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1、患者安全目标管理制度汇编患者安全目标实施方案3患者身份识别措施9患者病情评估制度10维护患者合法权益管理办法13鼓励患者参与医疗安全管理的规定17患者知情同意制度19尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度21保护患者隐私权的制度和措施22术后患者安全管理制度26手术安全核查制度和流程28手术风险评估制度与流程29患者安全目标实施方案一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（一）健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。（二）适用范围：L临床科室2.手术
2、室3.药房4.血库5.临床实验室6.病理科7.医学影像科8.理疗科及针灸室9.供应室10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等电生理检查）IL其他科室等科室（部门）。（三）实施者应亲自与患者（或家属）沟通：在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。（四）完善关键流程的患者识别措施：即在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。L急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；2,手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；3
3、.产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。（五）使用“腕带”作为识别标示的措施L对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。2.在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。二、提高用药安全（一）诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、居k麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。（二）有误用风险的药品管理制度/规范：L高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）
4、、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。2.临床医护人员对药名或剂型或外观等相似或相近的药品具有识别技能。3.药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标准。（三）病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。（四）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。（五）在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。（六）进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。（七）病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序,医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有
5、文字证明。（八）药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。（一）在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。（二）只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。（三）在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。四、贯彻
6、执行医技科室“危急值”报告制度（一）临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告项目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。（二）“危急值”报告应有可靠途径且检验人员（最佳设置“临床检验医师”）能为临床提供咨询服务。（三）“危急值”报告重点对象是急诊部、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。（四）“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。（五）对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落
7、实。五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误（一）择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经已经全部完成。（二）建立与实施手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。第一步：按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术；第二步：病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；第三步：在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。六、严
8、格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求（一）手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。（三）器材：使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。（四）环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。（五）手术后的废弃物：应当遵循的医院感染控制的基本要求。七、防范与减少患者跌倒事件发生（一）建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。（二）认真实施有效的跌倒防范制度与措施。（三）护理服务有适宜的人力资源保障，与
