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1、创伤骨科腰椎骨折与脱位疾病的诊疗胸椎及腰椎骨折约占全部脊柱骨折的40%,而胸。至腰。节段的骨折，即胸腰段骨折几乎占其中的70%。由于胸腰段位于相对固定的胸椎与活动度更大的腰椎之间，从功能上作为运动应力支点更易于损伤。除了骨结构损伤外，胸腰椎骨折经常伴有脊髓、圆锥、马尾的损伤，病残率较高，因此增加了胸腰椎骨折诊断及治疗的重要性。一、病因暴力是腰椎骨折与脱位的主要原因。常见的暴力类型及其损伤机制有下列几种。L压缩型暴力损伤的暴力与脊柱纵轴方向一致，垂直压缩椎骨，使椎体产生爆裂性骨折。骨折块四散呈爆裂状，后方骨块常使脊髓、脊神经不同程度受损伤。2 .屈曲型暴力此种类型是最常见的损伤。在受伤害时，患者
2、处于前屈腰体位。脊柱前部承受压应力，而脊柱后部承受强应力。轻者可造成椎体前方的压缩性骨折，同时伴有棘上韧带断裂而分离。重者则发生脊柱脱位，上一椎体前移。3 ,屈曲旋转型暴力这种暴力不仅使脊柱前屈，同时又使脊柱向一侧旋转,造成椎间关节脱位。使屈曲和扭转两种力量同时作用于脊柱,损伤较为严重，多导致胸腰椎损伤。4 .屈曲分离型暴力这种暴力又称安全带损伤。当高速行驶的汽车发生车祸时，患者躯干被安全带固定保持不动，头及上半身前移，造成安全带附近脊柱骨折或脱位。5 .平移型暴力这种暴力往往很大，可使相邻两椎体间的所有稳定结构遭到破坏。对脊髓和马尾神经的损伤严重，预后较差。6 伸展型暴力此种类型的暴力损伤多
3、发生在高空仰面坠落者，坠落的中途背部被物阻挡，使脊柱过伸，引起前纵韧带断裂，椎体横行撕裂，棘突互相挤压骨折或椎体前下缘撕裂为小骨折片。二、病理改变腰椎损伤最常见的是骨折，腰椎骨折损伤90%为屈曲损伤，椎体前部多为压缩性骨折。严重者可有韧带撕裂，裂隙内充满积血。黄韧带和小关节可撕裂，小关节可出现骨折。腰椎骨折脱位可引起脊柱不稳定。美国矫形外科医师协会定义节段性不稳定为：脊柱施加载荷后产生的异常反应，以节段运动超出正常限度为特征。骨折和软组织损伤导致的出血,常渗透到肌组织内。人体在暴力作用下，由于暴力传导到脊柱，易引起脊柱反常活动而造成脊柱损伤。不同种类的暴力，引起脊柱损伤的类型也不同，可形成血肿
4、。血肿机化后产生瘢痕，造成肌萎缩和粘连，妨碍脊柱正常活动，并可以引起腰部疼痛。总结引起腰椎损伤暴力种类及其导致的病理反应关系如下。1 .屈曲压缩暴力引起椎体前方压缩，楔形变，椎体后韧带结构受到牵张,断裂。2 ,伸展暴力椎体前韧带及椎间纤维环前方撕裂，椎体前下角或前上角易发生小片撕脱骨折。棘突和关节突相互撞击而骨折。3,侧屈暴力椎体一侧压缩，呈侧楔形，同侧关节突相互撞击而骨折。对侧受到牵张，断裂。4 .垂直压缩暴力椎体爆裂，骨折片向四周散开。椎板纵行骨折，椎弓根间距加宽。5 .旋转暴力上椎体脱位，或伴有下椎体上面的薄片骨折。关节突骨折和脱位。6 .水平剪力椎间盘及韧带结构的前后脱位，常伴有骨折和
