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皮肤病（IePrOSy）疑似病例报告卡姓名性别年龄籍贯家庭详细地址现住详细地址家庭成员中是否曾经有leprosy患者是，与被调查者关系。否联系电话主要临床表现皮肤损害皮肤浅白斑O红斑（）结节（）瘤样损害（）其他颜面表现眉毛脱落（）眼瘫（）面瘫（）其他上肢表现垂腕（）爪形指（）猿手（）无痛性溃疡（）其他下肢表现垂足（）爪形趾（）无痛性溃疡（）浅感觉丧失或异常部位：范围：局部闭汗部位：范围：肌肉萎缩手（臂）（）足（腿）（）周围神经部位：神经痛（）神经粗大（）其他疑似症状出现上述临床表现时间处理依据及结果：诊断医生签名：填报人:填报单位:
