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1、最新成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版）第一部分成人原发免疫性血小板减少症一、概述原发免疫性血小板减少症（primaryimmunethrombocytopenia,ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点。目前国内尚无基于人口基数的ITP流行病学数据，国外报道的成人ITP年发病率为（210）/10万1,2,60岁以上老年人是高发群体，育龄期女性略高于同年龄组男性。该病临床表现变化较大，无症状血小板减少、皮肤黏膜出血、严重内脏出血、致命性卢页内出血均可发生。老年患者致命性出血发生风险明显高于年轻患者。部分患者有乏力、焦
2、虑表现。ITP主要发病机制是血小板自身抗原免疫耐受性丢失，导致体液和细胞免疫异常活化，共同介导血小板破坏加速及巨核细胞产生血小板不足。中华医学会血液学分会血栓与止血学组分别于2009、2011.2012、2016年对“成人ITP诊治的中国专家共识”进行了4次更新4,5,6,7,2018年发布了中国成人ITP治疗指南8。ITP国际工作组及美国血液学会（ASH）在2019年均对其既往发布的共识、指南进行了相应更新9,10。结合国内临床研究进展及实际情况，中华医学会血液学分会血栓与止血学组召集国内专家对中国成人ITP诊治指南（2018版）进行修订，旨在为成人ITP诊治提供最新的临床指导。二、诊断要点
3、ITP的诊断仍基于临床排除法，须除外其他原因所致血小板减少。除详细询问病史及细致体检外，其余诊断要点包括：1 .至少连续2次血常规检查示血小板计数减少，外周血涂片镜检血细胞形态无明显异常。2 .脾脏一般不增大。3 .骨髓检查：ITP患者骨髓细胞形态学特点为巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍11。4 .须排除其他继发性血小板减少症：自身免疫性疾病、甲状腺疾病、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常综合征（MDSl再生障碍性贫血（AA各种恶性血液病、肿瘤浸润、慢性肝病、脾功能亢进、普通变异型免疫缺陷病（CVID）、感染、疫苗接种等所致继发性血小板减少；血小板消耗性减少；药物所致血小板减少；同种免疫性血小板减
4、少；妊娠期血小板减少；先天性血小板减少及假性血小板减少口25 .诊断ITP的特殊实验室检查:（1）血小板糖蛋白特异性自身抗体：对抗体介导的免疫性血小板减少症有较高的特异性，可鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，但不能区分原发与继发免疫性血小板减少13,14。（2）血清血小板生成素（TPO）水平测定：有助于ITP（TPO水平正常）和骨髓衰竭性疾病（TPO水平升高）的鉴别诊断15o6 .成人原发免疫性血小板减少症诊断推荐的实验室检查项目及临床意义6.出血程度分级：应用出血评分系统量化ITP患者出血情况及风险评估。该系统分为年龄和出血症状两个部分（表2%ITP患者的出血评分=年龄评分+出血症状评分（所有
5、出血症状中最高的分值三、疾病的分期、分级依据病程长短JTP分为以下三期16。（1）新诊断的ITP:确诊后3个月以内的患者；（2）持续性ITP:确诊后312个月血小板持续减少的患者,包括未自发缓解和停止治疗后不能维持完全缓解的患者（3）慢性ITP:血小板持续减少超过12个月的患者。重症ITP:血小板计数10109/L伴活动性出血，或出血评分5分。难治性ITP:指对一线治疗药物、二线治疗中的促血小板生成药物及利妥昔单抗治疗均无效，或脾切除无效/术后复发，进行诊断再评估仍确诊为ITP的患者。四、治疗原则及方案根据美国国立临床诊疗指南数据库证据分级系统对证据进行分级及推荐。证据等级定义如下：工a级：源
6、于随机对照试验结果的Meta分析；Ib级：源于21个的随机对照试验；Ila级：源于Nl个的设计良好的对照研究；Ilb级：源于1个的设计良好的类试验研究;11I级：源于设计良好的非试验描述性研究（如对比性研究、相关研究）；IV级：源于专家委员会报告或权威专家经验。推荐等级标准定义如下：A级：源于Ia、Ib级证据，要求推荐方案论述总体质量好、一致性强，且内容中包含1个的随机对照研究；B级：源于na、Hb、In级证据，要求推荐方案进行了较好的非随机化临床研究；C级：源于IV级证据，推荐内容证据源于专家委员会报告或权威专家临床经验或意见，缺乏临床研究直接证据。（一）治疗原则ITP的治疗遵循个体化原则，