5、脱位。三、腰椎骨折的分类目前脊柱骨折有许多分类方法，一般是根据骨折椎形态学、损伤机制和三柱完整性分类。（一）根据三柱结构理论进行分类Denis提出了脊柱的三柱结构理论。该理论认为，脊柱由3条纵行柱状结构构成。前纵韧带、椎体和椎间盘的前半部构成前柱；后纵韧带、椎体和椎间盘的后半部构成中柱;椎弓、黄韧带、关节突关节、棘间棘上韧带构成后柱。骨柱稳定性依赖于前、中柱的形态，而不是后方韧带的复合结构。Denis把脊柱不稳定分为3度：一度为机械性不稳定，为前柱和后柱损伤，或中柱和后柱损伤；二度为神经性不稳定，由于中柱受累，在椎体塌陷时继发椎管变窄，而产生神经症状；三度为兼有机械性和神经性不稳定，见于三柱均
6、遭到损伤，如骨折脱位。椎体单纯性楔形压缩骨折，不破坏中柱，仅前柱受累，称为稳定性骨折；爆裂性骨折，前、中柱均受累，称为不稳定骨折；屈曲牵张性损伤引起的安全带骨折，破坏中柱和后柱，也属于不稳定损伤；而骨折脱位，由于前、中、后柱均遭到破坏，属于不稳定损伤。1 .稳定性损伤（1）所有轻微骨折、横突骨折、关节突骨折和棘突骨折。（2）椎体中度压缩骨折。2 .非稳定性损伤I度：生理负荷情况下，发生脊柱弯曲或成角，严重压缩骨折和坐带骨折。11度：椎体爆裂不复位，继发性晚期神经损伤。III度：骨折脱位和严重的爆裂骨折合并神经损伤。（二）根据暴力方式分类L屈曲型损伤损伤的脊柱处于前屈位，又分3种情况：屈曲压缩型
7、损伤、屈曲分离型损伤和屈曲旋转型损伤。（1）屈曲压缩型损伤：因轴向受到负荷，屈曲位受压所致。轻度（I型）：单纯屈曲压缩骨折，前柱压缩50沆后韧带完整，中柱高度不变，无神经损伤；中度（11型）：前柱压缩50%,后柱张力性损伤，中柱完整（绞链作用），X线示棘突、椎弓根距增宽，关节突半脱位或脱位（不前移），可伴神经损伤；重度（III型）：中柱也损伤（中柱后壁高度不变，或高于邻近椎体），椎弓根不移位，可发生多节段楔变，可伴神经损伤。（2）屈曲分离型损伤：又称屈曲牵张型损伤。中柱受牵张应力产生分离，前柱屈曲为轴（绞链作用），前柱仅部分压缩，无垂直压缩应力（与屈曲压缩型不同点）。（3）屈曲旋转型损伤（屈曲
8、旋转型骨折脱位）：前柱受到压缩与旋转应力，中后柱受到外力牵张与旋转应力，导致椎体骨折和关节突骨折脱位，X线示关节突骨折或脱位，骨折线通过下位椎体（终板）或椎间盘，上位椎体带下位椎体折线旋转并向前移位，椎体后方骨片可进入椎管。2 ,侧屈型损伤由偏心的轴向负荷应力所致。轻度：前、中柱一侧压缩性损伤，后柱完整。X线示一侧椎体压缩变扁；重度：三柱受损，一侧压缩性损伤，对侧张力性损伤（骨、韧带、椎板或小关节脱位）。3 .垂直压缩型损伤：爆裂型骨折脊椎处于中立位，轴向受到压缩应力，前、中柱同时碎裂，前后纵韧带松弛，有时椎板有纵裂骨折。X线示椎体前中柱均变扁，椎体后缘突向椎管，特别是椎体后上角显著突入椎管。
