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1、最新重症患者谑妄管理专家共识重点内容澹妄是ICU中常见的一种急性临床综合征，可导致患者病死率增加，机械通气时间和住院时间延长，引起长期的认知功能障碍，增加医疗费用，严重影响患者的预后。随着对其认识的不断深入，早发现、早诊断、早治疗可有效缩短澹妄持续时间，减少澹妄的不良影响。虽然近几年临床医护人员对澹妄的重视程度不断增加，但在实践过程中仍暴露出许多认识上的偏差和防治的疏漏。因此，中国冷静治疗研究组根据国内外最新文献资料和多年来的应用推广经验，组织相关重症医学专家在充分讨论和沟通基础上制定了本共识。一、澹妄概论澹妄是多种原因引起的一过性意识混乱状态，主要特征为意识障碍和认知功能改变。虽然澹妄的表现
2、以精神症状为主，但其产生和发展是全身疾病与脑功能共同作用的结果。1 .澹妄不仅是精神改变，还是一种多伴有病理生理改变过程的临床综合征推荐强度：(7.630.94)分2 .澹妄是意识障碍的一种亚型，是脑功能异常的表现件隹荐强度：(7.590.88)分二、澹妄的原因与相关危险因素临床中促发或影响遣妄的因素多种多样，对谣妄的影响程度也各不相同(表11一类是易患因素，与患者基础状况直接相关，由患者的既往健康背景所决定，如老年痴呆、高龄、酗酒、高血压等。这些因素是患者固有的，有些无法干预，有些即使能干预，也无法在短期内彻底解除其影响。另一类是躯体、心理的急性疾病损伤及治疗干预措施造成的脑功能异常，如严重
3、感染、创伤、休克、呼吸衰竭、体外循环(CBP)等，对这类情况，原发病的治疗对于澹妄至关重要。第三类是促发因素，在患者原发病的基础上，并存促发澹妄的因素，如疼痛、焦虑、抑郁、药物等。在ICU中若未重视这些因素的干预，澹妄的发生率会大大提高。3 .疼痛是重症患者发生澹妄的常见原因，抑制疼痛可延缓澹妄的发生发展推荐强度：(7.561.01)分4 .焦虑或抑郁是重症患者发生澹妄的重要因素推荐强度：(7.191.18)分5 .镇痛镇静药物与澹妄发生的相关性不确定推荐强度:(6.661.64)分6 .应重视澹妄与撤药反应的关系推荐强度:(7.750.88)分7 .应重视澹妄与依赖/戒断反应的关系推荐强度:
4、(7.470.92)分8 .睡眠剥夺可诱发澹妄推荐强度：(8.060.62)分9 .对持续存在或反复发作的遣妄，需警惕尚未发现的潜在危险因素推荐强度：(7.631.16)分10 .重症相关的澹妄可影响原发病的诊治，也可随原发病的好转而缓解推荐强度：(7.621.10)分三、澹妄的诊断澹妄的临床表现错综复杂、多种多样。既有普遍规律，又掺杂着各种不典型症状。早期、准确的诊断对后续的干预治疗、疗效随访、予页后判断均具有重要的意义。目前临床常用的澹妄诊断工具均存在各自的优势和弊端,而日益增长的诊治需求已不满足于简单的诊断“是”或“否“，而希望能划分出不同的严重程度，甚至在临床诊断前，更早地预测筛查出澹
5、妄人群，达到治未病的目的。11 .急性意识改变和注意力受损是诊断澹妄的必要条件推荐强度：(7.840.99)分12 .CAM-ICU和ICDSC联合评估有利于提高澹妄，尤其是亚临床澹妄诊断的敏感性推荐强度：(7.531.48)分13 .早期识别和干预亚临床澹妄，可降低其进展为临床澹妄的风险推荐强度：(7.59141)分14.每日评估有助于早期发现谣妄推荐强度：(7.631.04)分15 .抑制型澹妄和混合型澹妄并不少见,应给予重视推荐强度:(7.910.78)分16 .澹妄可伴有脑电的改变,有条件的ICU可使用床旁脑电监测推荐强度：(6.881.43)分17 .重视澹妄与痴呆、抑郁症的鉴别推荐
