《最新B型利钠肽及N末端B型利钠肽前体实验室检测与临床应用中国专家共识.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新B型利钠肽及N末端B型利钠肽前体实验室检测与临床应用中国专家共识.docx（38页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、最新B型利钠肽及N末端B型利钠肽前体实验室检测与临床应用中国专家共识摘要B型利钠肽（BNP）及N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）是心脏功能生物标志物，同时也是心力衰竭诊断与鉴别诊断、病情严重程度及预后评估的首选生物标志物。但随着临床研究不断深入，以及新型心力衰竭治疗药物的广泛应用，BNP/NT-proBNP的实验室检测和临床应用面临诸多问题需进一步达成共识：（1）BNP和NT-proBNP,哪个更“好用”？是否需要同时开展BNP和NT-ProBNP检测？（2）BNP/NT-PrOBNP体外稳定时间是否与其体内半衰期相同？（3）BNP或NT-proBNP各检测平台间的一致性如何？BNP与
2、NT-proBNP检测结果是否可以相互换算？（4）影响BNP/NT-proBNP检测的因素众多，如何保证BNP/NT-proBNP检验质量？如何开展性能验证？（5）如何标准化报告BNP/NT-proBNP检测结果？解释BNP/NT-proBNP检测结果时需要考虑哪些影响因素？（6）是否需要建立中国人群BNP/NT-proBNP参考区间及医学决定水平？（7）排除和诊断心力衰竭的BNP/NT-proBNP界值是否适用于射血分数保留的心力衰竭？评估心力衰竭预后的BNP/NT-proBNP目标值是多少？预防心力衰竭的BNP/NT-proBNP干预界值是多少？如何确定心力衰竭患者BNP/NT-proBN
3、P监测频率？（8）肾功能不全、肥胖等患者排除和诊断心力衰竭的BNP/NT-proBNP界值如何确定？（9）BNP/NT-proBNP均可用于奈西立肽、沙库巴曲/缴沙坦等新型心力衰竭治疗药物的疗效评价及相关患者的预后评估吗？(10)除心力衰竭外，BNP/NT-proBNP还可应用于哪些疾病？鉴于此，中国医师协会检验医师分会心血管专家委员会组织国内检验专家以及临床专家撰写了本共识，针对上述10个关键问题，从检验和临床两个角度分别阐述了BNP/NT-ProBNP最新研究进展和国内现阶段应用要求，用以指导和规范BNP/NT-proBNP实验室检测与临床应用。利钠肽(natriureticpeptide
4、s,NPs)家族中的B型利钠肽(BTypenatriureticpeptide,BNP)及其无活性同源片段一N末端B型利钠肽前体(N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide,NT-proBNP)已在临床应用超过20年，对疑似心力衰竭(简称：心衰)的诊断和预后评估具有重要价值，被多个临床实践指南作为I级推荐口。随着临床研究不断深入，以及新型心衰治疗药物的广泛应用，BNP/NT-proBNP的实验室检测和临床应用有多个问题需进一步达成共识。鉴于此，中国医师协会检验医师分会心血管专家委员会组织国内检验专家以及临床专家撰写了本共识，从检验和临床两个角度分别阐述了BNP
5、/NT-proBNP最新研究进展和国内现阶段应用要求，用以指导和规范BNP/NT-proBNP实验室检测与临床应用。制定过程及推荐意见分级一、制定过程本共识由来自全国临床检验、心血管疾病、急诊医学等相关领域的多学科专家历经7个月4轮共同讨论制定。专家委员会讨论了共识题目、需要解答的关键问题、证据检索与分类，以及推荐意见分级等；并对有争议的问题进行公开讨论改进，并逐一调整和反馈。二、证据检索与推荐意见分级在制定推荐意见时，专家委员会使用了基于所有可用数据的循证方法。分别在PUbMed、中国期刊全文数据库(CNKI).中文科技期刊数据库(维普)、万方全文数据库中采用倒查法检索了2000年以后的相关