9、正位像示椎弓根间距增宽。CT示前、中柱爆裂，向四周移位，中柱骨片突入椎管。分以下5型（Denis）oA型：椎体上下终板均破裂，多见于下腰椎强力的轴向压缩，无后凸畸型。B型：椎体上终板破裂。胸腰段常见，是最常见的一型。轴向受屈曲应力，导致急性或晚期后凸畸形。C型：下终板骨折，轴向伴屈曲应力，少见。D型：轴向应力伴旋转应力，很不稳定，多见于中腰椎，要与屈曲旋转骨折脱位型相鉴别。本型椎体粉碎，椎弓距离增宽，骨片突入椎管，椎板纵形骨折。E型：轴向压缩伴侧向屈曲，正位像椎弓根间距增宽，压缩侧骨块挤入椎骨，神经损伤率高。4 .过伸型损伤又称伸直型骨折、分离过伸型骨折。脊椎处于过伸位,后柱受压缩应力导致关节
10、突和椎板骨折，前椎受牵引损伤,多见于颈椎，胸腰椎不常见。5 .平移型损伤又称剪力型损伤、骨折脱位型损伤。应力与椎间隙平行,脊椎受到前后方向或左右方向的水平剪力，关节突和韧带断裂，脊椎前后或侧方移位。移位25%时，则所有韧带、椎间盘完全断裂，脊髓及神经常受损伤。6 .旋转型损伤上位脊椎在下位脊椎上受到水平面上的旋转应力，单侧关节突脱位，严重的椎体间亦脱位，常合并肋骨、横突骨折。单独旋转型损伤少见，多与其他型同时发生，如屈曲旋转、侧屈旋转、平移旋转、垂直旋转。X线示脱位伴旋转移位。(5) AO学派分类法AO学派认为，完整的胸腰椎结构具备抗压、抗拉和抗旋转的能力。基于这种认识，他们在脊柱损伤大量研究
11、的基础上提出了自己的分类方法。这种分类法是将胸、腰椎骨折依据抗压、抗拉和抗旋转张力的丧失程度，以333模式进行分类，具有容易判断预后和方便记录的优点。类型A：椎体压缩性骨折。A1：椎体挤压性骨折。A2：椎体劈裂性骨折。A3：椎体爆裂性骨折。类型B：前后结构的牵伸损伤。B1：以韧带破坏为主的后结构的牵伸损伤。B2：以骨性结构破坏为主的后结构的牵伸损伤。B3：通过椎间盘的前结构的牵伸损伤。类型C：旋转暴力导致的前后结构损伤。Cl：A类骨折合并旋转暴力损伤。C2：B类骨折合并旋转暴力损伤。C3：旋转剪切损伤。四、临床表现受伤部位疼痛，腰部活动受限。伤椎和上位椎损伤严重者可出现角状后突畸形，腰椎骨折患
12、者往往出现后腹膜血肿、腹胀、腹痛。当合并脊髓损伤时，依据损伤的部位、损伤的程度不同，可出现不同的体征。（一）按脊髓损伤的程度和临床表现分类L脊髓震荡脊髓震荡又称脊髓休克，是指脊髓功能性损害，脊髓无改变或少量渗出，或点状出血。暂时性运动、感觉、反射丧失,表现为弛缓性瘫痪。24h内开始恢复，36周完全恢复。2.脊髓不完全性损伤脊髓不完全损伤综合征依据解剖及临床可分为以下7种。I型：完全性脊髓损伤。圆锥末受损，肛门反射、球海绵体反射存在或亢进，受伤平面整齐，完全性感觉、运动障碍，提睾反射阴性。11型：脊髓圆锥完全性损伤，损伤髓节T。至Ss。下运动神经元无损害。受伤平面整齐或感觉、运动丧失，生理反射消
13、失，肛门反射和球海绵体反射消失。III型：不完全性圆锥马尾损伤，L2至S,髓节不完全性损伤。感觉、运动障碍程度不一致或不对称，有下神经元损害表现，肛门反射和球海绵体反射均为阳性或减弱。IV型：圆锥完全性损伤，马尾部分损伤。下神经无损害，球海绵体反射及肛门反射消失。V型：圆锥及马尾完全损伤。下运动神经元有损害表现，但平面低，不超过L2。临床上表现为L2以下感觉、运动、反射完全消失。VI型：单纯圆锥损伤，损伤髓节S2至Ss骨盆底肌肉麻痹，下肢肌力正常；鞍区感觉消失，下肢无感觉障碍；膀胱、直肠功能失控；球海绵体反射和肛门反射消失。Vn型：单纯根性损伤，L至SI的个别马尾神经受损。不对称的单一或数根神
