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1、最新：ESC急性冠脉综合征管理指南2023ACS的流行病学急性冠状动脉综合征包括一系列疾病，包括近期临床症状或体征发生变化的患者，伴或不伴12导联ECG变化，伴或不伴心肌肌钙蛋白浓度急性升高。ACS通常根据就诊时的ECG和是否存在肌钙蛋白升高分为UA、NSTEMI或STEMIoSTEMI的发病率正在下降，而NSTEMI的发病率正在上升。虽然ACS的流行病学存在一些性别差异，但女性和男性从侵入性和非侵入性管理策略中获得同等益处，并且通常应进行类似的管理。5个Think概括了ACS处理新指南指出，急性冠脉综合征（ACS）应为视为一个包括不稳定心绞痛、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高
2、心肌梗死（STEMI）的连续疾病谱。本次指南用5个Think概括了ACS处理的主要内容：1初始评估时考虑到异常心电图（AbnormalECG）、临床背景（Clinicalcontext）及患者稳定性（Stablepatients）,即ACS2 .考虑侵入性处理策略,对于STEMI患者行急诊PCI或溶栓策略（无法及时行PQ术）,对于超高风险的Nstemi-Acs行即刻血管造影及必要时pci术,对于高风险Nstemi-Acs,应行早期血管造影（24小时）。3 .考虑抗栓治疗，抗血小板治疗和抗凝治疗。4 .考虑血运重建，基于患者临床状态、有无合并症以及疾病复杂程度选择血运重建方案（PCI或CABG）
3、,以完全血运重建为目标，同时可以考虑腔内影像学和或血管内生理学指导血运重建。5 .考虑二级预防，包括抗栓、降脂、戒烟、心脏康复、危险因素和心理状况。ACS encompasses a spectrumNSTEMlUmubte ang)tu初始评估时考虑到“ ACSr高风险NSTEACSSTEMl即珈hsBp0康专It单般24卅值（如累无法及时Pa）考虑抗栓治疗考虑侵入性处理 超H风险NEsTEACS抗血小板治疗抗凝治疗问目匹舔P2Y12HJtm遇肝素 低分子肝索比馒这Jl达肝姿第考虑血运重建以完全血运建为目标者虐嚼暨指导血CABG0曾内金对学考虑二级预防心膑黛心理状况Jesj有些患者ST不抬高
4、，亦有可能存在冠脉闭塞具有极高危NSTE-ACS患者需要立即冠脉造影根据情况进行冠脉介入治疗PCI;高危NSTE-ACS患者应24小时内血冠脉造影。通过心电图诊断持续性冠脉闭塞有挑战性尽管有些患者没有ST段抬高,但某些病例心电图可以提示持续冠脉闭塞（或严重缺血），需要立即进行再灌注治疗。可参加下图。虽然超过三分之一的NSTE-ACS患者的心电图可能正常，但特征性心电图异常提示ACS。这些心电图异常包括ST压低和T波改变（尤其是双相T波改变）,或负向T波（Wellens征,与严重的左前降支近端狭窄有关）。（下图为非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者的心电图异常）不提倡即时检测（POCT）指南建议使
5、用高灵敏度检测而不是低灵敏度检测，因为高敏肌钙蛋白成本低，提供更高的诊断准确性。目前使用的大多数即时检测（POCT）不能被视为高灵敏度检测。POCT的优势是时间更短，但被较低的灵敏度、较低的诊断准确性和较低的阴性预测值所抵消。冠脉CT:非一线手段但有特殊价值根据临床表现，CT通常是排除其他可能危及生命疾病的首选，例如肺栓塞或主动脉夹层。冠脉CT对于怀疑持续急性冠脉闭塞的患者无意义，对这些患者急诊冠脉造影应优先考虑。该指南不推荐使用冠脉CT作为疑似NSTE-ACS患者的一线影像学检查。但对于CTn和心电图不确定的患者有意义。冠脉CT正常具有较高的阴性预测值，可以排除ACS,并且与良好的临床结果相
6、关。出院的患者冠脉CT可以识别阻塞性或非阻塞性斑块的存在，并指导预防性药物治疗。冠脉CT还可用于低风险NSTEMI患者的风险分层。此类患者如果被发现患有正常冠状动脉、非阻塞性冠状动脉疾病或远端阻塞性疾病，则可能不需要冠脉造影。心脏磁共振有特殊价值在诊断不确定性的情况下，心脏磁共振对于确定心梗的诊断具有特殊的临床价值。除其他鉴别诊断外，磁共振还可用于识别罪犯血管区域、确认心肌炎或应激心肌病的诊断。对于经血管造影后诊断为非梗阻性冠状动脉心肌梗死(MINOCA)的患者具有特殊价值，并且是评估左室血栓的金标准。新增40条建议指南新增40条建议，新增了抗血小板替代方案的一些建议，尤其是突出了P2Y12抑
7、制剂的优选地位。另外大家非常关注的ACS合并癌症患者的抗血小板治疗和侵入性策略都给出了详细的建议；值得注意的是，指南对最佳治疗下再发性心血管疾病事件、特别是其他危险因素未得到充分控制的患者推荐小剂量秋水仙碱治疗(11b)o*BMsMMaa*H*e4ihtcbo. ttcA0c*uaa*ftB.IACSlWRAe)4tRrtttt.WtAABMUttAfsf,1lWlltllitN4flra*G*w-*M*woIffftSttHCMItBma. KHl!+ 七dmfL VHrtttB-MM好WeKAV9STfK)不acGBatf*MtMASta*ACS*WM1*M*txzM*aaa)mtMsKH