9、服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为1：O.4）o八、防范与减少患者压疮发生（一）建立压疮风险评估与报告制度和程序（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件（一）积极参加由卫生部医政司主办、中国医院协会承办的医疗安全（不良）事件报告系统自愿、非处罚性的不良事件报告系统。（二）医院积极支持倡导医护人员主动报告不良事件，完善鼓励医务人员主动报告的制度与机制。（三）医院建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。（四）医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院
10、管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有二个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。十、鼓励患者参与医疗安全（一）针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。（二）主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。（三）教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。（四）公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。患者身份识别措施一、通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一
11、位患者的安全。二、健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。（一）在标本采集、给药、输血、手术等各类诊疗活动前,临床科室、手术室、血库、检验科、超声科、影像科、病理科、药房等必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。（二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通：医务人员在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。（三）完善关键流程的患者识别措施：即在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。L急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具
12、体措施、交接程序与记录；2.手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；3,产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。（四）建立使用“腕带”作为识别标示的制度对我院所有患者使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。患者病情评估制度为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据国家卫计委三级综合医院评审标准以及病历书写规范细则等有关文件精神要求，医院制定病情评估制度，自发布之日起开始执行。一、目的：保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估
13、结果做出及时科学的诊疗和护理计划。二、评估操作规范与程序：对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医师和护理人员实施。入院病情评估由诊疗组长、主治医师汇同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。三、评估的范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，包括：手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等内容。四、评估重点环节：1
14、、门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门（急）诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况、心理状态、家庭支持情况、患者对治疗的依存性等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。3、首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。4、手术病人术前、术后的病情评估。5、住院病
15、人病情发生变化时、实施危重症抢救后。6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果。7、病情的阶段小结。8、出院前的病情评估，包括一般患者正常出院前一天、自动出院当天。五、评估的记录对患者评估的结果需要记录在病历中，用于指导对患者的诊疗活动。记录格式：门诊患者评估，直接记录评估结论于门诊病历当中；住院患者评估，设计有专用表格的评估项目，采用专用表格；无专用表格的，在病程记录中记录六、告知要求：首次评估结果填写“病情评估记录表”，以告知患者或委托人；其它评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专用病情评估表（麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表等）告知患者或委托人。七、评估时限要求：普通患者病情综合评估应
16、在24小时内完成，急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外；对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。八、注意事项：1、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。2、麻醉科手术室实行手术风险评估制度，对手术科室的病人进行手术风险评估，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。3、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，
