溃疡性结肠炎(中度)临床路径标准住院流程.docx

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1、溃疡性结肠炎(中度)临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为溃疡性结肠炎(UC)(ICD-10:K51.-01),临床严重程度为中度,临床病程为慢性复发型。(二)诊断依据。根据对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见(中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组)、美国胃肠病协会对于糖皮质激素、免疫调节剂和英夫利西单抗在炎症性肠病治疗中作用的报告(Gastroenterology2006Mar;130(3):935-9)oL临床表现:有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4-6周以上。可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。2 .结肠镜检查:病变多从直肠

2、开始,呈连续性、弥漫性分布,表现为:(1)黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着,亦常见黏膜粗糙,呈细颗粒状;(2)病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡;(3)慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失,假息肉及桥形黏膜等。3 .翅剂灌肠检查主要改变为:(1)黏膜粗乱和/或颗粒样改变;(2)肠管边缘呈锯齿状或毛刺样,肠壁有多发性小充盈缺损;(3)肠管短缩,袋囊消失呈铅管样。4 .黏膜病理学检查:有活动期和缓解期的不同表现。(1)活动期:1)固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润;2)隐窝有急性炎细胞浸润,尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎

3、,甚至形成隐窝脓肿,可有脓肿溃入固有膜;3)隐窝上皮增生,杯状细胞减少;4)可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。(2)缓解期:D中性粒细胞消失,慢性炎症细胞减少;2)隐窝大小、形态不规则,排列紊乱;3)腺上皮与黏膜肌层间隙增宽;4)潘氏细胞化生。5.手术切除标本病理检查:可见肉眼及组织学上溃疡性结肠炎的上述特点。在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上,可按下列标准诊断:(1)具有上述典型临床表现者为临床疑诊,安排进一步检查。(2)具备1项同时,具备2或3项中之任何一项,可拟诊为本病。(3)如再加上4或5项中

4、病理检查的特征性表现,可以确诊。(4)初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者,暂不诊断溃疡性结肠炎,须随访3-6个月,观察发作情况。(5)结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与溃疡性结肠炎等同,应观察病情变化,认真寻找病因。临床严重程度的判断:(1)轻度:腹泻4次/日,便血轻或无,无发热、脉搏加快或贫血,血沉正常;(2)中度:介于轻度和重度之间;(3)重度:腹泻6次/日,伴明显粘液血便,体温37.5,脉搏90次min,血红蛋白Vloog/L,血沉30mmh0(三)治疗方案的选择。根据对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见(中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组)和美国胃肠病协会对于糖皮

5、质激素、免疫调节剂和英夫利西单抗在炎症性肠病治疗中作用的报告(Gastroenterology2006Mar;130(3):935-9)o中度溃疡性结肠炎活动期:L水杨酸类制剂:可选用柳氮磺胺叱唳(SASP)制剂,每日4g,分次口服;或用相当剂量的5-氨基水杨酸(5-ASA)制剂。对于直肠或直乙病变为主的患者,可局部给予上述药物栓剂纳肛或灌肠治疗。2.糖皮质激素:对上述剂量水杨酸类制剂治疗反应不佳者应予糖皮质激素,0.75-lmgkg天。对于直肠或直乙病变为主的患者,可局部给予糖皮质激素类药物灌肠治疗。(四)标准住院日为17-18日。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:K51

6、.-01溃疡性结肠炎疾病编码。2,符合需要住院的指征:临床严重程度为中度,即介于轻度与重度之间。轻度:腹泻4次/日,便血轻或无,无发热、脉搏加快或贫血,血沉正常;重度:腹泻6次/日,伴明显粘液血便,体温37.5P,脉搏90次/min,血红蛋白100gL,血沉30三h3 .临床病程符合慢性复发型。4 .当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)住院期间检查项目。L必需的检查项目:(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;(2)粪便培养、粪便找寄生虫;(3)肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查(乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体、

7、血型)、血沉、C反应蛋白;(4)胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超;(5)结肠镜检查并活检。2 .不愿接受结肠镜检查或存在结肠镜检查禁忌症的患者,可选择结肠气领双重造影检查。3 .根据患者情况可选择的检查项目:(1)粪便找阿米巴,粪便难辨梭菌毒素检测;(2)粪便找结核菌、粪便找霉菌;(3)自身免疫系统疾病筛查(ANA、ANCA、ASCA);(4)病毒检测(如CMV、EB、TORCH等);(5)肿瘤标志物;(6)胃镜、小肠镜或小肠造影检查(必要时)。(七)治疗方案与药物选择。1 .水杨酸制剂:(1)柳氮磺胺咄咤(SASP):4g日,分4次服用。对磺胺类药物过敏者禁用,可选择5-ASA类药物。(2

8、)5-氨基水杨酸类药物(5-ASA):3-4g日,分3-4次服用。2 .糖皮质激素:根据结肠镜检查病变范围不同,可采用不同的剂型。(1)直肠型、直乙型:可给予糖皮质激素保留灌肠。通常用氢化可的松琥珀酸钠50-10Omg,保留灌肠,一2次/日。(2)左半结肠、广泛型、全结肠型:对水杨酸类药物反应不好时,可予糖皮质激素,强的松0.75-lmgkg日,口服。注意观察皮质激素的副作用并对症处理;防治脏器功能损伤,包括抑酸、补钙等。3 .抗生素(根据病情,不能除外感染时使用)。4 .肠道益生菌制剂。5 .促肠粘膜修复药物。(八)出院标准。少渣饮食情况下,便次、便血情况较入院有较好改善,体温基本正常。(九)变异及原因分析。经糖皮质激素治疗1周后,如症状无明显改善,便血无减少或发热者则需退出该路径。

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