8、MYCULMVUIVMraxM5ABaBWMJH4la.MBeaAAAQMa网和不IMBy H*UVM. fl9MHMMM*在2017和2020版指南的基础上，新指南更新了8个推荐对于疑似ACS、hs-cTn未升高(或不确定)、心电图无变化且疼痛未复发的患者,应考虑将冠脉CT或无创负荷试验作为初始检查的一部分。(IIa,A),对于至少具有以下高风险标准之一的患者，应考虑在24小时内采取早期侵入性策略：(1)根据当前推荐的hs-cTn确诊NSTEMI;(2)动态ST-T变化;(3)短暂ST段抬高;(4)GRACE风险评分140。(IIarA)对于血流动力学稳定、无持续ST段抬高（或同等情况）的患
9、者，不建议在心脏骤停复苏后立即进行常规血管造影。（11I,A）接受急诊PCIz血液动力学稳定的多支血管病变的STEMl患者，建议在PCI手术期间或45天内进行完全血运重建（IA）。当超声心动图不理想/不确定时,可以考虑心脏磁共振成像。（11b,C）对于持续高血糖的ACS患者应考虑降糖治疗，同时应避免低血糖发作。IfBttNSnACSAlKfJUiaaa . c *ax*Mi. anwnM” IttfevccrwNttsn bCSlftu,1f 0 MWAOAflM: * 力N5U: e wMa s%flMraM; mTJIR CAAC(ABW#140FtMSUi AIUIttderate e”
10、力 ff*aF7MM km *立,，. taw*vewflus. mim*aax. 9大眉“彳,北am，, snaajt. .Mft. 曰 (*： B6J(*I事54L *M,力R力WK1 力盒金1KfC*SABVfllmTfMB. CMflMfftMmai 1B0mHU VMCS. ” Mftlt. 力金望x*M4 AenittRaea*口子力支AeTttMHI nMAaa2. 虹“W4RW ftftPZ2MM:VVtiKmM. u*vu* BMMNfflMS. MTcg ：7M JUItK*， cAMffta*vnwMttKKAMRYaUTa4M2-l. XZf角h Aae： BSCMdf
11、MMJMHM: stao; nsmaa GlAaAM人.HMVMBIBMUmVKa* |”2RfmiMS hwTn*4 ：*Ft (M包 充a. cA*ft*Mttftaen一他ff JUitta* XSTt: eaBMrnMflMtaft: 1 IKwlt CAMfJUlffM. 140tt2 BPCM Fni2ll IQS* . VMWUAMM,鼎112令内OX 夫*e*MX1nfeMvaeM . NtiatM-MXZAiMiy*，+士0”心BBSMaraetwaaaMttHYmM. WMU YO*J IMCS. 8M*fT. b. nnMxxea*MRMI火山*tfaK)*MM4SAWH
12、lMflM7asswas*tBmmBaB明“、启wnfa9uaaz-M. 3M角6 MAttMB: 于：(fKhMIEIM. smaae*, JAajUhiUSaaBaF4tRtt*wat.vMaHn rz2!RfcwMM(4MKMpnSTEMl患者的表现模式、侵入性治疗和心肌血运重建的途径在首次医疗接触除了要准确评估患者生命体征外，还特别强调了要检查所有主要动脉搏动是否存在以及双臂血压，意在与主动脉夹层鉴别。心电图诊断提出ST段抬高等同的概念。溶栓治疗依旧是STEMl患者无法在120分钟内进行PCI再灌注治疗的替代方案，建议10分钟之内进行。首次医疗接触的医院无法进行急诊PCI,转运到PCI
13、医院的D2W时间目标是90分钟,如果首次医疗接触在有能力行急诊PCI的医院，建议D2W时间应60分钟。药物治疗更新药物治疗方面，指南提到吗啡可能会减弱P2Y12抑制剂的吸收、起效时间和抗血小板效果，但不同的P2Y12抑制剂会有差异。最新的TASTER研究发现吗啡治疗不影响替格瑞洛的血小板抑制效果。指南承认ACS患者B阻滞剂的获益以及持续时间在某些患者中存在争议,比如LVEF40%没有并发症的患者,但仍给予了所有ACS患者常规使用阻滞剂的Ha类推荐。期待正在进行的2个RCT研究的结果。另外国内常规会给ACS患者给予负荷剂量的阿司匹林和P2Y12抑制剂，其实目前尚缺乏支持P2Y12受体抑制剂常规预
14、处理策略的大规模随机试验。指南建议STEMI患者可以用P2Y12抑制剂预处理，而对于拟24小时以内行早期侵入性策略的NSTE-ACS患者不常规推荐,可以在造影后确定行PCI时给予负荷剂量的P2Y12抑制剂。诊断工具（ECG.肌钙蛋白和无创成像）胸痛/不适是启动ACS诊断和治疗途径的最常见症状。在疑似NSTE-ACS患者中应使用高灵敏度肌钙蛋白测量和快速纳入和排除算法。MI不是导致心肌细胞损伤和心肌肌钙蛋白升高的唯一疾病，在鉴别诊断中还应考虑其他疾病。非侵入性成像可用于提高诊断准确性和优化风险评估。STEMI管理网络EMS和医院之间的协调与共同的书面协议是ST段抬高型心肌梗死的管理的核心。EMS