14、经根支配区的感觉、运动麻痹，鞍区感觉正常，膀胱、直肠功能正常，球海绵体和肛门反射正常。（二）按损伤部位分类包括：脊髓损伤；脊髓圆锥损伤；脊髓马尾损伤；脊髓神经根损伤。（三）脊髓损伤的分级与评定脊髓损伤水平是指伤后保持正常脊髓功能的最低髓节，包括感觉和运动水平。评定包括感觉水平评定、运动水平评定、括约肌功能评定。L感觉水平检查和评定感觉水平是指伤后保持正常脊髓感觉功能（痛觉、触觉）的最低髓节，左右侧可能不同。检查方法：检查从上至下。检查全身28个皮区关键点，每个关键点左右两侧分别检查。每个关键点检查两种感觉：针刺觉（痛觉）和轻刺觉（触觉）；每种感觉按3个等级评分：缺失为O分，障碍为1分，正常为2
15、分，不能区别钝性和锐性刺激为O分。对每个皮区都要检查左右两侧，每侧都要检查针刺觉和轻刺觉。正常感觉总分224分。针刺觉总分=左侧针刺觉总分+右侧针刺觉总分触觉总分二左侧触觉总分+右侧触觉总分感觉总分二针刺觉总分+触觉总分2 .运动水平的检查评定运动水平是脊髓损伤后保持正常运动功能（肌力3级以）的最低脊髓节段，左右两侧可以不同。检查身体两侧各自10个肌节的关键肌，以肌力至少3级的那块肌肉确定运动平面，但该平面以上的关键肌肌力必须正常（45级）；检查顺序由上至下；肌力测定05级；运动总分二左侧运动总分+右侧运动总分。正常运动总分100分。3 .脊髓完全性损伤包括脊髓横断、完全性脊髓损伤。（1）脊髓
16、横断：脊髓解剖学上完全断裂。临床表现：脊髓休克期后，没有任何感觉、运动恢复，仅指T2以上的损伤。（2）完全性脊髓损伤：脊髓内解剖学上连续，其组织学最终是神经组织退变坏死，以胶原组织替代，从神经组织细胞学上看，也相当于横断。临床表现同脊髓横断损伤，Holdsworzh全瘫48h无恢复，功能永久性丧失。（四）影像学检查LX线X线是最基本的检查方法，正位片示椎体有无变形，椎弓根间距有无增宽；侧位片示椎体压缩程度、椎体脱位程度。上、下位椎体后缘移位程度X线评定如下。(1) I度：25%O(2) II度：225%,50%o(3) In度：50%,75%o(4) IV度:275%。2. CTCT是现代脊柱
17、损伤的理想检查方法，它能提供椎体椎管矢状情况、脊髓受压程度及血肿大小，也能清楚显示椎体的破坏程度。三维重建更能完整判定脊柱损伤程度。此外，CT对椎间盘的判定也同样重要。椎间盘破裂，甚至没有椎体骨折脱位，如果没有处理，同样引起脊柱不稳。脊髓造影CT扫描可用于病变部位测定范围、血肿并发及椎间盘情况。椎管狭窄的CT测定：(1) 0度：无狭窄。(2) I度：狭窄Wl/3。(3) H度:1/3狭窄2/3。(4) III度：狭窄2/3。3. MRIMRI目前越来越成为脊柱骨折的重要检查手段。它能明确诊断后部的韧带损伤、损伤节段、椎间盘变性程度、椎间盘突出和碎骨块突入椎管、硬膜内出血等。特别是能清楚地显示脊
