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1、医院感染目标性监测医院感染目标性监测的优点是能集中有限的资源用于重点部门和重点环节监测，聚焦于已知有控制措施的医院感染监测，能确定有效的标准，易于比较，监测具有灵活性,它还能结合其他策略进行监控，增加监控效率。但也存在收集资料仅限于目标人群和（或）危险因素，可能会遗漏非监测部门或人群感染暴发的缺陷。当前主要的目标性监测内容有成人及儿童重症监护病房医院感染监测、高危新生（HRN）监测、外科手术部位医院感染的监测。一、成人及儿童重症监护病房医院感染监测重症监护病房（ICU）是医院感染的高危科室，病人总是频繁地暴露在侵袭性操作及严重的基础疾病状态，其医院感染发病率常较普通病房高出很多，有作者报道IC
2、U病人的医院感染发病率是普通内科病房的3倍，全院33%45%的血液感染发生在ICU,而其床位数仅占全院的8%。因此，有必要加强ICU的监测。我国医院中ICU的建制不统一，可选择某种或某几种ICU进行监测，一般重点监测综合性ICU.神经外科ICU、心胸外科ICU等，因其侵袭性操作更多，感染率更高。（一）监测对象被监测的病人必须是住进ICU进行观察、诊断和治疗的病人；感染必须是发生在ICU,即病人住进ICU时，感染不存在也不处于潜伏期；ICU病人转移到其他病房后，48小时内确定的感染仍属ICU感染。(二)设备相关感染的定义ICU病人设备相关感染的定义是依据美国国家医疗安全网(NHSN)2013年1
3、月的定义而制订的，包括实验室及临床数据。1 .呼吸机相关性肺炎(VAP)定义。使用呼吸机第3日，撤除呼吸机2日内，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状,并有胸部X线片及实验室依据。2 .血管导管相关性感染(CRI)定义。动静脉置管第3日，拔除导管2日内，有相应的临床症状如发热38。C(排除其他原因)，血培养阳性，同时排除导管外无其他明显的致病原。(1)采血部位的选择：选择采血部位时一般不应在插管处采血，可在插管部位的对侧或同侧的不同部位采血，采血样时，要求送两份不同部位的血标本。(2)结果判断：若只有一个血标本培养阳性且提示为皮肤定植菌，一般不考虑为血管导管相关的感染；若两份血培养标本培养出的细
4、菌为同一细菌，即使是皮肤定植菌也应考虑为血管导管相关的感染；若血培养为其他阳性菌，只要有一份阳性菌也可考虑为血管导管相关的感染。(3)导管尖端培养要有临床症状时才采样，不需常规做检测。3 .导尿管相关性感染(CAUTl)定义。留置导尿管第3日，拔除导尿管2日内，满足以下条件：(1)显性尿路感染：有尿路感染的症状体征，尿培养阳性,细菌数105CFU/mlO(2)无症状菌尿症：无尿路感染的症状特征，尿培养阳性,细菌数105CFU/ml(三)监测方法L监测对象与时间。一个或多个成人或儿童ICU被选择为监测对象后，被监测的期限至少要达1个月，所有被选择的病人为在这个月开始和这个月每天新进入ICU的病人
5、，病人发生感染时填写ICU医院感染病例登记表。2,感染病例发现的方法。同医院感染发病率调查方法,持续跟踪每一个被调查的ICU病人，查询病历、护理记录、各种检测报告及X线检测结果等，向医生、护士了解病人情况等，重点须关注有留置导尿管、动静脉插管和使用呼吸机的病人，专职人员在对这些病人进行调查时要密切观察尿的颜色、澄明度，插管部位有无红肿及分泌物，痰的颜色性状等，并及时追踪实验室结果，根据病情及临床体征确定相关部位的感染诊断。3. 需要被收集的资料。被监测ICU的类别、监测时间，每夜12时登记每日进入ICU的新病人数；住在ICU的病人数；尿道插管、中心静脉穿刺和使用呼吸机的病人数；这个月的第一天和