6、文献，检索的文献类型包括病理生理和机制研究、随机对照试验、荟萃分析、描述性研究、队列研究和综述等。专家委员会对推荐意见进行了以下分级：(1)强推荐；(2)推荐；(3)弱推荐。NPs病理生理学NPs家族包括5个已知成员：A型利钠肽(A-typenatriureticpeptide,ANP)、BNPC型利钠肽(Otypenatriureticpeptide,CNP)、D型利钠肽(D-typenatriureticpeptide,DNP)和尿扩张素；均具有1个17-氨基酸二硫环的活性结构。其中，与心脏内分泌相关的是ANPBNP和DNPoNPs受体有3种：利钠肽受体A(natriureticpepti
7、dereceptor-A,NPR-A)、利钠肽受体B(natriureticpeptidereceptor-B,NPR-B)和利钠肽受体C(natriureticpeptidereceptor-C,NPR-C)4ONPR-A.NPR-B为颗粒型鸟甘酸环化酶受体，介导NPs生物学功能;NPR-C细胞内结构域较NPR-A/B短，无鸟甘酸环化酶活性，主要负责NPS清除。ANP主要由心房肌细胞分泌，BNP主要由心室肌细胞分泌，NPR-A是ANP和BNP的主要受体。ANP/BNP与NPR-A结合后通过增加细胞内第二信使环磷酸鸟昔(cyclicguanosinemonophosphate,cGMP)的生成
8、，发挥利钠、利尿和扩张血管作用(降低血压和心脏前/后负荷)o同时，ANP和BNP还具有抑制心肌纤维化和心肌重构等生物学功能，是反映心脏功能的生物标志物。尿扩张素来自ANP前体，定位于肾远端小管，与NPS受体亲和力较小，主要调节肾内钠、氯转运。DNP通过NPS受体和CGMP信号通路发挥生物学功能，具有较强地利钠、利尿和降血压作用。与其他NPS不同，CNP是一种旁分泌激素，在调节局部血管张力和细胞生长中发挥重要作用O目前，临床实验室检测的NPS相关项目包括BNP、NT-proBNP、BNP前体(Pro-B-typenatriureticpeptide,proBNP)和心房利钠肽前体中间片段(mid
9、regionofpro-atrialnatriureticpeptide,MR-proANP),后两种项目目前国内没有开展，因此，本共识将着重讨论BNP和NT-proBNPo人BNP编码基因(NPPB)的初始表达产物是PrOBNP前体(precursorpro-B-typenatriureticpeptide,pre-proBNP),被信号肽酶剪切掉N端26个氨基酸成为proBNP,proBNP进一步被蛋白水解酶裂解为等摩尔两部分，并分泌到外周循环中：N端无生物学活性的直链NT-proBNP,即NT-PrOBNPr76；C端具有生物学活性的环状BNP,即BNP132（图1）。NT-PrOBNP
10、在体内的半衰期为90min,而BNP的半衰期仅有20min。健康状态下，ANP是外周循环中主要的NPs,BNP浓度仅为ANP的1/10左右2o而在缺血、应激及心室容积压力增大等病理状态下，BNP合成释放显著增加，成为外周循环中主要的NPs，如心衰患者BNP/NT-ProBNP水平升高200300倍，甚至更高（图2）。健康个体和患者间BNP/NT-proBNP水平的巨大差异使其成为心脏功能的理想指标。BNP/NT-proBNP生JS功IL抑制RAAS/SNS,利纳、利尿、舒张 出管、抗奸健化、抗。夙*构升 年的发加、女性、胃功能不A、 房及黄宛等：洋地黄和外源 怪畲BNP成分药 ft JEW.
11、RAAS/SNS相关窿京抑制剂ARNh使AWZBNP升穴.NT-ProBNPHfiiBKP/XrProBXP检Ie具有重要阴性博除饰值ANP/MR-proANP BNP332BNP329、BNP432、BNP43hBNP429、BNP5”32、BNP531BNP529BNP527和BNP526等，体外细胞实验结果显示这些BNP短肽段的生物活性与BNP32完整肽段相比差异无统计学意义c，3o为降低不同BNP检测平台间的差异，最佳的抗体靶表位位于BNP626区段(包含环状区在内)，这可避免漏检N端或C端被降解的BNP短肽段。2.NT-proBNP实验室检测：绝大多数NT-proBNP商业化检测方法
12、采用相同的抗体和校准品，但不同平台间仍有8%23%的差异回。NT-proBNP检测与PrOBNP存在交叉，但不与BNP交叉。检测的物质为NT-proBNP和proBNP混合物。糖基化修饰对于识别NT-proBNP中心区的检测方法有负性影响，这类方法学仅能识别非糖基化NT-proBNP或proBNP,但是无法识别糖基化NT-proBNP或proBNP,可能导致NT-proBNP真实水平被低估口们。因此，NT-ProBNP检测抗体的靶表位推荐选用NT-proBNP非糖基化位点区域，以减少糖基化的影响口.。高效液相色谱质谱联用法(highperformanceliquidchromatography
13、coupledmassspectrum,HPLC-MS)、离子交换色谱质谱联用法(ionexchangechromatographyMS,IEC-MS)和毛细管电泳质谱联用法(capillaryelectrophoresiscoupledMS,CE-MS)也是检测BNP/NT-proBNP的方法之一，主要用于基础研究和心衰精准诊断20。心衰患者外周循环中的proBNP水平远高于BNP水平，由于BNP与proBNP的检测存在交叉，外周循环中BNP浓度并不能反映心衰患者体内的活性BNP水平。体内活性BNP水平可通过质谱方法直接检测，亦可通过检测其下游因子一cGMP来间接评估，cGMP水平高提示体内
14、活性BNP水平高，反之，则活性BNP水平低。BNP/NT-ProBNP肽段多样化是实现其标准化的难点。目前，尚无参考物质可用，无法实现BNP/NT-ProBNP标准化。建议开发BNP/NT-ProBNP的高阶参考方法和互换性参考物质，并通过标准化降低BNP/NT-proBNP检测差异对检测结果可比性的影响。【推荐意见1】（1）同一医疗机构应采用同一种BNP/NT-proBNP检测方法（强推荐）;（2）BNP和NT-proBNP不呈完全平行关系，检测结果不能互相转换（强推荐）;（3）不同检测平台间的BNP/NT-proBNP结果不能互相比较，应在同一检测平台进行BNP/NT-proBNP连续监测
15、（强推荐）；（4）检验工作者应了解BNP/NT-proBNP检测方法的抗体靶表位与交叉反应、检测灵敏度和校准品溯源等（强推荐）。二、质量要求与性能评价L精密度：BNP/NT-proBNP检测不精密度以变异系数（CV）表示，应满足临床治疗监测需求。国际临床化学和检验医学联合会（theInternationalFederationofClinicalChemistryandLaboratoryMedicine,IFCO心脏生物标志物临床应用委员会（theCommitteeonClinicalApplicationsofCardiacBiomarkers,C-CB）推荐BNP/NT-proBNP目标
16、CV应10%C10o2 .线性范围：因BNP/NT-proBNP水平在患者中分布范围较宽，BNP检测上限推荐至少达到5000ngL,NT-proBNP检测上限推荐至少达到30000ngLo超出检测上限的样本，实验室应根据稀释验证试验为临床报告具体浓度值。由于低水平BNP/NT-proBNP具有重要临床价值，因此，BNP/NT-proBNP检测下限推荐至少达到5ngLo3 .质量控制：所有开展BNP/NT-proBNP检测的实验室应至少选择包括医学决定水平附近浓度在内的2个水平质控品，并参加上级管理机构开展的室间质评活动。对于有多台设备的机构，其他设备应与被室间质评活动认定合格的设备进行每年不少
17、于2次的比对，设备间的检测偏倚应10%。【推荐意见2(1)临床应用前应对BNP/NT-proBNP检测方法学的精密度、线性范围及临床可报告范围等性能指标进行验证(强推荐)；(2)BNPNT-proBNP检测方法CV应10%(强推荐)；(3)BNPNT-proBNP检测下限应达到5ngL,BNP检测上限应达到5000ngL,NT-proBNP检测上限应达到30000ng/L；对于超出检测上限的样本，实验室应根据稀释验证试验为临床报告BNP/NT-proBNP具体浓度值(强推荐)。三、结果报告L参考区间：年龄、性别及体重均对BNP/NT-proBNP的参考区间产生影响；不同地域与种族人群中BNP/
18、NT-proBNP参考区间亦存在差异，且受限于所使用的检测方法；这些因素导致相关人群中BNP/NT-proBNP的参考区间有所不同C2，o外周循环中BNP/NT-proBNP水平随着年龄增长而升高，女性略高于男性。健康婴儿出生时BNP水平是成人2530倍，3个月后降至成人水平。国内关于BNP/NT-proBNP参考区间的研究正不断完善，基于同一平台的中国人群NT-proBNP整体水平略低于欧美人群水平，但年龄、性别和肾功能对NT-PrOBNP的影响与国外研究一致依。此外，不同检测平台来源的中国人群NT-pr。BNP参考区间也有所不同的。据报道o1目前实验室使用的NT-proBNP参考区间主要来
19、源于试剂说明书(76.97%).仪器说明书(13.64%)和实验室自行确定(4.24%)；BNP参考区间主要来源于试剂说明书(89.08%)、仪器说明书(5.88%)实验室自行确定(1.68%)和全国临床检验操作规程(1.68%)。因此，应通过更多的研究建立中国人群BNP/NT-proBNP参考区间。2.参考区间的建立：我国尚未发布BNP/NT-proBNP参考区间行业标准。IFCCC-CB建议以间隔10岁为年龄段分别建立男性、女性的BNP/NT-ProBNP参考区间上限(upperreferencelimits,URLS),并取第97.5百分位值为参考区间上限值。同时，要参考估算肾小球滤过率
20、(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)、糖化血红蛋白(glycosylatedhemoglobinAle,HbAlc)、体质指数(bodymassindex,BMD等测定结果，即肾脏功能不全、糖尿病、肥胖等因素对BNP/NT-proBNP浓度的影响，并用高敏心肌肌钙蛋白(highsensitivitycardiactroponin,hs-cTn)排除潜在心肌损伤患者tl0。3.医学决定水平的建立：BNP/NT-ProBNP的医学决定水平(如排除和诊断心衰的界值)与参考区间有所不同，因此，需建立适合中国人群的BNP/NT-proBNP医学决定水平，并且要
21、具备较高的阴/阳性预测值。界定医学决定水平入选的受试者包括对照人群与疾病人群；确定疾病排除、诊断、分级、分类、疗效观察等医学决定水平时，需明确上述各指标的金标准，并做双盲平行试验，以及受试者工作特征曲线(receiveroperatorcharacteristiccurve,ROC)分析等。BNP/NT-proBNP检测报告单推荐使用统一格式：检测结果参考值以参考区间为准，而非医学决定水平，但应在报告单上备注其各医学决定水平的临床意义。【推荐意见3BNP/NT-proBNP检测报告单中的参考值应以参考区间为准，并在报告上注释其各医学决定水平(强推荐)。四、检测影响因素影响BNP/NT-proB