7、鼓励患者参与治疗决策，兼顾患者意愿，在治疗不良反应最小化基础上提升血小板计数至安全水平，减少出血事件,关注患者健康相关生活质量（HRQoL1对于血小板计数30109L无出血表现且不从事增加出血风险工作、无出血风险因素的ITP患者,可予以观察随访。若患者有活动性出血症状（出血症状评分2分），不论血小板减少程度如何，都应给予治疗。2.增加出血风险因素：高龄和长ITP病史；血小板功能缺陷；凝血障碍；高血压；穷或手术;感染；抗血小板、抗凝或非笛体类药物治疗。3.ITP患者部分临床常规操作或手术以及接受药物治疗时血小板计数参考值10:龈上洁治术及深度清洁:PLT（20-30）109/L;拔牙或补牙:PL
8、T（30-50）109L;小手术：PLT50109L;大手术：PLT80109/L;神经外科大手术：PLT100109L;单一抗血小板或抗凝治疗：PLT（30-50）109L;抗血小板联合抗凝治疗PLT（50-70）109L（二）紧急治疗ITP患者发生危及生命的出血（如颅内出血）或需要急症手术时，应迅速提升血小板计数至安全水平。可给予静脉注射免疫球蛋白（IVIg）1gkg-1d-11-2d（C级推荐静脉甲泼尼龙1000mgd3d和重组人血小板生成素（rhTPO）300Ukg-1d-1皮下注射治疗。上述措施可单用或联合应用，并及时予以血小板输注（m/IV级证据其他紧急治疗措施包括长春碱类药物、急
9、症脾切除、抗纤溶药物、控制高血压、口服避孕药控制月经过多、停用抗血小板药物等（C级推荐1（三）一线治疗1 .糖皮质激素：大剂量地塞米松（HD-DXM）40mg/d4d,口服或静脉给药，无效或复发患者可重复1个周期。治疗过程中注意监测血压、血糖水平，注意预防感染及消化道溃疡。泼尼松1mgkg-d-1（最大剂量80mg/d,分次或顿服），起效后应尽快减量，68周内停用，减停后不能维持疗效患者考虑二线治疗。如需维持治疗,泼尼松的安全剂量不宜超过5mgd2周内泼尼松治疗无效患者应尽快减停。糖皮质激素依赖：指需要5mg/d以上泼尼松或频繁间断应用糖皮质激素维持PLT30109L或避免出血。HD-DXM治
10、疗7d内反应率明显高于泼尼松，但持续反应率、严重出血改善无明显差异（Ib级证据）17/8。高龄、糖尿病、高血压、青光眼等患者应慎用。应用HD-DXM的同时建议给予抗病毒药物，预防疱疹病毒、乙型肝炎病毒（HBV）等再激活（C级推荐，IV级证据长期应用糖皮质激素可发生高血压、高血糖、急性胃黏膜病变等不良反应，部分患者可出现骨质疏松、股骨头坏死。注意糖皮质激素对精神健康的影响，定期评估患者治疗期间HRQoL（抑郁、疲劳、精神状态等入HBV-DNA复制水平较高的患者慎用糖皮质激素，治疗方案的制订可参照2019版中国慢性乙型肝炎防治指南192 .IVIg:IVIg主要用于：紧急治疗；糖皮质激素不耐受或有
11、禁忌证的患者；妊娠或分娩前。推荐400mgkg-1d-15d或1gkg-1d-112d.有条件者可行血小板糖蛋白特异性自身抗体检测，有助于IVIg的疗效预判20oIgA缺乏和肾功能不全患者应慎用。（四）二线治疗1 .促血小板生成药物：包括rhTPO,艾曲泊帕等。此类药物于12周起效，有效率可达60%以上，停药后多不能维持疗效，需进行个体化维持治疗。rhTPO:300Ukg-1d-114d,皮下注射给药，有效患者行个体化维持。治疗14d仍未起效的患者应停药（A级推荐,Ib级证据）60艾曲泊帕:25mg/d空腹顿服，治疗2周无效者加量至50mg/d（最大剂量75mg/d）,进行个体化药物调整，维持
12、血小板计数50109L0最大剂量应用24周无效者停药（A级推荐，Ia级证据）21o对于1种促血小板生成药物无效或不耐受患者，更换其他促血小板生成药物或采用序贯疗法可能使患者获益（In级证据2 .利妥昔单抗：有效率50%左右,长期反应率为20%25%11a类证据,B级推荐X22o有2种常用给药方案：标准剂量方案：375mgm2静脉滴注，每周1次，共4次，通常在首次用药后48周内起效。小剂量方案:100mg静脉滴注，每周1次，共4次，或375mgm2静脉滴注1次，起效时间略长。利妥昔单抗原则上禁用于活动性乙型肝炎患者。3 .rhTPO联合利妥昔单抗：推荐rhTPO300Ug-1d-114d;利妥昔
13、单抗100mg静脉滴注，每周1次，共4次。对糖皮质激素无效或复发患者总有效率为79.2%,中位起效时间为7d,6个月持续反应率为67.2%23KA级推荐，1b级证据X4 .注册临床试验（In期）5 .脾切除术：适用于糖皮质激素正规治疗无效、泼尼松安全剂量不能维持疗效及存在糖皮质激素应用禁忌证的患者。脾切除应在ITP确诊1224个月后进行（C级推荐）,术中留意有无副脾，如发现则应一并切除（C级推荐）24,25。术前须对ITP的诊断进行重新评估，建议行单克隆抗体俘获血小板抗原技术（MAIPA）和TPO水平检测。推荐对术后血小板计数上升过高、过快者进行血栓风险评估，对中高危患者给予血栓预防治疗（C级
