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1、精神科：工娱疗和康复护理一、概述康复(rehabilitation)的含义，是恢复的意思，医学译为恢复、复原或健康重建。在现代医学的概念中，是指躯体功能、心理功能和职业能力的恢复。世界卫生组织(WHo)于1969年提出了康复的定义：“康复是指综合性与协调性地应用医学的、教育的、社会的、职业的和其他一切可能的措施，对残疾者进行反复的训练，减轻致残因素造成的后果，使伤残、病者和残疾人尽快和最大限度地恢复与改善其已经丧失或削弱的各方面功能，以尽量提高其活动能力，改善生活自理能力，促使其重新参加社会活动并提高生活质量。”康复精神医学(PSyChiatriCrehabilitation)是康复医学的一个
2、分支，与躯体疾病康复相一致，既运用一切可采取的手段，尽量纠正精神障碍的病态表现，最大限度地恢复社会生活功能。康复精神医学服务的主要对象包括各类精神障碍及其残疾者，其中大部分是重性精神障碍病人，且主要是慢性精神隙碍病人。由于至今为止尚没有找到导致精神障碍的真正病因，所以对此类疾病既难以预防，又不能针对病因进行彻底的治疗。大多数被送进医院进行治疗的病人，由于病程迁延，治疗效果不理想，因而需要较长时间地滞留在医院里接受常规的治疗。由于精神科的特殊原因和病区环境，病人的各种社会活动会受到限制，自主的生活权利被服从病区管理的义务所代替，病人的各种活动都需在医务人员安排下进行，变得主动性缺乏，意志要求减退
3、，兴趣丧失，社会功能退化，形成了“住院综合症二因此，精神病专科医院在对住院病人进行常规治疗的同时，需要积极展开精神障碍病人的院内康复治疗，尽可能利用各种有益的康复措施来促进病人的康复，延缓或防止病人精神和躯体功能的衰退。二、医院康复的组织和管理各地区、各医院受各方面因素及条件的限制，国内各地精神病专科医院内的康复工作开展并不平衡一致，有些尚未能成立康复科(室)，即使已成立康复部门的也情况复杂。在不同的地区，不同级别的医院内，其组织结构、人员配备、工作任务、规章制度，甚至在名称上差别也很大。因此，院内康复工作需要不断地充实、完善和提高。其中有二点需要强调：一是要纠正对住院精神障碍病人只需管好、照
4、顾好就可以了的错误想法，扭转康复治疗只是让病人玩玩、动动而已的片面观念，树立康复治疗是与传统药物治疗相辅相成，恢复病人的正常生活、工作及社交功能所必需的观点。二是开展院内康复治疗工作要力求按照康复医学的基本原理、方法和要求进行。由于康复治疗质量的高低、康复疗效的优差和组织与管理工作关系密切。因此提出几点医院康复的组织与管理意见供同道们参考。（一）设立康复科（室），制订康复专业医务人员岗位职责和工作制度，建立康复治疗质量监控制度，建立医疗事故、缺陷防范制度。（二）康复科医务人员可以由医学院校康复精神医学专业毕业者或由具精神卫生专业执业资格的医师、护理及相关医技人员组成，经过精神卫生专业康复治疗岗
5、位的业务培训并定期接受复训。（三）各项康复治疗项目应制定工作计划（包括疗程、每次治疗的时间和要求），设定课程和操作流程，并严格按照有关部门规定的收费标准执行。（四）康复治疗应有专用的治疗场所（室），治疗面积要足够开展康复活动所需。（五）开展的各项康复治疗技术应有相应的治疗用设备、教具和教材。（六）康复治疗过程应有观察记录和总体疗效评定。三、医院康复的任务医院内的康复训练是为病人重返社会、适应社会生活而作准备的一项行为技能培训措施，医院康复的任务主要是改善病人的社会生活环境和训练病人心理社会功能方面的行为技能。（一）改善病人的社会生活环境研究已证明，治疗环境在精神障碍的治疗上有着不可忽视的效果。