22、NP检测及结果解读的因素众多，检测工作者及临床医生应关注与检测过程直接相关的分析前及分析中影响因素，并掌握检测分析后与结果解读相关的影响因素。遇到与患者临床表现不相符合的可疑结果，临床医生应第一时间与实验室沟通，实验室应积极回应临床质疑。(一)检测分析前影响因素1 .样本类型：BNP检测只能使用乙二胺四乙酸(ethylenediaminetetraaceticacid,EDTA)抗凝血浆。而NT-proBNP检测可选择血浆或血清，但EDTA抗凝血浆检测值较肝素抗凝血浆或血清检测值约低10%30,推荐同一实验室固定一种类型样本进行NT-proBNP检测。BNP只能使用塑料采血管，非硅化的玻璃采血
23、管可激活血中蛋白酶导致BNP快速降解，有学者建议，应将含有蛋白酶抑制剂的采血管用于大规模BNP试验，并验证适当的样本存储条件，以减少BNP降解对检测结果的影响NT-proBNP对采血管无严格要求，玻璃或塑料采血管均可。2 .样本采集：BNP分泌存在昼夜节律性，下午较高，而夜间较低，与血压类似对于连续监测BNP的患者需固定采血时间。体位改变和运动对BNP水平具有一定影响，站立或步行30min以上，BNP水平约上升15%,推荐抽血前静息1(15min,并固定采血体位却。由于NT-proBNP与BNP是由心肌细胞同步分泌的，因此建议对NT-proBNP检测样本的采集要求与BNP一致。3 .样本送检：
24、BNP/NT-proBNP的半衰期不代表其体外稳定时间。NT-proBNP在体外的稳定性优于BNP,血清或血浆样本室温至少可稳定7d,且冻存样本可反复冻融5次2351，常规送检即可。而BNP需采血后尽快送检，尽快检测。全血置于室温24h后，BNP检测值平均下降21%；EDTA抗凝血浆置于室温8h后，BNP检测值平均下降10%,且此时蛋白酶抑制剂不能起到保护作用；冻存于-20C的血浆复融1次后，BNP检测值平均下降10%,与置于室温8h相当。IFCC关于BNP检测的质量规范建议：保存于室温的EDTA抗凝血浆，应在采集后4h内检测BNPC37o4 .糖基化修饰：NT-proBNP中段区域存在9个糖
25、基化位点(Ser5、Thrl4Serl5Thr36、Ser37、Ser44、Thr48Ser53Thr58和Thr71)o慢性心衰患者的糖基化程度显著高于急性心衰患者。糖基化会阻碍NT-proBNP抗体与靶表位的结合，导致NT-proBNP检测值低于真实值38-39o5 .溶血和生物素：溶血对不同BNP/NT-proBNP检测方法产生干扰的血红蛋白阈值有所不同，基本在PlOg/L区间r3。国内大部分免疫分析平台无自动溶血检测功能，视觉检测溶血过于主观，会影响BNP/NT-proBNP检测结果的准确性。此外，对于全血标本，溶血不易被准确识别。由生物素(维生素B7)标记抗体或生物素-链霉亲和素标记
26、复合物组成的免疫分析法特别容易受到血中生物素的干扰，但存在剂量效应，在摄入量5mg/d人群中可见假阴性7门。【推荐意见4】BNP/NT-proBNP应在采血后4h内完成送检及检测（强推荐）。（二）检测分析中影响因素为保证BNP/NT-proBNP的检测质量，实验室应每天检测包括医学决定水平附近浓度在内的2个水平质控品，且设定CV应10%（详见质量要求与性能评价部分）。推荐使用国际单位（ngL）报告BNP/NT-proBNP结果，而不是pg/ml或PmoI/LC10o【推荐意见5使用国际单位（ng/L）报告BNP/NT-proBNP检测结果（强推荐）。（三）检测分析后影响结果解读的因素1 .引起
27、BNP/NT-proBNP水平升高的因素（表1）：除心衰外，以下几种情况亦会导致BNP/NT-proBNP水平升高，包括：（1）年龄：BNP/NT-proBNP血浆水平随着年龄增长而升高，这可能与老年人心脏结构和（或）功能改变、肾功能减弱、甚至心脏重量增加有关；亦可能是BNP/NT-proBNP合成与代谢随年龄增长发生了改变口“，“2；（2）性别：正常女性BNP/NT-proBNP血浆水平高于男性，可能与激素水平（特切。约有1/3的慢性心衰门诊患者合并肾功能不全。研究表明，肾功能不全患者BNP/NT-proBNP水平升高的原因有多种，一部分表现为心脏对肾的负反馈调节以对抗水钠潴留，而不仅仅是由