6、强度：(7.161.17)分18 .重视遣妄的快速筛查方案在澹妄管理中的作用推荐强度(7.840.92)分DSM-5是目前诊断澹妄的金标准。目前澹妄的快速筛查方案包括：3min澹妄诊断量表(3D-CAM)(3min内，包括3个定向力项目、4个注意力项目、3个症状项目、10项可观察项目)和4项澹妄快速诊断(4AT)方案包括警觉性、认知(定向力及注意力)及精神状态的急性改变。这两个方案与目前公认的标准相比，有很高的契合度，应用也更加广泛。快速筛查方案的应用可简化澹妄的标准诊断流程，有助于澹妄的早期发现与管理。19 .澹妄严重程度的评估是诊断澹妄必不可少的组成部分推荐强度:(7.311.51)分目前
7、最常用的评估工具是澹妄分级量表-98版(deliriumratingscale-revised-98,DRS-R-98),许多研究均已证实其具有良好的可靠性。将DRS-R-98纳入澹妄评估流程,可使澹妄诊断更加具体化,治疗有的放矢。四、澹妄的防治澹妄对重症患者预后的影响深远，因此澹妄的预防和治疗成为了重症患者澹妄管理的核心。所有的镇痛镇静治疗策略均应围绕着控制应激反应、降低澹妄发生率、减少澹妄危害来制定。澹妄的防治是一个多项目、多目标、多手段组成的系统诊疗方案，既涵盖了ICU固有环境的改进，又包含了重症康复的理念，甚至突出强调了以往易被重症医生忽略的人文关怀和精神慰藉，是对重症治疗整体化的完美
8、诠释。近些年在澹妄防治方面的研究探索，为全面认知、早期干预澹妄指明了方向，展现出一片广阔的新天地。20 .对因治疗是澹妄管理的关键推荐强度：(7.781.16)分21 .改善ICU环境因素、提高患者舒适度有助于减少澹妄的发生推荐强度：(7.910.89)分22 .早期活动既可降低澹妄的发生率，又可缩短澹妄的持续时间推荐强度：(8.09073)分23 .重视和强化与患者的沟通和交流，家庭成员的参与有助于减少患者澹妄的发生，促进澹妄的恢复件隹荐强度：(7.831.01)分24 .应强调睡眠管理在澹妄防治中的作用唯荐强度:(8.220.75)分25 .右美托咪咤可缩短澹妄持续时间，或可预防澹妄发生推
9、荐强度(7.131.74)分26 .应用抗精神病药物治疗澹妄时，应警惕其对心律的影响推荐强度：(7.340.97)分27 .澹妄管理应关注脑功能锻炼推荐强度：(7.131.19)分28 .与非重症相关澹妄比，重症相关澹妄的缓解不会一蹴而就推荐强度:(7.061.11)分29 .ABCDEFxeCASH、ESCAPE等综合管理策略有助于澹妄的防治，并改善重症患者的预后唯荐强度:(7.840.92)分近几年来，以澹妄为核心的，包含早期活动的重症患者镇痛镇静集束化管理策略越来越受到重视其中的代表是ABCDEF和eCASH策略。ABCDEF策略包括疼痛的评估、预防和管理；自主觉醒试验和自主呼吸试验；镇痛镇静的选择；澹妄的评估、预防和管理；早期活动及家庭关怀六方面。而与之类似的eCASH策略,包含早期使用镇痛药物保持舒适、最小化镇静和最大化人文关怀，充分体现了集束化策略对澹妄预防的重要性。最近提出的ESCAPE策略,着重强调了早期活动、睡眠管理和精神状态评估(认知功能评估)在澹妄管理中的重要性，使澹妄患者的管理策略更加全面。30 .缩短追妄持续时间可减少远期认知功能障碍的发生推荐强度:(7.500.98)分31 .多专业合作、持续管理质量改进可提高澹妄管理水平推荐强度(7.581.24)分
