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1、损容性外科疾病中医诊疗规范诊疗指南第一节血瘤第二节肉瘤第三节粉瘤第四节气瘦第五节摞疡第一节血瘤【概述】血瘤是发生于血管组织的肿物。其特征是瘤体或红或紫，按之可暂时退色或缩小，触破后血不易止。大多为先天性，女性较为多见。身体任何部位均可发生，多出生时即已有之，随年龄增长而有所增大,达到某种程度后可停止进展。很少发生恶变,没有转移。本病相当于现代医学的血管瘤。【临床表现】L鲜红斑痣又名毛细血管扩张性痣、葡萄酒色痣、焰状痣。目前认为其发病机制可能为毛细血管壁先天性薄弱扩张而成。临床表现为一个或数个鲜红色或紫红色斑片，不高出皮肤表面，压之易退色，无自觉症状，大小不一，小如指甲，大如手掌。常发生于头颈部
2、、面部和枕部，一般是出生时即有，皮损会随着人体长大而扩大，但发生于枕部、额部及鼻梁部的鲜红斑痣大多可自行消退。2 .毛细血管瘤又称单纯性血管瘤、草莓状血管瘤。皮损可在出生时即有，但大多数是在出生后13个月才出现。面积大小不一，常为草莓状、分叶状隆起于皮肤表面，质软，边界清楚，易被挤压退色，生长缓慢，有的可在数年内自行消退。3 .海绵状血管瘤是一种发生在皮下层呈团块状质软的血管错构瘤。本病出生时即有，亦可出生后才发生并一直持续到成年。病变为大而不规则柔软的皮下血管肿块，无自觉症状，挤压可退缩，松开后又充血鼓起。体积大小不一，小者ICm左右，大者可达1020cm。皮肤血管瘤的出现常提示内脏有伴发血
3、管瘤的可能。4 .混合型血管瘤若两种类型血管瘤混合存在，称混合型皮肤血管瘤。【诊断要点】皮肤血管瘤的临床诊断不难，依据斑状、草莓状或海绵状血管扩大增生性的皮损可确诊，而一些深在性的海绵状血管瘤需要在外科手术或活检时才能确诊。【辨证论治】（一）内治法L心肾火毒证主证：本证多见于初生婴儿。肿块大小不一，直径可在120cm,肿块边界不清，其基底在皮下，高出皮面，色红质软，按之无压缩性的肿瘤，不痛也不痒，舌苔薄黄，舌质红。若见于成人，则脉细数，并可伴心烦、失眠、多梦等症。治则：清心肾火，凉血解毒。方药：苓连二母丸合凉血地黄汤加减。5 .肝火燔灼证主证：多发于头面部及乳房和大腿的深部，肿块直径大23cm
4、,呈丘疹样或结节样，可伴有疼痛。肿块表面呈紫红色，易形成溃疡，并极易出血。或肿块球样结构，可随情绪而肿块体积有大小变化，受冷后疼痛加重，并触痛明显。可伴心烦、易怒、口干、口苦等症。舌苔微黄，舌质红，脉弦细数。治则：清泄肝胆，行气解毒。方药：丹桅逍遥散合清肝芦荟丸加减。6 .脾统失司证主证：肿瘤体积不大，边界不清，基底深在皮下，可高出皮面，表面色红。好发于下肢，质地如橡皮或脆薄，极易出血。无自觉疼痛，亦无压痛。可伴乏力，肢软，面色萎黄，精神差，纳食不佳等。舌苔白或白腻，舌质淡，脉细。治则：统血归脾，化湿解毒。方药：顺气归脾丸加减。7 .气滞血瘀证主证：肿块为实质性，基底部深，表皮色红或紫暗、紫红