14、推荐有条件的患者脾切除2周前可行疫苗接种（肺炎双球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌1（五）三线治疗目前，有设计良好的前瞻性多中心临床试验支持的三线治疗方案包括：全反式维甲酸（ATRA）联合达那嗖：ATRA20mg/d（分2次口服），达那嗖400mg/d（分2次口服）,二者联合应用16周。糖皮质激素无效或复发患者的1年持续有效率约为62%,中位起效时间为5周，患者耐受性良好26（B级推荐性b级证据X地西他滨:3.5mgm-2d-13d静脉滴注，间隔3周后再次给药，共36个周期，治疗3个周期无效患者应停用。总有效率约为50%,6个月持续反应率约为40%,不良反应轻微27（B级推荐，11I级证据X（六
15、）其他药物硫嗖噤吟、环泡素A、达那嘤、长春碱类等药物缺乏足够的循证医学证据，可根据医师经验及患者状况进行个体化选择。五、疗效判断1 .完全反应（CR）:治疗后血小板计数100X109/L且无出血表现。2 .有效（R）:治疗后血小板计数30109/L,比基础血小板计数增加至少2倍，且无出血表现。3 ,无效（NR）:治疗后血小板计数30109/L,或血小板计数增加不到基础值的2倍，或有出血。4 .复发：治疗有效后血小板计数降至30109/L以下或降至不到基础值的2倍,或出现出血症状。5 .持续有效：患者疗效维持至开始治疗后6个月及以上。6 .早期反应：治疗开始1周达到有效标准。7 .初步反应：治疗
16、开始1个月达有效标准。8 .缓解:治疗开始后12个月时血小板计数100109Lo在定义CR或R时，应至少检测2次血小板计数，间隔至少7d定义复发时至少检测2次，其间至少间隔1do第二部分妊娠合并原发免疫性血小板减少症一、概述妊娠合并FTP的年发病率约为8/10万，病情复杂多变,疾病通常随妊娠进展而加重。回顾性研究显示多数妊娠合并ITP患者没有出血症状，而有出血症状的孕妇中，90%表现为轻中度皮肤或黏膜出血28。妊娠合并ITP诊断步骤与非妊娠患者类似，同时须鉴别妊娠相关血小板减少症（妊娠期血小板减少症、子痫前期等当血小板减少孕妇有可疑ITP病史或血小板计数80109/L时，应进一步排查妊娠合并I
17、TP的可能(C级推荐二、诊断及鉴别诊断妊娠合并ITP同样是排除性诊断。除详细的病史采集和体格检查外，应进行的实验室检查包括：外周血全血细胞及网织红细胞计数、凝血检查、肝肾功能、甲状腺功能、抗核抗体谱、抗磷脂抗体、HBV/HCV/HIV抗体、IgA/IgG/IgM水平和外周血涂片镜检(C级推荐如不伴有血细胞形态异常，原则上不推荐骨髓检查(C级推荐X诊断妊娠合并ITP时，需要鉴别的疾病包括：妊娠期血小板减少症、子痫前期、HELLP综合征、继发免疫性血小板减少症、感染相关血小板减少症(HcV、HlV、巨细胞病毒X药物相关血小板减少症、弥散性血管内凝血(DIC血栓性血小板减少性紫瘢/溶血性尿毒综合征(
18、TTP/HUS骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、营养缺乏症等10。三、治疗原则及方案妊娠合并ITP的治疗目的是降低妊娠期出血及与血小板减少相关的区域麻醉和分娩出血并发症风险。除分娩期外，妊娠合并ITP的治疗指证与非妊娠患者一致。当患者血小板计数30109/L且伴活动性出血或准备分娩时，应提升血小板计数至相对安全水平。自然分麻口剖宫产的血小板安全水平:自然分娩50109Lz剖宫产80109Lo(一)一线治疗1 .口服糖皮质激素：泼尼松20mg/d,起效3周后逐渐减量，以510mg/d剂量维持，有效率不足40%29用药过程中注意监测患者血压、血糖、血脂、精神状态等。分娩后严密监测产妇血小板水平，
19、并缓慢减少糖皮质激素用量，以免对产妇精神状态造成不利影响（IV级推荐2 .IVIg:适用于糖皮质激素效果不佳、有严重不良反应或需紧急提高血小板水平的患者（B级推荐）29o推荐1g/kg单次给药或400mgkg-1d-13-5do起效时间优于糖皮质激素，不能维持长期疗效。（二）二线治疗对于初始治疗失败的妊娠合并ITP患者，可采取的进一步治疗措施包括:糖皮质激素联合IVIg:对泼尼松或IVIg单药治疗无效及泼尼松维持治疗中失去反应的患者，二者联合可能有效（C级推荐X或给予大剂量甲泼尼龙+IVIg治疗（C级推荐rhTPO:对初始治疗无效的晚期妊娠合并ITP患者，可考虑给予rhTPO30（B级推荐,1
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