15、应立即将患者转移到24/7高容量PCI中心，无论初始治疗策略（PPCI或院前纤溶）如何。EMS应始终在选择再灌注策略后立即提醒PCI中心，患者转移至PCI中心应绕过EDo有创策略和再灌注治疗建议对ACS患者采取无创治疗策略。侵入性策略是时间敏感的。对于STEMI和极高风险NSTE-ACS,建议立即采取侵入性策略。对于NSTE-ACS患者，建议采用住院侵入性策略；在具有高危特征的NSTE-ACS患者中,应考虑早期侵入性策略（24小时）。如果STEMI患者不能及时（诊断后120分钟内）进行PPQ,则无禁忌症的患者应在症状发作后12小时内接受纤溶治疗。抗血栓治疗抗血栓治疗适用于所有ACS患者，无论管
16、理策略如何。这包括抗血小板和抗凝治疗。阿司匹林推荐用于所有ACS患者，初始负荷剂量和长期维持剂量。除阿司匹林外，建议使用P2Y12受体抑制剂，除非对HBR有顾虑，否则应维持12个月以上。关于P2Y12受体抑制剂的选择，推荐普拉格雷和替格瑞洛优先于氯毗格雷，对于接受Pel的ACS患者，应优先考虑普拉格雷而不是替格瑞洛。预处理（即在NSTE-ACS患者中,不建议常规使用P2Y12受体抑制剂（在冠状动脉造影术前使用P2Y12受体抑制剂治疗），但对于接受PPCI的STEMI三,可以考虑使用。建议所有患者在诊断时进行肠外抗凝治疗。侵入性手术后应立即考虑停止肠外抗凝治疗。一些ACS患者也有长期OAC的适应
17、症,最常见的是AFo在这些患者中，TAT（三联抗栓抗凝治疗）长达1周，然后使用推荐剂量的NOAC和单一口服抗血小板药物（优选氯口比格雷）进行DAT（双联抗栓抗凝治疗）预防卒中，被推荐为默认策略。不稳定型ACS在心脏骤停复苏且ECG持续ST段抬高（或等同ST段抬高）的患者中,建议采用PPCI策略，而在ECG无持续ST段抬高（或等同ST段抬高）的患者中，不建议常规立即血管造影。温度控制（即持续监测核心温度和积极预防发热即377C）推荐用于ROSC后仍无反应的OHCA患者。在CS合并ACS的患者中，建议进行紧急冠状动脉造影，而在无机械并发症的CS-ACS患者中不建议常规使用IABP。早期护理再灌注后
18、建议将高危ACS患者（包括所有STEML患者BCCUICCo对于所有ACS高危患者，建议在症状发作后至少24小时内进行心电图监测，以监测心律失常和ST段变化。建议所有参与高危ACS患者护理的医院都配备ICCU/CCU,以提供所有必要的护理，包括治疗缺血、重度HF、心律失常和常见合并症。还建议所有ACS患者在出院前测定LVEF。如果安排早期康复和充分随访应考虑在选定的高危ACS患者患者中在48-72小时内出院。PPQ期间的技术问题常规槎动脉穿刺和DES的使用是ACSPCI期间的标准治疗。血管内成像应被考虑用于指导PCIz对于罪犯病变不明确的患者也可以考虑。不建议常规血栓抽吸。当经皮冠状动脉介入治
19、疗不可行或不成功且大面积心肌处于危险中时,应考虑对伊拉闭塞的患者进行CABG0在患有SCAD（自发性冠脉夹层）的患者中，PCI仅推荐用于具有持续心肌缺血症状和体征、大面积心肌受损和顺行血流减少的患者。MVD患者的管理对于MVD患者，建议根据患者的临床状态和合并症以及疾病的复杂性，根据心肌血运重建的管理原则，制定血运重建策略（IRA-PCIs多支血管PCI/CABGX对于MVD伴CS的患者建议在首次手术期间仅行IRA-PCL对于接受PPCI的STEMI患者，建议在首次PCI期间或45天内进行完全血运重建。在NSTE-ACS和MVD患者中，应考虑完全血运重建,最好在首次手术期间进行。对于STEMl
20、患者,建议根据血管造影严重程度决定非IRA的PCI而对于NSTE-ACS患者,可以考虑在首次手术期间对非IRA严重程度进行功能性侵入性评价。非梗阻性心肌梗死术语MlNOCA是指患者出现提示ACS的症状并在冠状动脉造影时显示肌钙蛋白升高和非阻塞性冠状动脉的情况，即任何主要心外膜血管的冠状动脉狭窄50%。MlNOCA最好被认为是一种工作诊断，包括一组异质性的潜在原因（心源性和心外性），在1-14%的ACS患者中发现。在所有最初诊断为MlNoCA的患者中，建议遵循诊断算法以确定根本原因。CMR成像是MINOCA有效诊断患者的关键诊断工具。特殊患者亚群慢性肾脏疾病：中度至重度CKD存在于30%的ACS
21、患者中。与肾功能正常的患者相比，这些患者接受较少的介入和药物治疗，预后较差。建议对CKD患者采用与肾功能正常患者相同的诊断和治疗策略（可能需要调整剂量）O老年人：一般而言，老年人应接受与年轻患者相同的诊断和治疗策略，包括侵入性血管造影和血管重建。癌症患者：癌症患者ACS的管理可能具有挑战性，原因有几个，包括虚弱、出血风险增加、血小板减少和血栓形成风险增加。对于预期生存期6个月的高风险ACS癌症患者,建议采用侵入性策略。对于癌症预后差（预期生存期6个月）和/或出血风险极高的ACS患者,应考虑保守的非侵入性策略。长期治疗应向每位患者提供ACS后的二级预防，并应在指标事件后尽早开始。这包括心脏康复，