6、下个月的第一天在ICU的病人数。针对每个被监测者，每天填写“ICU病人日志”。包括：“新住进病人数”指当日新住进ICU的病人数，“住在病人数”指当日住在ICU的病人数，包括新住进和已住进ICU的病人。留置导尿管、动静脉插管和使用呼吸机的病人数，指当日应用该器械的病人数。月终进行总结。4. ICU月总结。根据ICU病人日志形成ICU月总结”,它可提供处在某种危险因素中（即1CU）的人群资料，在计算各种率时使用。包括：“本月1日ICU病人数”指监测月份在第1天已住在ICU病人数，即上月未移出ICU的病人数。“本月新住进病人数”指在本月新住进ICU的病人数。“本月住在ICU病人天数”指本月住在ICU
7、的病人住在ICU的总天数，亦即本月每日住在病人数之和。“本月留置导尿管病人天数”“本月动静脉插管病人天数”和“使用呼吸机病人天数”指本月应用该器械的病人住ICU的天数。5. ICU病人临床病情等级分级ICU病人临床病情等级分级方法：ICU病人不相同的病情状况对感染的发生有一定影响，因此要对每个病人进行病情等级分级，“临床病情等级”每月分4次（每周1次）进行评估，对当时住在ICU的病人按“ICU监测病人临床病情分类标准及分值”进行病情评定。不同级别的病人分别赋予相对应的分数值，在每次评定后记录各等级（A、B、C、D及E级）的病人数。在评定时，按当时病人的病情进行评定，与过去的情况及将来要出现的情
8、况无关。有相同诊断的病人,可能不属于同一临床分类级别。如果在两次评定之间转入和转出ICU的病人就没有机会受到评定，故并非所有的病人均受到评定，为了方便，每月定为4周。二、高危新生儿（HRN）监测高危新生儿存在较高的医院感染发病率，正常的新生儿医院感染率一般在1%2%,而高危新生儿的感染率通常为6%-30%o国内有资料显示，将产科新生儿、儿科新生儿组、儿科非新生儿组的医院感染发病率进行统计，产科新生儿的医院感染发病率为2.8%,儿科新生儿组的医院感染发病率为4.1%,儿科新生儿组的医院感染发病率明显高于其他组别。这与在这些严重疾病新生儿中广泛应用脐导管、动静脉插管和使用呼吸机等侵袭性操作有关。在
9、对高危新生儿（HRN）监测中，医院感染最重要的危险因素之一是危重新生儿的体重，据估计出生时体重每减少500g,医院感染的危险性增加3%。此外，导致感染的病原也因出生体重级别组不同而不同。（一）监测对象被监测的病人必须是住进HRN进行观察、诊断和治疗的病人；感染必须是发生在HRN,即病人住进HRN时，感染不存在也不处于潜伏期；HRN病人转移到其他病房后，48小时内确定的感染仍属ICU感染。HRN将新生儿按体重分为四组：-2500g、15012500g、100l1500g、1000g,高危新生儿主要是指体重WlOoog的新生儿。感染必须是发生在HRN,HRN病人转移到其他病房后，48小时内确定的感
10、染仍属HRN感染。所有患者从HRN转到医院病房后必须进行48小时的感染随访。（二）监测方法（I）HRN被选择为监测对象后，被监测的期限至少要达1个月，所有被选择的病人为在这个月开始和这个月每天新进入HRN的病人，医院感染部位的监测为身体所有部位，病人发生感染时填写医院感染病例登记表。（2）感染病例发现的方法：同医院感染发病率调查方法。（3）需要收集的资料：在进行HRN病人监测时填写的表格有HRN病人监测月报表、HRN病人日志、HRN病人感染病例登记表。处于不同危险因素新生儿感染率当需要进行不同组别新生儿感染率的比较时，这些组别新生儿的感染危险系数应该是相似的。比较感染率的目的在于发现其中一组是