6、因此，尽可能地创造一个良好的康复治疗环境对病人之间、医患之间的情绪气氛有益,有利于病人的自信心恢复、自尊心增强、人际关系改善。这种情绪气氛包括了康复治疗室的布置舒适、清洁整齐，让病人的心情愉悦；康复治疗师的态度亲切和蔼、情绪乐观，使医患关系融洽，例如：治疗中花费几分钟与病人聊聊日常生活琐事，让病人意识到有人在关心自己；设法让病人与医院外界保持或重建联系，帮助病人的社会功能恢复，例如：安排病人主动给家人写信、打电话、保持与外界的联系沟通，有目的地让病人交流书报、电视、广播等院外情况，激发病人对外界的兴趣。在具体的康复治疗实践中，多提供些与现实有密切联系的活动内容,例如：让病人记住自己的生日，组织
7、生日庆贺会，从而加强病人的时间概念。治疗中积极谋求病人的主动参与和投入，扩大和发展其潜在的心理社会功能的合理部分，鼓励和帮助病人在训练中加强与他人良好的人际关系，例如：进行模拟购物、就业咨询、货币使用等游戏，或组织病人参加医院、社会上的社交活动，参加郊游、看电影、饮咖啡、进野餐、访名胜、参观美术馆与博物馆等，帮助病人逐步走向社会。改善病人社会生活环境的另一项重要措施，就是实行开放式的管理。开放并不意味完全放纵病人，而是逐渐减少各种束缚病人的规定，使病人有自由并保持自尊。例如：尽可能不锁门、不强制让病人穿统一式样的服装、病区布置家庭化、病床旁置一块屏风或用帘子围出个独立空间等；院内开设出有各种活
8、动内容的康复活动室、运动室,供开放病人娱乐活动等。为保证开放式管理的有效实行，制定出病人的开放标准及开放程度是必需的，下列标准供同道们操作时参考：1 .病人开放标准一级：精神症状部分缓解，病情偶有波动，但无明显的消极、冲动、出走的表现，具有一定的生活能力，遵守病区作息制度和能参加一些病区内的康复训练活动。二级：精神症状基本或大部分缓解，病情持续稳定或保持部分残留症状，经长期观察病情无明显波动，能独立生活，主动参加各项康复训练。三级：精神症状充分缓解，对疾病有较好的认识，积极参与各项康复治疗，近期内社会接受尚存困难者。2 .开放度（自由行动范围）一级：限于病区内与病区前的花园内，离开病区去他处参
9、加康复活动或治疗，需有专人接送。穿着病人服装，自由出入病区，可使用鞋带、戴手表和拥有自己的小型收音机，有打电话的自由。二级：在办理离病区手续后，佩带开放胸卡，可在院内开放性环境中或公共场所自由活动，定时参加统一安排的康复训练活动，穿着病人服装,使用鞋带、可戴手表和使用小型收放机。允许身边有少量现金，可在医院小卖部购物，有投寄信件、打电话的自由。在群体活动中可根据兴趣选择参加文娱、体育、游乐、观赏等活动。三级：除享受二级病人所有的开放度外，在病人家属或监护人与医生签订院外开放协议书后（一式二份，病人家属或监护人与病区各执一份），每周可以周末度假（23天）。（二）行为技能训练训练心理社会功能方面的
10、行为技能，是医院康复的主要任务，包括生活技能训练、学习技能训练、职业技能训练等。每一位病人在接受连续的康复治疗过程中，要按不同需求进行多种的行为康复训练。1 .生活技能训练这类训练的目的主要是训练住院精神障碍病人逐步掌握其生活环境的行为技能。如对病情较长的慢性衰退病人培训个人卫生料理；对急性期症状控制后的病人安排文体娱乐活动等。2 .学习技能训练这类训练是帮助住院病人学会善于处理、应付各种实际问题的行为技能。如对长期不能回归社会的病人进行文化知识教育及一般技能学习等；或集中部分对象举办各种定期培训班，进行课堂教育；对趋于慢性衰退的病人，可传授些简单的文化知识或简单的工艺与劳动知识等。3 .职业