18、髓损伤的程度及范围，是判断愈后的依据。但已经有过某些金属固定物的患者，MRl检查受到限制。急性期脊髓损伤主要病理改变为脊髓离断、水肿、出血。脊髓水肿是一种可逆性损伤，MRI表现为水肿脊髓增粗，T：加权为等信号，T2加权为高信号。慢性期脊髓损伤主要的病理改变为继发性脊髓囊变或空洞形成、脊髓软化、脊髓瘢痕纤维化及陈旧性血肿。由于脊髓损伤后神经营养障碍，脊髓可能软化、萎缩变细，对此MRl均可清晰显示。五、治疗1 .紧急治疗腰椎骨折急救运输方法至关重要，应使患者保持平直状态，成一体滚动至木板上。2 .保守治疗(1)椎体压缩不到1/5者，或年老体弱不能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上，在骨折部垫厚枕。3
19、d后行腰背肌锻炼。2个月后骨折基本愈合，第3个月内可以下地稍许活动，3个月后逐渐增加地面活动时间。(2)椎体压缩高度超过1/5的青少年及中年伤者，在镇痛剂或局部麻醉后，用双桌法(2530cm)过伸复位。棘突重新互相靠拢和后突的消失，提示压缩的椎体复位。即行过伸位石膏背心固定，时间3个月。3 .手术治疗关于脊柱脊髓损伤的外科治疗，长期存在着保守与手术治疗两大学派。对于无神经损伤的骨折，有以下表现时应行手术治疗:(1)在侧位像上有超过50%的椎体高度丧失。(2)在侧位像上有超过20的后凸畸形。(3)在CT片上有超过40%的椎管侵犯。虽然保守疗法有花费少、可避免手术引发的并发症等优点，但它不能使受损
20、的脊柱解剖复位，可加重后凸畸形，患者不能早期活动。目前，在胸腰椎骨折的治疗方面，手术治疗已经在很大程度上取代了非手术治疗，积极的手术治疗成为主要趋势。凡腰椎稳定性破坏、腰椎或腰椎间盘损伤导致脊髓或马尾受压、腰椎骨折脱位畸形严重者均需手术治疗。关于腰椎骨折的手术选择应考虑两个方面：是否并发有椎管受压和脊髓或神经损伤。是否存在不稳定。胸腰椎骨折手术治疗的目标是：骨折脱位的解剖复位并进行神经压迫的有效减压。坚强固定以恢复并维持脊柱的稳定性。减少创伤的并发症。椎管减压可通过直接减压或间接减压来完成。直接减压是通过前路或后外侧入路直接取出椎管内的骨块，间接减压则是通过对骨折上方及下方的骨性结构的牵张来完
21、成。间接减压的真正生物力学机制至今仍不清楚,显然不可能仅仅借助后纵韧带的完整而使骨块回到其原来位置来产生复位。但是，一个部分完整的前纵韧带和完整的后纵韧带对使一个牵张结构发挥有效作用是必须的。如果情况不是这样，就会发生过度牵张，特别是当前纵韧带断裂时。如果当后凸的骨或椎间盘未复位而同时发生过度牵引，则存在进一步发生神经损害的可能。如果MRI显示后纵韧带断裂,则应考虑直接减压。4 .手术方法腰椎骨折的治疗方法主要包括后路手术与前路手术。前、后路手术各有其优势与劣势，所以在治疗中应根据患者各自的特点选择合适的手术方法。当脊柱后部结构完整时，可采用后路手术利用韧带使骨折复位，恢复稳定。近期稳定来自于