22、生活方式管理和药物治疗，并已被证明可以提高生活质量,降低发病率和死亡率。指南中的应做什么和不应做什么信息Class3 LevelbRecommendationsforclinicalanddiagnostictoolsforpatientswithsuspectedacutecoronarysyndromeItisrecommendedthatpatientswithsuspectedSTEMIareimmediatelytriagedforanemergencyreperfusionstrategy.ItIsrecommendedtobasethediagnosisandinitialsho
23、rt-termriskstratificationofACSonacombinationofclinicalhistory,symptoms,vitalsigns,otherphysicalfindings,ECG1andhsT.Twelve-IeadECGrecordingandinterpretationisrecommendedassoonaspossibleatthepointoffirstmedicalcontact,withatargetof10min.ContinuousECGmonitoringandtheavailabilityofdefibrillatorcapacityi
24、srecommendedassoonaspossibleinallpatientswithsuspectedSTEMI1insuspectedACSwithotherECGchangesorongoingchestpain,andoncethediagno&isofMlismade.TheuseofadditionalECGleads(V3R.V4R.andV7-V9)isrecommendedincasesofinferiorSTEMIoriftotalvesselocclusionissuspectedandstandardleadsareIncondusive.Anadditional1
25、2-1CadECGisrecommendedincaseswithrecurrentsymptomsordiagnosticuncertainty.Itisrecommendedtomeasurecardiactroponinswithhigh-sensitivityassaysimmediatelyafterpresentationandtoobtaintheresultswithin60minofbloodsampling.ItisrecommendedtouseanESCalgorithmicapproachwithserialhs-cTmeasurements(0h/1hor0h/2h
26、)toruleinandruleoutNSTEMI.Additionaltestingafter3hisrecommendedifthefirsttwohs-cTnmeasurementsofthe0h/1halgorithmareinconclusiveandnoalternativediagnosesexplainingtheconditionhavebeenmade.Recommendationsfornon-invasiveimagingintheinitialassessmentofpatientswithsuspectedacutecoronarysyndromeEmergency
27、 TTE is recommended in patients with suspected ACS presenting with cardiogenic shock or suspected mechanical complications.ICRoutine, early coronary computed tomography angiography in patients with suspected ACS is not recommended.IIIbRecommendationsfortheinitialmanagementofpatientswithacutecoronary