11、技能训练这类训练是帮助病人在住院期间防止社交能力下降或使社交能力提高。如进行简单的作业训练或进行工艺制作、计算机操作等艺术性和技术性较强的训练。四、医院康复治疗的几种常用技术（一）改良森田治疗（NeW-moritaTherapy）森田疗法是日本仁慈惠医大的森田正马先生于20世纪20年代所创立。它以顺应自然、为所当为的基本法则，取说理、作业、生活疗法等治疗方法，打破精神交互作用，消除思想矛盾，对神经症的疗效肯定。历时八十多年后，经过森田先生的弟子们的努力，森田疗法在理论上更加系统和完善，方法上也得到了不少改进，适用范围逐渐扩大，形成了新森田疗法（改良森出疗法）。改良森田疗法将森田疗法的治疗原理和
12、治疗方法运用在精神分裂症、抑郁症等重性精神疾患康复期的辅助治疗上，也取得了满意的社会康复效果。1 .适应症神经症、心境障碍、精神分裂症康复期、应激相关障碍以及其他适合治疗的精神障碍病人。2 .禁忌症处于精神障碍急性发病期的兴奋躁动、自杀行为、冲动毁物、出走企图等病情不稳定者、器质性精神障碍、精神发育迟滞、儿童精神障碍病人以及伴严重躯体疾病病人。3 .治疗程序（1）病区医师开出医嘱并做好病程记录，护士核对医嘱，由康复科治疗师（经过专业培训）执行治疗。（2）森田治疗有四个期的治疗过程，均需有病程记录，治疗结束后需有评估的病程记录（以上病程记录均由病区医师填写）。（3）按森田治疗程序展开治疗，不得随
13、意将新病人插入已进行的各期治疗中；治疗期间如有病人表现出明显不适或精神症状恶化应停止作业。（4）68周左右为一个疗程，每天在康复科（室）治疗1小时，其余时间在病区内进行观察；一个疗程结束后如需要重复治疗，应在病程录中注明原因。（5）集体式森田治疗，每组人数不宜超过40位病人。4.治疗要求（1）第一期（相对卧床期）以安静卧床或静坐为主，时间为1周左右。期间安排数次森田疗法原理的集体或个别讲解，数次阅读有哲理的文章和记周记。如无条件住单间卧床，要确保卧床环境安静，每天卧床时间不少于12小时。指导病人正视苦恼，面对现实。（2）第二期（轻作业期）指导病人以观察周围自然环境和他人的活动为主，进行自发的轻
14、量作业，时间为23周。期间安排泥塑、纸工、音乐、书法、绘画、艺术品制作及打扫卫生等轻型作业内容，安排记周记和治疗师的周记点评与指导。培养病人的生活主动性，打破情绪本位，引导将病态注意力转向作业（即现实生活）。（3）第三期（重作业期）指导病人主动参与作业，时间为23周。期间安排音乐、舞蹈、体育、游戏、各类拳操、健身锻炼、户内外适量劳动等重型作业内容，安排记周记和治疗师的周记点评与指导。培养病人作业的持久力和忍耐力，反复体验成功的喜悦，树立生活的信心和勇气。（4）第四期（社会适应训练期）以日常生活和社会适应能力训练为主，时间为1周。期间安排模拟社会与生活适应训练（人际关系、家政理财、社交礼仪等），
15、指导制定今后生活计划，为病人讲解治疗小结。培养病人去适应环境的主动性和协调性，培养顺其自然的生活态度，实现“目的本位”的行动目标。（二）音乐治疗（MUSiCTherapy）中国古代医书中有很多用音乐治愈忧郁、痼疾头痛等病案。国外医疗史上，二千多年前也有记载用音乐治疗精神异常的例子。现代的研究证实，可以通过音乐的疏泄原理来缓解病人受压抑的负性情绪，改善不良心境或消除自卑；通过音乐联想可以促进病人对自我了解，唤起对现实环境的感知而提高自控能力，缓解攻击性行为或转移病态注意力；利用音乐的特性可以诱导病人的情绪恢复，达到克服逃避环境和消除退缩现象；利用音乐对听觉的影响和记忆训练，可以弥补精神发育迟滞病