17、还应该对患者的心理状况做出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行登记并作记录，必要时给予相应的心理支援。4、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。九、医务处将定期检查督导，并将其作为一项重要的科室医疗质量评价指标，定期对患者病情评估工作落实情况实施检查评价和考核，以促进此项工作的持续改进，提高医疗质量。维护患者合法权益管理办法一、目的：为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，特制定本制度。二、定义：患者权利包括：人格尊重权、诊疗服务知情权、选择权、隐私权、安全权、获得权、投诉权。三、职责
18、：（一）医务处负责制定和修订维护患者合法权益制度。（二）临床医技科室医务人员负责执行维护患者合法权益制度。（三）临床医技科室科主任、护士长负责监督和检查本科室维护患者合法权益制度的执行。（四）医务处负责监督和检查全院维护患者合法权益制度的执行。四、程序：（一）患者权利和义务1.病人权利（1）享有人格尊重权，不因国籍，性别，年龄，经济条件或社会地位而受到歧视。（2）享有知情权，有权了解病情、病因、诊断、治疗计划和预后情形；有权知晓手术原因、手术成功率、可能发生的并发症及手术风险、替代治疗方案；有权知晓药物的疗效、副作用和使用方法。（3）享有选择权，有权参与医疗照护过程，并且决定接受或拒绝诊疗或手
19、术。（4）享有安全权，有权在安全的医疗环境下接受诊疗照护。（5）享有隐私权，未经同意，医务人员不得无故泄露病情资料，也不应和无关人员讨论，病人的病情资料与记录均由医院妥善保管并保密。（6）享有获得权，有权申请自己的病历复印件、断证明与医疗费用明细表。（7）享有投诉权，如果对本院的医疗服务有任何意见或不满意，可以电话投诉或者去投诉服务中心投诉。（8）有参与医疗安全活动的权利。2.病人义务：（1）主动、正确告知医护人员自身情况、过去病史、药物过敏史、目前是否患传染病等信息。（2）在给药和进行给药之前，确定医生或护士已确认过您的身份，确定您的药物名称、数量与药袋上所标示的无误。（3）根据要求签订各类
20、知情同意书。在签署任何文件之前，仔细阅读所有内容，并确定已安全了解。（4）遵守医院规定，配合诊断和治疗，不能自行停药；不能服用非本院药物，如必须服用非本院提供的药物，按照医院规定签署自带药品使用同意书。（5）在病房内不要大声喧哗，以免影响其他病人休息。（6）本院诊疗场所全面禁烟。禁止携带危险物品或违禁品，勿携带宠物进入医院，在医疗器械使用区域内禁用手机。（7）爱护医疗资料，妥善使用医院设施。（8）按着国家收费标准，支付医疗费用。（9）尊重医务人员。（二）知情同意和患者参与选择内容1 .必须履行书面手续的项目，详见医院患者知情告知制度。2 .一般口头征求意见的内容，详见医院医患沟通制度。（三）保
21、护患者隐私内容和方法：1 .确认患者在护理和治疗时对隐私的期望和要求。2 .在所有的临床问诊、检查、操作（治疗）、转运时，患者表达对隐私需求受到尊重。（四）患者投诉的受理和答复制度规范。详见医院患者投诉管理制度。（五）患者权利和义务告知与明示L对于门诊患者，采用公告公示的方法。3 对于住院患者以书面文件形式，将患者入院须知发至每一位患者。4 .对于特殊检查和治疗的患者，由责任医生以患者及家属明白的方式和语言提供诊疗信息，履行书面文件签署并存档。五、考核1 .考核方法（1）参与临床问诊、检查、操作（治疗）、转运过程。（2）查阅患者知情同意书。（3）现场模拟。（4）患者投诉。2 .考核周期（1）临
22、床科室主任每月对本科室考核一次，并将考核结果记录、反馈，上报医务处。（2）医务处每季度对全院考核一次，汇总考核结果，并进行总结、反馈、分析，提出改进措施。六、罚则L对于未执行维护患者合法权益制度责任人，每次罚款50yco2 .对于未执行患者特殊检查和治疗告知制度责任人，参照医院医师奖惩条例执行。3 .对于未执行维护患者合法权益制度，导致医疗不良事件或医疗纠纷者，按我院医疗纠纷相关规定处理。七、附则L本制度自下发之日生效。2.本制度最终解释权归医院医务处。鼓励患者参与医疗安全管理的规定医疗安全是医患双方共同的责任，鼓励患者参与医疗安全管理不仅充分体现了患者的权利，也诠释了医院以患者为中心的服务理
23、念。诊疗过程中患者参与医疗安全有助于及时发现不良因素、可有效的避免医疗缺陷、保证医疗安全，增加医疗透明度，对构建和谐医患关系将起到积极促进作用。为此，我院制定以下规定:一、实施任何诊疗活动前，医务人员应亲自与患者或家属沟通，取得患者或家属的确认；其中特殊检查（治疗）、创伤性诊治活动前需知情同意签字确认，作为最后确认的手段，以确保实施操作等医疗行为的顺利进行。二、引导患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。三、针对患者的疾病和诊疗信息，为患者和家属提供相关的疾病和健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。四、主动邀请和鼓励患
24、者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。五、需要使用设备或高值耗材，为患者提供设备或高值耗材的相关信息。让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有惟一对应性，以及和相应费用的对应性。六、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。七、护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤、以及如何配合及配合治疗的重要性。八、对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒事件的发
25、生。九、定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动。十、医院设立投诉科，建立投诉机制，向患方公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。患者知情同意制度一、医师告知义务是指医师在其执行医疗行为过程中，将其诊疗的对象即病人的有关疾病诊断、治疗措施以及疾病发展和诊疗措施所面临的风险向病人或其家属交代的义务，患者有知情同意权利。这是一种法定义务和权利，也是医务人员必须履行的义务。二、一般知情同意：在一般性检查、治疗的诊疗工作施行中，有关病人的病情诊断、转归、治疗用药等措施都应及时向病人及家属作相关告知并征得同意，记入病程记录。三、特殊知情同意：各级医师在施行外科手术（含门诊手术）麻醉