5、，肿块可呈结节样，活动度差或固定不移，肿块可单发或多发性，触痛明显，自觉疼痛。易于出血。舌苔薄黄，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或涩。治则：通经活络，化瘀解毒。方药：通窍活血汤加减。（二）外治法L对小面积毛细血管瘤及海绵状血管瘤可用五妙水仙膏外搽。8 .清凉膏合藤黄膏外敷，包扎固定，1日换药1次，以促其消散。9 .若血瘤出血，可用云南白药掺敷伤口，既可止血，又具消散作用。（三）其他疗法L注射疗法消痔灵注射液加1%普鲁卡因按1:1混合后注入瘤体，缓慢注入,至整个瘤本稍高起为止。每次用药约36ml。隔1周可再注射1次。若瘤体尚未发硬萎缩，可用消痔灵2份、普鲁卡因1份，如上法进行注射。10 手术疗法孤立病变
6、可行手术切除。对病在头面部者要注意美容，以防术后瘢痕过大。11 冷冻疗法对于浅表较小的血瘤可采用冷冻方法治疗。12 放射疗法对于范围较大的血瘤也可应用放射治疗。第二节肉瘤【概述】肉瘤是发于皮里膜外，由脂肪组织过度增生而形成的良性肿瘤。其特点是软似绵，肿似馒，皮色不变，不紧不宽。如肉之隆起。相当于西医的脂肪瘤。西医所称的肉瘤是指发生于软组织的恶性肿瘤，如脂肪肉瘤、纤维肉瘤等，与本病有质的区别，临证中不可混淆。【临床表现】单发性脂肪瘤良性最多见，可见于身体各处，女性多发，好发于头、胸及背部的皮下、腹膜后及深层肌间隙也可发生。肿物呈扁圆形、圆形或向组织间隙生长，呈不规则分叶状。质软，有包膜，边界清楚
7、，可活动，无压痛，大小不一,浅表者多较小，腹膜后其深部者多巨大。位于肌内或肌间者边界不清,活动性差。多发性脂肪瘤多系家族性，与遗传有关。肿块性状同单发性脂肪瘤。位于皮下,可达数十至数百个。可与多发性神经纤维瘤病并存。有时在颈部、腋窝、大腿等处呈对称性生长，多为良性肿瘤。【诊断要点】L根据病史和临床表现。2 .活体组织针吸或切取检查。【辨证论治】（一）内治法L气滞痰凝证主证：初起体气壮实，或形体肥胖，无明显全身症状，瘤体按之柔软，或有胀感，脉象滑实。治则：行气散结，燥湿化痰。方药：化坚二陈丸合十全流气饮加减。3 .气虚痰浊证主证：日久瘤体渐大，伴纳呆食少，神疲乏力，或见浮肿便渊舌淡苔白腻，脉象濡
8、缓。治则：健脾益气，宽中化痰。方药：顺气归脾丸。4 .肝脾不和证主证：体生肉瘤，或软、或韧，兼见胸闷胁胀，烦躁易怒，食纳欠佳，苔白，脉象弦细。治则：疏肝和脾，理气活血。方药：十全流气饮。（二）外治法用阳和解凝膏掺黑退消外贴。（三）其他疗法对有明显增大趋势、伴有疼痛或瘤体较大者，宜行手术切除。第三节粉.瘤【概述】粉瘤亦称脂瘤，是皮脂腺中的皮脂淤积所形成的潴留性囊肿。本病相当于西医的“皮脂腺囊肿”。常易受外邪感染而导致化脓，故又有“脓瘤”之称，有的也有可能发生恶变。【临床表现】可发生于任何年龄，以成年人多见，凡有皮脂的部位都可发生，但多见于皮脂腺丰富的头面部、臀部及背部。肿块直径常在13cm左右，
9、界限清楚，略隆起，囊肿埋藏在皮肤和皮下组织内，和皮肤粘连，基底部可以移动。表面皮肤受压而紧张、萎缩，有时略带青色，常在表面的皮肤处见一小孔，这是扩大了的皮脂腺的开口，此处皮肤与囊肿粘连最紧。在推动囊肿时，开口处略微下陷而形成一小坑，有时这一开口处塞着一个黑头粉刺样小栓，用力挤压时可挤出灰白色蜡样半流质物或豆腐渣样物质，有恶臭。一般无疼痛。【诊断要点】好发于皮脂腺集中之处的头、面、耳后、项背及臀部，肿物呈球形，大小不一，中心部有一黑头粉刺样小栓是其特征。【辨证论治】（一）内治法1 .肝脾郁滞证主证：肿块表面皮肤紧张、萎缩，或略带青色，有黑头粉刺样小栓及小孔,轻度胀感。或细小肿物广布于体表或成簇生