11、否存在感染控制方面的问题，有一些因素与感染控制无关但对感染率有影响，如基础疾病或应用高危器械或措施，在比较感染时，只有这些因素在两组中分布相似时才有意义。分别计算不同风险水平新生儿的感染率，就是将监测的高危新生儿分成不同风险组计算，如使用了呼吸机组和未使用呼吸机组。在HRN构成中，感染风险分出生体重类别来衡量，具有相同的内在风险和特定器械使用日数组别的新生儿衡量该组对风险暴露的总数。每个出生体重类别所计算出的特定风险感染率同时说明这两种危险因素。每个出生体重类别特定器械使用的感染率是通过器械使用日数相关感染率来计算的。例如，10OOg出生体重组新生儿中心静脉导管相关BSI的感染率为根据每100
12、0个中心静脉导管使用日数相关感染率计算。当这些感染率同其他医院感染率、其他时间感染率比较时，出现的差别可能表明存在需要更密切调查的感染控制问题。三、外科手术部位医院感染的监测由于外科病人手术后感染增加住院时间、再住院率和病死率，并且增加住院费用，给社会和个人造成很大的经济负担。很多外科手术部位感染是可以通过改善病人全身情况、消毒剂的应用、围术期合理应用抗菌药物及改善手术技巧等手段进行预防的。故在医院感染的目标性监测中常作为从优项目来考虑。有文献报道通过外科手术部位医院感染的监测可使40%的术后病人获益。（一）监测对象监测对象为被选定手术类型的所有择期和急诊手术病人的手术部位。（二）监测方法L外
13、科手术切口的定义。外科手术是指病人进入手术室,外科医生必须在病人的皮肤或黏膜上做一个切口，而此病人在离开手术室时又被缝上，此时病人至少接受了一次手术操作。2 .手术切口分级。手术切口分为四级：清洁切口、清洁一污染切口、污染切口、污秽（感染）切口。（1）清洁切口：手术切口不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道、口咽部，无创伤、无感染、无炎症，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。（2）清洁一污染切口：手术涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道但无明显污染，泌尿生殖道手术时尿培养阴性，肝胆手术时胆汁培养阴性。例如，无感染且顺利完成的胆道、阑尾、阴道、口咽部手术属于此类。（3）污染切口：开放的新鲜伤口，术中无菌技术有
14、明显缺陷（如开胸心脏按压）者，涉及泌尿生殖道且有尿培养阳性的手术，胆汁培养阳性的胆道手术，胃肠道内容有明显溢出污染；手术进入急性炎症区但未化脓区域切口。(4)污秽(感染)切口：有坏死组织、异物、排泄物污染的切口，脏器穿孔，急性化脓性细菌性炎症。3 .调查登记方法(1)确定被监测手术类别：手术类别的选定可从各单位的感染控制专职人员配置的多少、哪些手术部位感染所造成的经济损失大及住院时间长、是否为医院感染监测中需重点解决的问题，以及所选定的手术是否可供比较等方面考虑。(2)医院感染专职监控人员每天到病房了解病人实施手术情况，每个监测类型手术病人均需填写外科手术病人手术部位感染调查表。床旁访问手术病
15、人，了解切口情况。(3)每个监测手术病人需建立出院后追踪档案，病人出院时给病人出院指导，定期随访。(三)外科手术医生感染专率按危险因素校正由于影响外科手术后感染的危险因素多种多样，外科手术医生之间的感染专率不能直接进行比较，必须进行调整。外科手术切口的危险因素的分类方法主要是手术部位的微生物污染程度即切口的清洁度、手术持续时间、病人状态。L手术时间。根据不同手术从切开皮肤至缝合所需时间(以分钟计算)的第75百分位来确定。手术时间大于报告的该类手术时间的第75百分位数的时间计1分。如单纯阑尾切除手术时间为15125分钟，60分钟位于第75百分位。但一个外科医生在一段时间内可能施行各类手术，每类手术时间的第75百分位都不同。2.伤口清洁度。根据手术操作进入组织部位的不同，将手术切口分为清洁切口、清洁一污染切口、污染切口或污秽（感染）切口。根据手术切口污染程度，污染的或污秽/感染的手术切口计分。（四）反馈方法该调查方法所得各项数据不宜公布，可直接向各医生通报其感染率等。
