性盂肱关节脱位后，使关节囊、盂唇软骨撕脱,肱骨头发生嵌压骨折，从而改变了关节的稳定性，形成了复发脱位的病理基础。创伤性原始脱位复位后的制动时间及制动方式一般认为应根据患者不同年龄采用不同时间的制动，对损伤的软组织的修复和对恢复稳定性是有益的。（五）肱二头肌腱滑脱肱二头肌腱滑脱有时可成为阻碍肱骨头复位的因素，常需手术切开复位，修复肩横韧带。如果肩横韧带不能正常修复，可形成晚期复发性二头肌腱长头滑脱，肩关节屈伸、旋转活动时肱二
24、头肌腱反复脱位与复位可造成弹响及疼痛，需行手术治疗。（六）合并肩部骨折L大结节骨折盂肱关节前脱位有15%35%的病例合并有肱骨大结节骨折。绝大多数病例当脱位复位后，大结节骨块也得到复位。如肱骨头复位后，大结节仍有明显移位（大于ICn1）,则会明显影响肩关节功能，应行手术复位，以螺钉或张力带钢丝固定。2 ,小结节骨折常在后脱位时发生，一般脱位复位后骨折也即复位，不需特殊处理。如骨块较大或复位不良时，需行手术复位固定。3 .肱骨头骨折前脱位时头后侧与盂前缘相撞击可形成头的压缩性骨折，称为Hill-Sachs损伤。有的报道新鲜前脱位的发生率为27%38%。但在复发性盂肱关节前脱位的病例中，肱骨头骨折
25、的发生率可高至64%82%,肱骨头压缩性骨折是肩脱位的并发症，同时又可成为复发脱位的因素。后脱位时可发生肱骨头前内侧的压缩性骨折，可形成肩后方不稳，可行肩胛下肌腱及小结节移位治疗。4 .肩盂骨折肱骨头脱位时可造成盂缘的压缩骨折、片状撕脱骨折，也可造成大块的肩盂骨折。压缩骨折可影响盂肱关节的稳定性，形成复发脱位的因素。大块的肩盂骨折，如有移位，可影响肱骨头的稳定，应手术复位固定。5 .肩峰骨折由肱骨头脱位撞击引起，当肱骨头脱位合并肩峰骨折时候，复位应以内固定物固定肩峰骨块，以防止肱骨头继发脱位。肱骨头上移撞击肩峰造成骨折时，尚应考虑到夹于其间的肩袖也有可能被损伤，应及时诊断并给予治疗。6 .喙突
26、骨折前脱位合并喙突骨折少见，多因肱骨头撞击引起。一般移位不大，不需特殊处理。7 .外科颈骨折肱骨头脱位合并外科颈骨折是少见的严重损伤。可见于外伤后，也可发生于复位治疗时。肩脱位合并外科颈骨折应与单纯外科颈骨折合并肱骨头假性脱位鉴别。肩脱位合并外科颈骨折多需切开复位。手术操作时应注意减少软组织剥离,尽力保留肱骨头的血液循环免受进一步损伤。8 .解剖颈骨折是少见的严重损伤。只能依X线片与外科颈骨折合并脱位相鉴别。因肱骨头失去血液循环供应，易发生缺血坏死，治疗宜采用人工肱骨头置换术。9 .肩脱位合并肱骨干骨折此种损伤组合较为少见。由于肱骨干骨折后局部的疼痛、肿胀畸形，掩盖了肩部的症状及畸形，故容易造成肩关节脱位诊断的漏诊。肩关节脱位多可行闭合复位治疗。肱骨干骨折采用切开复位内固定，以利于早期开始肩关节功能锻炼。