10、长，表皮菲薄，可见囊内容物。伴性情急躁，或有胸闷、腹胀。舌苔薄白或薄黄，舌质淡红，脉弦细。治则：疏肝理脾，消导化积。方药：保和丸加减。2 .瘀毒结聚证主证：肿块发生较久，或肿块体积大，局部红肿热痛，溃破流出脓和脂垢样物质，感染控制后仍有脂水样脓溢出，感染亦可反复发作。或者为肿块基底坚硬、瘤体硬化如核、溃破赘生渗流脓血。可伴发热，心烦，纳食减退，大便干结，小便黄等症。舌苔微黄腻或黄腻，舌质淡红，脉弦滑数。治则：清热利湿，解毒化瘀。方药：四妙散加味。（二）外治法1 .初起的脂瘤可贴阳和解凝膏掺麝桂散。2 .已化脓感染的，可外敷金黄膏或玉露膏。红肿消退后，用各半丹药线插入瘤体，腐蚀囊壁，待囊壁完全破
11、坏后，脓腐已尽，再用生肌外用药。（三）其他疗法择期手术治疗，做手术时应将囊肿和与之粘连的皮肤一起完整切除，不要将囊肿弄破，以避免复发和继发感染。若已成脓肿，则可切开引流，待愈后23个月再行切除术，也可应用抗生素或其他治疗，在炎症控制后再作手术切除。第四节气瘦【概述】气瘦是以颈前瘦囊漫肿，按之软而有囊性感，似其内有气积，又因其肿块可随喜怒而消长，因而得名。本病相当于西医学的单纯性甲状腺肿（包括地方性甲状腺肿、散发性甲状腺肿和高碘性甲状腺肿）。好发于高原山区，或沿海地区。多见于妊娠期、哺乳期、青春期、绝经期的女性。【临床表现】初起颈前结喉两侧或一侧呈弥漫性肿大，肿势逐渐加重，边缘不清，皮色如常，并
12、不疼痛。望之皮紧，按之内软，若棉囊之状，可随吞咽而上下活动。肿大程度不一，小度者须细心扪诊才能发现，中度者可见颈部略粗或明显变粗，极度肿大者则可环绕颈前及两侧，甚或垂至肩项。月经期、妊娠期和经绝期往往肿势增剧，过后可稍缩小；也往往随喜怒而消长。至中年，局部变硬粗糙，常可出现单个或多个结节而变为肉瘦。肿块小者，多无明显全身症状，过大者也仅有局部沉重感，病久者可有神疲乏力。若肿块向四周发展，当压迫气管、食管、咽喉时，可见呼吸困难、咽下不适、声音嘶哑等症。若压迫脉络，使血流不畅，亦可现筋瘦之状。如能及时治疗，一般预后良好。【诊断要点】超声波探测可显示：对称，均匀性甲状腺增大，规则，或有囊肿。【辨证论
13、治】本病一般以内治为主，可配合针灸，偶有需手术治疗者。（一）内治法L气结痰凝证主证：瘦肿初起，颈前弥漫性肿胀，边缘不清，皮色如常，质软不痛，喜消怒长，无明显全身症状。治则：理气解郁，化痰消肿。方药：四海舒郁丸加减。怀孕期或哺乳期，加英丝子、首乌、补骨脂。2.邪盛正虚证主证：肿热加重，颈部明显增粗，伴有不同程度的全身症状，如神疲乏力、动则短气、胸闷憋胀、呼吸不利、喉部紧缩感、声音嘶哑等。治则：益气养血，理气化痰。方药：活血散瘦汤减红花、肉桂。（二）其他疗法L单味药本病主要因摄碘不足而引起，故常服含碘的食物即可预防、治疗本病。如海带50g,水煎服并吃下，每日1次；黄药子15g,水煎，每日2次，每次