28、syndromeItisrecommendedthatthepre-hospitalmanagementofpatientswithaworkingdiagnosisofSTEMIisbasedonregionalnetworksdesignedtodeliverreperfusiontherapyexpeditiouslyandeffectively,witheffortsmadetomakePPCIavailabletoasmanypatientsaspossible.ItisrecommendedthatPPCIapablecentresdelivera24/7serviceandare
29、abletoperformPPCIwithoutdelay.ItisrecommendedthatpatientstransferredforPPCIbypasstheemergencydepartmentandCCU/ICUandaretransferreddirectlytothecatheterizationlaboratory.Oxygenisrecommendedinpatientswithhypoxaemia(SaO290%.RecommendationsforreperfusiontherapyandtimingofinvasivestrategyRecommendationsf
30、orreperfusiontherapyforpatientswithSTEMIReperfusiontherapyisrecommendedinallpatientswithaworkingdiagnosisofSTEMI(persistentST-segmentelevationorequivalents)andsymptomsofischaemiaof12hduration.APPCIstrategyisrecommendedoverfibrinolysisiftheanticipatedtimefromdiagnosistoPCIis120min.IftimelyPPCI(120min
31、)cannotbeperformedinpatientswithaworkingdiagnosisofSTEMI,fibrinolytictherapyisrecommendedwithin12hofsymptomonsetinpatientswithoutcontraindications.RescuePCIisrecommendedforfailedfibrinolysis(i.e.ST-segmentresolution12h,aPPCIstrategyisrecommendedinthepresenceofongoingsymptomssuggestiveofischaemia,hae
32、modynamicinstability,orlife-threateningarrhythmias.RoutinePCIofanoccludedIRAisnotrecommendedinSTEMIpatientspresenting48haftersymptomonsetandwithoutpersistentsymptoms.Transfer/interventionsafterfibrinolysisTransfertoaPCI-capablecentreisrecommendedinallpatientsimmediatelyafterfibrinolysis.IAEmergencya
33、ngiographyandPCIoftheIRA,ifindicatedisrecommendedinpatientswithew-onsetorpersistentheartfailure/shockafterfibrinolysis.IAAngiographyandPCIoftheIRA,ifindicated,isrecommendedbetween2and24haftersuccessfulfibrinolysis.IAInvasivestrategyinNSTE-ACSAninvasivestrategyduringhospitaladmissionisrecommendedinNS
34、TE-ACSpatientswithhigh-riskcriteriaorwithahighindexofsuspicionforunstableangina.IAAselectiveinvasiveapproachisrecommendedinpatientswithoutveryhigh-orhigh-riskfeaturesandalowindexofsuspicionforNSTE-ACS.IAAnimmediateinvasivestrategyisrecommendedinpatientswithaworkingdiagnosisofNSTE-ACSandwithatleaston