26、、输血、介入诊疗、实验性临床治疗、器官移植、人类辅助生殖技术、整形（医学）美容、CT增强检查、各类穿刺术、化疗放疗、内窥镜检查等各种特殊检查和特殊治疗前必须履行告知义务，并做好相关记录和病人知情同意书的知情同意签名。四、各种知情同意的基本内容（一）检查和治疗可能给病人带来的负面影响和可能产生的难以避免的并发症及不良后果等有一定的危险性。（二）由于病人体质特殊或病情危重，可能对病人产生不良后果和应当注意的问题。（三）临床试验性治疗和特殊检查的医学效果评价，必须详细告知病人此类治疗和检查除存在危险性和不良后果外，还应将诊断率，疗效不确定因素，可能存在漏诊、误诊及疗效不佳等情况详细告知。（四）因特殊
27、检查、治疗可能对病人造成较大经济负担，如不属于医保药品、医疗器械等，需告知病人并签字。（五）如果患者执意不同意接受应该实行的检查或治疗，则不可实行，但应该告知其可能产生的后果。五、按照有关规定需取得病人书面同意后方可进行的医疗活动，如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、麻醉、实验性临床医疗等应当有病人签署病情知情同意书，或由病人委托的代理人签字，但病人必须在病情知情委托书上签字。六、病人不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代理人签字，病人因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字。为抢救病人，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签名的情况下，可报医务处、院总值班签字备案。七、
28、因实施保护性医疗措施不宜向病人说明情况的，应当将有关情况通知病人近亲属并由病人签署病情知情委托书，再由病人委托人签署知情同意书，并及时记录。病人无近亲属的或者病人近亲属无法签署同意书，由病人的法定代理人或者关系人签署同意书。八、病情知情同意书包括手术知情同意书、特殊检查、特殊治疗知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书、自动出院知情同意书等。尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度一、范围本制度适用在我院诊疗期间的少数民族患者及不同宗教信仰患者。二、措施（一）医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过多种形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知识。临床科室每年至少组织一次全员性的少数民族风俗和宗教信仰
29、知识要点培训，重点了解饮食和生活习惯方面的禁忌。（二）医师在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。（三）在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。（四）食堂应患者提供适宜的饮食。涉及饮食禁忌的，科室应提前通知食堂。（五）患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。（六）当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员因做好劝导工作，劝导过程注意
30、方式方法，避免粗暴干涉。保护患者隐私权的制度和措施一、维护诊疗服务中病人隐私权制度（一）隐私权是指自然人享有的私人生活安宁与私人信息秘密依法受到保护，不被他人非法侵扰、知悉、收集、利用和公开的一种人格权，而且权利主体对他人在何种程度上可以介入自己的私生活，对自己是否向他人公开隐私以及公开的范围和程度等具有决定权。病人隐私是患者不愿意告知或不愿意公开的有关人格尊严的私生活秘密。它主要包括：患者个人身体的秘密，主要指患者的生理特征、生理心理缺陷和特殊疾病，如奇特体征、性器官异常，患有性病、妇科病等“难言之隐”；患者的身世和历史秘密，包括患者的出生、血缘关系，如系非婚生子女、养子女、生育婚恋史及其他
31、特殊经历：患者的性生活秘密，包括夫妻性生活、未婚先孕、堕胎、性功能缺陷等；患者的家庭生活和社会关系秘密，包括夫妻生活关系，家庭伦理关系、亲属情感状态和其他各种社会关系。（二）医疗行为当中有意识无意识地侵犯病人隐私的十种形式：1、医生询问病情隐私被候诊患者或他人“旁听二2、化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露。3、医学观摩未经病人同意隐私变成活教材。4、床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私。5、以书面形式（撰写医学论著、科研论文等）公开病人隐私。6、少数医务人员非法触摸、窥视病人隐私部位。7、少数医、技、管人员以口头形式宣扬病人隐私。8、病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发生病人隐私泄露
32、。9、电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操作人员不注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，病人隐私被泄露。10、少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的病人隐私内容，予以宣扬。（三）强化法律意识，树立维护病人隐私的观念，加强相关的卫生行政法规的学习及宣扬，提高全体医务人员法律素质。正确处理权利与义务，保护患者隐私，把法律意识转化为自觉的依法行使权利、履行义务的法律行为。（四）强化法规意识，提高道德修养。加强职业道德教育,严格区分正常介入隐私和利用职务之便侵犯患者隐私的界限，义务人员应按照技术操作规程办事。不仅执行职务的程度和方式必须合法，而且介入患者隐私行为的形式和内容也
33、必须合法。即介入患者隐私的行为完全是基于诊疗患者疾病的目的，如检查女性患者必须有女护士在场：一般性体检没有必要裸露身体，特殊检查的确需要病人裸露检查时，必须向病人说明原因，并要求其他医护人员在场；在诊疗中与治病无关的事不做，与诊疗无关的话不问。（五）强化保密意识，提高职业自律性。卫生部颁发的医务人员医德规范及实施办法明确要求医务人员做到“为患者保守保密，不准泄露患者隐私与秘密”。职业医师法明文规定医师在职业活动中，有“关心、爱护、尊重患者的隐私”的义务,病案管理人员对病人的隐私了解较多，工作中对病人的隐私要有个保密，守口如瓶，不得外泄，不得宣扬、任意传播；更不能利用工作之便索取非法利益。（六）