28、于肾清除减少44451O外周循环中的NT-ProBNP主要通过肾脏清除，而BNP主要通过中性肽链内切酶和NPs受体清除。因此，与BNP相比，肾功能不全对NT-proBNP水平的影响更大，1打。为保证最佳临床应用性能，当eGFR60mlmin-1(1.73m2)时，NT-proBNP诊断心衰界值应1200ng/LC48,而BNP排除心衰界值应200ngL”;(4)房性心律失常：房性心律失常(房颤或房扑)与较高的BNP/NT-proBNP水平有关对。有时，BNP/NT-PrOBNP水平会超过心衰诊断阈值。房性心律失常患者外周循环中BNP/NT-proBNP水平升高一方面是心房释放量增加所致，另一方
29、面是心动过速引起的心室释放增加所致，房性心律失常是失代偿性心衰的常见原因，合并房性心律失常的心衰往往更严重，且预后更差。推荐将用于房颤患者心衰诊断的BNP/NT-proBNP界值提高20%30%；(5)炎症：白细胞介素IB(interleukin-1,IL-I)、肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor-,TNF-)和脂多糖等炎症介质可刺激NPPB表达。ILT与TNF-通过激活p38丝裂原活化蛋白激酶(p38mitogenactivatedproteinkinase,p38MAPK)信号通路增强NPPB启动子活性，上调NPPB表达，但这种刺激作用可被p38MAPK抑制剂(SB203
30、580)消除】。革兰阴性菌释放的脂多糖与NPPB启动子近端的GATA元件相互作用，亦可上调NPPB表达.别是睾酮）有关口3（3）肾功能：心功能障碍和肾功能不全关系密(6)甲状腺功能：与炎症介质一样，甲状腺激素可直接上调NPPB表达。在亚临床甲状腺功能亢进患者中，血浆BNP水平与T3和T4水平呈正相关；（7）药物：患者在接受沙库巴曲/缴沙坦治疗23个月内BNP水平会升高，而NT-proBNP水平罕有升高，但BNP/NT-PrOBNP均可用于预测沙库巴曲/缴沙坦治疗后出现主要不良事件的风险，且预测价值相当，此外，由于检测试剂无法区分内源性及外源性BNP,患者在使用奈西立肽2h内，BNP水平会显著升
31、高，但2h后不影响BNP常规监测；（8）其他：肺动脉高压、肺栓塞、右心室功能不全、急性冠脉综合征、瓣膜性疾病、容量不足或利尿过度、贫血或高输出状态、脓毒症和巨ProBNP血症等也会引起BNP/NT-ProBNP水平升高。表1引起BNPNT-proBNPK平升高和降低的因素因素BNP NT-proBNP水平升高BNP/NT-proBNP水平降低性因年龄、性别肥胖K砒用功能不全.房性心律失常.炎CL甲状腺功照亢进.心力衰J.肺动脉高压.腓栓WL右心室功能不全.一过性肺水肿.心包性因素急性冠豚筠合征、海膜性疾病、容不足或利尿过度、蕤血或高检出状态、脓星症和巨ProBNPanm枳液、缗仪性心包炎外源性
32、因药物（沙摩巴曲/缀沙坦.奈西立肽）素注：BNP为B里利的肽；MTproBN咽N末雄曜阴糊肽前体2 .引起BNP/NT-proBNP水平降低的因素（表1）：（1）肥胖：肥胖人群中，BNP/NT-proBNP水平较低，一方面可能是脂肪组织产生的雄激素等抑制NPPB表达，导致BNP/NT-proBNP合成释放减少；另一方面可能是脂肪细胞上大量的NPs受体使BNP清除率增加，导致其水平降低小。BNP/NT-proBNP水平与BMI呈线性负相关，BMI越高，BNP/NT-proBNP水平越低】。临床上，对于BMI30kg/患者，用于诊断心衰的BNP/NT-proBNP界值应降低50%58,并用更低的B
33、NP界值(50ngL)来排除心衰W肥胖和射血分数保留的心衰(heartfailurewithpreservedejectionfraction,HFpEF)之间有很大重叠，且HFPEF患者中BNP/NT-PrOBNP水平普遍较低，因此，正确认识肥胖对BNP/NT-proBNP水平的影响对于HFpEF的诊断尤为重要【的侬o(2)一过性肺水肿：在出现心衰症状且Ih内病情进展突然加剧的一过性肺水肿患者中，BNP/NT-proBNP水平相对较低小双。这是由于BNP/NT-proBNP释放初始触发与检测之间的时间间隔非常短，心肌细胞分泌颗粒中只储存了极少量BNP/NT-proBNP,短时间内不足以上调B