14、15Oml口服等。2 .针刺取主穴曲池、阿是穴，配穴天突。肿大的甲状腺两侧选出对称点，即阿是穴，针刺11.5寸，有针感后退针，再刺曲池，隔日1次，15次为一疗程。也可用耳针，取肾上腺，内分泌区，每日1次，15次为一个疗程。3 .手术巨大气瘦，临床压迫症状明显者，应施行手术治疗。第五节摞疡【概述】摞疡是发生于颈项腋间淋巴结的慢性感染性疾患。因其结块成串，累累如贯珠之状，故谓之瘪病。俗称“老鼠疮”、“疡子颈”。其临床特点是多见于儿童或青年人，好发于颈侧、颌下或延及缺盆、腋窝等部位。本病起病缓慢，初起时结核如豆，皮色不变，不觉疼痛，以后逐渐增大，相互融合成串，成脓时皮色转为暗红，溃后脓水清稀，夹杂“
15、败絮”状物，形成窦道或瘦管，久不收口。【临床表现】颈部一侧或两侧有多个大小不等的肿大淋巴结，一般位于胸锁乳突肌的前、后缘。初起肿大的淋巴结较硬，无痛，可推动。病变继续发展，淋巴结与皮肤和周围组织发生粘连，淋巴结亦可相互粘连，融合成团，形成不易推动的结节性肿块。晚期淋巴结发生干酪样坏死、液化，形成寒性脓肿。脓肿破溃后，脓液清稀，并流出“败絮”状物，最后形成经久不愈的窦道和慢性溃疡，溃疡边缘皮肤暗红、潜行，肉芽组织苍白、水肿，数月或经年不愈。【诊断要点】L本病多发于儿童和青少年。2 .好发于颈、耳前后的一侧或两侧，也可延及颌下、锁骨上凹、腋下，出现数目不等花生米大小淋巴结，不痛，活动度好。以后逐渐
16、增大，相互粘连，推之不动。3 .溃破后脓液清稀，夹杂“败絮”状物，并形成慢性溃疡和窦道。后期可有潮热、盗汗等全身症状，或伴其他器官病变。4 .实验室检查血红细胞沉降率增快，结核菌素试验阳性，脓液培养可有结核杆菌生长。必要时可取病灶组织做病理检查有助于明确诊断。【辨证论治】（一）内治法L气滞痰凝证主证：多见于摞疡初期，肿块坚实；无明显全身症状；苔黄腻，脉弦滑。治则：疏肝理气，化痰散结。方药：开郁散加减。肝火偏盛者，加黄苓、山桅。5 .阴虚火旺证主证：核块逐渐增大，皮核相连，皮色转暗红；午后潮热，夜间盗汗；舌红，少苔，脉细数。治则：滋阴降火。方药：六味地黄丸合清骨散加减。咳嗽加象贝母、海蛤壳。6
17、.气血两虚证主证：疮口脓出清稀，夹有败絮样物；形体消瘦，精神倦怠，面色无华；舌淡质嫩，苔薄，脉细。治则：益气养血。方药：香贝养荣汤加减。（二）外治法7 初期局部肿块处可敷冲和膏或用阳和解凝膏掺黑退消，57日一换。8 .中期外敷冲和膏，如脓成未熟，改用千捶膏。脓熟宜切开排脓，创口宜大，或作十字形切口，以充分引流。9 .后期已溃者一般先用五五丹或七三丹，次用八二丹药线引流，或药棉嵌入疮口，外敷红油膏或冲和膏。肉芽鲜红，脓腐已尽时，改用生肌散、白玉膏。若创面肉芽高突，可先用千金散，待餐肉平整后改用生肌散、白玉膏。如有空腔或窦道时，可用千金散药线，也可用扩创或挂线手术。（三）其他疗法1 .X线放射治疗适用于病变淋巴结范围较广，界限不清且尚未化脓者，多数病变淋巴结因而钙化。2 .发泡法毛蔗捣烂，取豌豆大1粒，贴于两列缺穴，胶布固定。起泡后用消毒针头刺破拭干，涂甲紫液，敷料包扎，保持清洁。3 .涂点法生南星1个，醋磨成糊状，用新毛笔或棉签涂于核上，或用大戟、芫花煎熬成膏，加入樟脑涂于核上。