34、加强患者的维权意识，提高病人自我保护能力。为了便于医生准确诊断，应积极主动配合，讲清有关个人秘密。同时，患者应懂得自己享有的一些权利，如要求医务人员为其保密，有权拒绝回答与诊治疾病无关的询问；当需要患者在就诊时协助医院完成教学或科研任务，并且在此过程有可能涉及患者隐私时，必须明确告知患者，并且要经过患者同意后方可进行。患者必须有知情同意权，医院应该履行义务告知权。对医务人员干涉、侵害自己隐私权的行为患者有权利向有关部门和领导反映，要求处理；对严重侵犯自己隐私，并造成一定后果的行为，要学会运用法律武器来维护自己的合法权益，捍卫自己的人格尊严。（七）加强就医环境的改造、设施更新，使病人隐私能够得到
35、最大限度的保护，建立单独隔离小诊室、急救室、注射室、换药室，男女病人分开。男医生检查女病人隐私部位要有屏障遮掩且要有女护士在场。检验人员要妥善保管好病人化验单，核对好被检验者后方发给其检验结果单。为了不暴露病人病情隐私，将床头卡片内容只填写科室、姓名、性别、年龄等。加强病案管理与监督，提高病案使用者保护病人隐私权的意识。认真落实病案借阅制度、病案的外调、复印制度、病案保密制度，不得以口头形式或书面形式公开病案中的隐私。二、保护患者隐私权具体措施（一）设立专人窗口和人员发放，患者须凭自己的病历和有关单据才能取到报告，如患者病情不允许可先签署授权委托书后,由授权委托人代领。影像科、检验科不能把患者
36、做的检测报告单随意挂在科室门前的指定场所，让患者和家属自己去查找和领取。（二）为患者做诊疗查体、行导尿术，灌肠，会阴冲洗等处置，以及超声、心电等辅助检查时可以通过诸如进行屏风遮挡,床位间进行活动帘隔离、严格就诊区与候诊区划分、医护人员与病人交谈时的语言轻柔等措施来保护病人的隐私权。（三）医务人员在职业活动中，要关心，爱护，尊重患者,保护患者的隐私。患者享有不公开自己的病情、家庭史、接触史、身体隐私部位、异常生理物征等个人生活秘密和自由的权利，医务人员不得非法泄露，如情节严重者将依法追究当事人责任。为诊疗或学术报道需要，需先征得患者或其家属同意后方可拍摄、报道。（四）医务人员未经县以上政府卫生行
37、政部门批准，不得将就诊的淋病，梅毒、艾滋病病人及其家属的姓名、住址和病人史公开。（五）当患者利益与社会公共利益发生冲突时，应以社会公共利益优先。比如，被查出传染病的病人，医生有义务（六）对患者隐私权的保护不得违反国家法律。术后患者安全管理制度为加强手术病人安全管理，确保医疗质量，防范医疗纠纷,结合我院实际，特制定我院术后患者安全管理制度，具体如下:一、防止病人返回病房途中发生意外：手术结束后要由苏醒室护士护送病人回病房，危重病人麻醉医师共同护送。途中注意观察病情变化，保证各种管道的畅通和牢固。躁动的病人应做好防护，防止坠床，与病房护士做好各项交接并签字。二、防止术中和术后病理丢失：（一）手术取
38、下的任何组织都要询问医生是否留取标本，不可自行处理或丢失、弄错。（二）如遇多个标本组织时，应按顺序排列做好标记并和医生共同核对清楚，不可混放。（三）术中需要冰切片必须专人送检，送检人要和接收标本者均应做好登记并签名。且此时的病理报告不得以电话结果作为手术依据，以防误听而发生差错，应发送正规病理报告单。（四）常规标本在术中由器械护士妥善保管，手术后交给主管医师，后者将标本放入固定的容器内，并加入福尔马林固定液贴上标签，填好通知单，双方确认登记签名。（五）手术结束后要再次核对标本，派专人送标本去病理科,并与病理科医生交接确认登记签名。三、病房根据病情、病种进行监护、观察、治疗。四、麻醉医师术后应去
39、病区巡视手术患者，并向医护人员交代有关注意事项，防止麻醉并发症的发生。五、各级医师应认真查房，注意病情变化，严防术后并发症的发生，及时做好病程记录。发现问题逐级汇报，及时处理。六、预防术后感染，合理使用抗生素。七、及时查看病理结果，避免延误患者治疗。手术安全核查制度和流程一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。手
40、术安全核查由麻醉医师主持并填写手术安全核查表。实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。（二）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术室医师和麻醉医
41、师报告。（三）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方核查人确认后分别签名。二、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。三、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。四、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。五、医务处根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管
42、理，提出持续改进的措施并加以落实。六、手术安全核查表应归入病案中保管。手术风险评估制度与流程为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同,制定出适应每个患者详细、科学的手术计划，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，特制定本制度。一、手术风险标准依据：是根据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间这三个关键变量进行计算的。（一）手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者
43、没有意识障碍。II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。（二）麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级（ASA分级）。P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者（三）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组二二、手术风险分级的计算手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分。分为NNlSO级，1分为NNlSl级、2分为NNlS2级，3分为NNlS3级。表1：分值分配分值手术切口麻醉分级手术持续时间0分I类切口、II类切口Pl、P2未超出标准时间1分HI类切口、IV类切口P3、P4、P5超出标准时间