34、NP/NT-proBNP的从头合成和分泌。但这种现象发生率较低，因为发展为一过性肺水肿的患者本身存在潜在的充血状态。(3)心包积液和缩窄性心包炎：在心脏外部延伸受限情况下，外周血BNP/NT-proBNP低于预期，表现为大量心包积液患者在心包穿刺后BNP水平显著升高.I。此外，缩窄性心包炎患者BNP水平较低，明显低于限制性心肌病患者，这可能有助于两种疾病的鉴别诊断C68O【推荐意见6(1)解读BNP/NT-proBNP检测结果时应始终考虑年龄、肾功能和BMl等影响因素(强推荐)；(2)BNP和NT-proBNP均可用于沙库巴曲/缴沙坦治疗的预后评估，且预测价值相当(推荐)。临床应用一、BNP/
35、NT-ProBNP在心衰中的应用L心衰通用定义:心衰是一种临床综合征，目前或既往存在由心脏结构和（或）功能异常包括射血分数（ejectionfraction,EF）15,中度/重度心室肥厚，中度/重度心脏瓣膜狭窄或反流引起的症状和（或）体征，同时存在下列项目中至少一项：NPS水平升高；心源性肺循环和（或）体循环淤血的客观证据，包括影像学检查（如胸片、超声心动图提示的充盈压升高等）、静息或负荷（如锻炼）血液动力学监测（如右心导管、肺动脉导管等）53o最新心衰分期：A期（心衰风险期）、B期（心衰前期）、C期（心衰期）和D期（心衰晚期），详见图3。心衰是不断进展的过程，病程不可能逆转，对心衰患者而言
36、，只能是停留在某个分期或向更高分期进展。基于左室射血分数（Ieftventricularejectionfraction,LVEF）可以将心衰分为4种类型，除前面提到的HFpEF外，还包括射血分数降低的心衰（heartfailurewithreducedejectionfraction,HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（heartfailurewithmildlyreducedejectionfraction,HFmrEF）和射血分数改善的心衰（heartfailurewithimprovedejectionfraction,HFimpEF）（表2）o2018中国心力衰竭诊断和治疗指南推荐
37、NPS检测用于心衰筛查（Ha,B）、诊断和鉴别诊断（I,A）、病情严重程度及预后评估（I,A）48图3心力衰竭的进展和分期表2基于左室射血分数的心力衰竭分类类别分类依据射血分数保留的心力衰蝎(HFpEF)LVEF50%射血分数轻度降低的心力衰/(HFmrEF)LVEF41%49%射血分数降低的心力衰蝎(HFrEF)LVEF40%注：LVEF为左室射血分数2. BNP/NT-proBNP用于心衰A期和B期人群的早期筛查：一级预防对于心衰风险期(A期)或心衰前期(B期)的患者非常重要。BNP/NT-proBNP既是心室功能障碍的筛查指标双，也是新发心衰的独立预测因子如。心衰A期和B期患者通过筛查B
38、NP/NT-ProBNP,并进行相应干预(BNP35ng/L或NT-proBNP125ngL),即改变危险因素、干预生活方式(A期)，并在此基础上治疗结构性心脏病(B期)，可预防或延缓心衰的发生口Si【推荐意见7心衰A期和B期患者应早期筛查BNP/NT-proBNP,并对BNP35ng/L或NT-proBNP125ng/L的患者进行相应干预，有助于预防和延缓心衰的发生（推荐）。3. BNP/NT-proBNP用于心衰诊断和鉴别诊断：对于有症状、怀疑心衰的患者，推荐将BNP/NT-PrOBNP作为心衰诊断的初筛检查,用于排除和诊断心衰的BNP/NT-proBNP界值详见表349。表3BNPNT-