22、内固定，远期稳定来自于植骨融合。（1）后路手术：目前，除涉及多节段骨折多行长节段内固定外，经椎弓根短节段内固定已成为胸腰椎骨折后路手术的主流。后路手术的优点在于：后路手术显露简单，可应用局部麻醉，创伤小，操作较容易，椎板切除后可清楚显露硬膜及马尾。可以进行侧后方减压，解除椎体后缘凸入的骨块对脊髓及马尾神经的压迫。通过椎弓根钉治疗胸腰椎骨折，固定节段少，可以最大限度保留脊柱的运动功能。对于脊柱骨折伴有椎板骨折、硬膜损伤的，后路手术可以同时进行椎板减压及硬膜修补术。椎弓根螺钉有很好的固定效果。椎弓根的解剖位置和结构决定它能够控制脊柱运动，并将应力传递到前部椎体。因此，通过两侧椎弓根进入椎体的螺钉，
23、不但可以与椎骨牢固结合，而且可以有效地控制整个椎体，具有三椎固定和矫形功能，这是借助椎弓根进行内固定的力学基础。缺点主要有以下几方面：部分骨质疏松患者，术后发生螺钉在松质骨内因切割作用而致复位丢失。椎弓根螺钉及内置物过度负荷而疲劳断裂。椎体复位后，椎体高度虽然大部分恢复，但椎体内骨小梁支架结构并未同时恢复，致使椎体呈空壳样变，失去支撑能力，内固定取出后出现塌陷和矫正度丢失。(2)前路手术：近年来，前路手术已越来越多应用在临床。关于椎管前方减压应选择胸腹联合入路或经腹入路显露脊椎，在脊椎显露后，应尽量少结扎节段血管，必须仔细处理节段血管止血。术中定位准确后应将伤椎及上下椎间盘去除，尤其是椎体后部
24、的结构，因为它是压迫脊髓的主要结构。有三面皮质骨的骼崎、人工骨、腓骨常常被用来作为支撑骨植骨。近年来，钛笼常被使用。使用钛笼必须结合自体松质骨移植，以确保它与两端椎体连接处发生融合并完全骨化。它可以避免因骨质疏松或骨质软化症使插入植骨失败。前路手术的优点：可直接解除损伤的骨块、纤维环等组织对损伤节段脊髓的压迫。可直接在损伤节段椎体之间进行可靠的植骨。固定范围较后路手术小。在维持脊柱前柱高度方面，前路内固定更可靠。前路内固定可以保留后柱结构的完整性。缺点是：手术入路复杂，损伤大、出血多、对术者的技术要求高。不能探察脊髓及马尾神经，也不能对其损伤进行直接治疗。六、腰椎附件损伤1 .棘突骨折这种骨折
25、大多为撕脱性骨折，是斜方肌和菱形肌骤然猛烈收缩把肌肉起止点附着的棘突撕脱而造成的棘突骨折。棘突骨折的患者，有明显的疼痛，局部肿胀，并且查体时有明显的压痛。合并筋膜损伤者可见皮下淤血。棘突骨折不影响脊柱的稳定性。对棘突骨折的患者，一般只需要休息和对症治疗。2 .横突骨折横突骨折常发生于腰椎。通常是腰方肌抵抗阻力而剧烈收缩引起的。常常伴有腰背筋膜广泛撕裂而形成腹后壁血肿。患者出现腹痛和腹肌强直等症状。这应和腹内脏器损伤相区别。对横突骨折的处理，除对症治疗外，患者需要卧床休息23周，带支具外固定活动。3 .关节突骨折腰椎受到过伸暴力的作用，可致关节突骨折，患者以局部疼痛为主。某些患者可出现类似腰椎间盘突出症的神经根症状。X线正位、侧位、斜位摄片及CT检查，可见到关节突骨折线，有助于确定诊断。对单纯关节突骨折可保守治疗，如合并有神经根受压症状者可行减压治疗。