35、eofthefollowingveryhigh-riskcriteria:,Haemodynamicinstabilityorcardiogenicshock,Recurrentorrefractorychestpaindespitemedicaltreatment,In-hospitallife-threateningarrhythmias,MechanicalcomplicationsofMl,AcuteheartilurepresumedsecondarytoongoingmyocardialischaemiaRecurrentdynamicST-segmentorTwavechange
36、s,particularlyintermittentST-segmentelevation.RecommendationsforantiplateletandanticoagulanttherapyinacutecoronarysyndromeAntiplatelettherapyAspirinisrecommendedforallpatientswithoutcontraindicationsataninitialoralLDof150-300mg(or75-250mgi.v.)andanMDof75-100mgo.d.forlong-termtreatment.IAInallACSpati
37、ents,aP2Ynreceptorinhibitorisrecommendedinadditiontoaspirin,givenasaninitialoralLDfollowedbyanMDfor12monthsunlessthereishighbleedingrisk.IAAprotonpumpinhibitorincombinationwithdualantiplatelettherapyisrecommendedinpatientsathighriskofgastrointestinalbleeding.IAPrasugrelisrecommendedinP2Ynreceptorinh
38、ibitor-naivepatientsproceedingtoPCI(60mgLD.10mgo.d.MD,5mgo.d.MDforpatientsaged75yearsorwithabodyweight60kg).Ticagrelorisrecommendedirrespectiveofthetreatmentstrategy(invasiveorconservative)(180mgLD,90mgtwiceadayMD).CIopidQgreI(300-600mgLD,75mgo.d.MD)isrecommendedwhenprasugrelorticagrelorarenotavaila
39、ble,cannotbetolerated,orarecontraindicated.IfpatientspresentingwithACSstopDAPTtoundergoCABG,itisrecommendedtheyresumeDAPTaftersurgeryforatleast12months.Pre-treatmentwithaglycoproteinllb/lilaantagonistisnotrecommended.Routinepre-treatmentwithaP2Y11receptorinhibitorinNSTE-ACSpatientsinwhomcoronaryanat
40、omyisnotknownandearlyinvasivemanagement(24h)isplannedisnotrecommended.AnticoagulanttherapyParenteralanticoagulationisrecommendedforallpatientswithACSatthetimeofdiagnosis.IBIBICICIIIAIIIARoutineuseofaUFHbolus(weight-adjustedi.v.bolusduringPCIof70-100IUkg)isrecommendedinpatientsundergoingPCI.Patientsw
41、ithSTEMIFondaparinuxisnotrecommendedinpatientswithSTEMIundergoingPPCI.bPatientswithNSTE-ACSForpatientswithNSTE-ACSinwhomearlyinvasiveangiography(i.e.within24h)isnotanticipated,fondaparinuxisrecommended.IBCombiningantiplateletsandOACAsthedefaultstrategyforpatientswithatrialfibrillationandCHA2DS2-VAScscore1inmenand2inwomen,afterupto1weekoftripleantithrombotictherapyfollowingtheACSevent,dualantithrombotictherapyusingan