39、ProBNP除/诊断心力衰竭的界值（ng/L）项目急性心力衰蜴慢性心力衰竭排混界值灰区诊断界值排除界值灰区诊断界值NT-proBNP36004505075岁3009009007530018001800BNP400150注：BNP为B型利钠肽；NT-ProBNP为N末端B型利钠肽前体；肥胖患者（BMI30kgm2）BN中除心衰的界值应50ng/L,BNPNT-proBNPi断界值应降低50%；房戴患者BNP/NT-proBNPi殄断界值应提高2O%3O%;肾功能不全【估黄肾小球泡过率（eGFR）1200ng/L,而BN哦除心衰界值应35ng/L或NT-proBNP125ng/L,房颤患者BNP1
40、05ng/L或NT-proBNP365ng/L2。需注意高达20%HFpEF患者的BNP/NT-proBNP水平在诊断界值以下，尤其是肥胖患者。【推荐意见8（1）BNP/NT-proBNP是心衰诊断和鉴别诊断的首选标志物，但应始终与其他临床信息结合使用（强推荐）；（2）BNP35ngL或NT-ProBNP125ngL,可排除慢性心衰（强推荐可（3）BNP100ng/L或NT-ProBNP400ng/L,可诊断急性心衰，而NT-proBNP水平应根据年龄进行分层：450ng/L；5075岁患者，NT-proBNP900ng/L；75岁患者，NT-ProBNP1800ng/L（强推荐）；（4）肥胖
41、患者（BMl230kg?）BNP排除心衰的界值应50ng/L,BNP/NT-proBNP诊断界值应降低50%；房颤患者BNP/NT-proBNP诊断界值应提高20%30%;肾功能不全LeGFR1200ng/L,而BNP排除心衰界值应35ng/L或NT-PrOBNP125ng/L,房颤患者BNP105ng/L或NT-PrOBNP365ng/L（弱推荐）。4. BNP/NT-proBNP用于心衰治疗监测和预后评估：多项研究显示，心衰患者出院时依然存在充血，且充血程度与死亡和心衰再入院密切相关7374O监测心衰患者BNP/NT-proBNP水平，可了解患者是否得到足够的去充血治疗。治疗期间监测BNP
42、/NT-proBNP水平对预后有重要作用，基线及出院前的BNP/NT-proBNP检测有助于评估心衰患者的病情严重程度及预后，与入院时及出入院变化值相比，出院前BNP/NT-proBNP水平可为急性心衰患者提供更好的出院后评估75-76。心衰患者经住院治疗后，出院前BNP/NT-proBNP水平较低或较入院时有较大程度的降低，预后较好；反之，则预后较差bi，。临床评估已无水钠潴留的患者，出院前应常规检测BNP/NT-proBNP水平。对于急性心衰,NT-ProBNP短期预后目标值为5000ngL,NT-PrOBNP长期预后目标值为1000ng/LC78O对于慢性心衰患者，建议动态监测BNP/N
43、T-proBNP的变化，不仅可以预测住院及死亡的风险，同时可以预测左室大小和心功能的变化c798。心衰经标准药物治疗后，BNP/NT-proBNP水平会降低，与心室逆重构及心衰预后改善密切相关；反之，则与心室重构进展及心衰预后不良密切相关WM。监测BNP/NT-proBNP有利于监测风险、评估治疗决策，并可为制定进一步治疗决策提供客观依据。联合症状、体重增加及BNP/NT-proBNP水平，是早期发现心衰失代偿最好的方法。对于慢性心衰，建议将BNP/NT-proBNP水平控制在：BNP100ng/L或NT-PrOBNP1000ng/LC49O与HFrEF相比，HFPEF患者的BNP水平较低，但对于同一给定的BNP/NT-proBNP水平，两者的预后相似84-85。目前关于BNP/NT-proBNP用于指导HFrEF治疗的观点尚存争议侬由。欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology,ESC）心衰管理指南（2021版）不推荐将BNP/NT-proBNP用于指导HFrEF的治疗2。【推荐意见9（1）心衰住院患者应在入院、出院及病情变化时进行BNP/NT-proBNP检测（推荐）；（2）急性心衰患者NT-proBNP短期预后界值5000ng/L,长期预后界值1OoOng/L（推荐）；（3）慢性心衰患者应将BNP/