16、人的智力和适应行为的缺陷。1 .适应症神经症、心境障碍、精神分裂症、应激相关障碍、精神发育迟滞、儿童精神障碍、器质性精神障碍以及其他适合治疗的精神障碍病人。2 .禁忌症处于精神障碍急性发病期的兴奋躁动、自杀行为、冲动毁物、出走企图等病情不稳定病人以及伴严重躯体疾病病人。3 .治疗程序（1）病区医师开出医嘱并做好病程记录，护士核对医嘱，由康复科治疗师（经过专业培训）执行治疗。（2）治疗结束后需有评估的病程记录（由病区医师填写）。（3）治疗期间如有病人表现出明显不适或精神症状恶化应停止治疗。（4） 68周左右为一个疗程，每天一次，每次治疗1小时；一个疗程结束后，如需要重复治疗需在病程录中注明原因。
17、（5）集体式音乐治疗，每组人数不宜超过50位病人。4 .治疗要求（1）第一期（适应期，1周左右）组织开展各类启发式音乐活动，观察病人的心理特征及对音乐活动的兴趣、反应和要求并进行针对性编组。（2）第二期（被动接受期，23周）以音乐联想、音乐回忆、音乐游戏、音乐放松等内容为主。通过音乐活动来激发病人的情绪，振奋精神，转移病态注意力，克服逃避环境，改善淡漠退缩等症状。（3）第三期（主动参与期，23周）以教唱与表演、音乐创作、音乐舞蹈、音乐游戏、音乐与运动等内容为主。通过音乐活动来增强病人的活力、提高兴趣、提高自控能力、改善攻击性行为和改善人际关系，环境适应等社会功能。（4）第四期（交流期，12周）
18、以座谈交流、汇报演出、自我分析等内容为主。通过音乐活动来促进病人了解自我、体验健康情感、增强自信心、提高自知力。（三）作业治疗（OCeUPatiOnaltherapy,OT）在早期，作业疗法在某种程度上可以理解为利用劳动来治疗，它不仅仅是产生职业前的劳动，而是利用游戏、运动、手工艺来使用肌肉和脑，从而对人类的健康产生影响。劳动、运动和娱乐是治疗手段，它构成了作业疗法的基础。作业疗法是一种以病人为中心，选择和设计有目的性和创造性的作业活动，是一种治疗躯体和精神疾患为主，帮助病人恢复或取得健康、独立而有意义的生活方式和生活能力的治疗手段。它利用各种材料、工具及器械，进行有目的性的和有生产性的作业（
19、即多样性操作），在医疗管理下，有计划地区分和系统地进行，目的在于生理、心理和社会功能的改善。1 .适应症神经症、心境障碍、精神分裂症、应激相关障碍、精神发育迟滞、儿童精神障碍、器质性精神障碍以及其他适合治疗的精神障碍病人。2 .禁忌症处于精神障碍急性发病期的兴奋躁动、自杀行为、冲动毁物、出走企图等病情不稳定病人以及伴严重躯体疾病病人。3 .治疗程序（1）病区医师开出医嘱并做好病程记录，护士核对医嘱，由康复科治疗师（经过专业培训）执行治疗。（2）治疗师制定出治疗目标和阶段计划，治疗中治疗师对病人进行指导，治疗结束后需有评估的病程记录（由病区医师填写）。（3）治疗期间如有病人表现出明显不适或精神症
20、状恶化，应停止治疗。（4） 10周左右为一个疗程，每天一次，每次治疗半小时；一个疗程结束后，如需要延长治疗，需在病程录中注明原因。（5）集体式作业治疗，每组人数不宜超过50位病人。4 .治疗要求作业治疗内容可根据各单位实际情况制定，如工艺制作、美术创作、职业能力训练，学习技能训练、体能训练等。作业治疗前，应根据病人实际情况制定治疗方案，如课程安排、教案备课、道具物品和器材工具准备等；作业治疗中必须加强安全防范意识，防止意外事件发生；治疗后清点各类道具物品、器材工具等并及时归库。常用的作业治疗技术如下：（1）改善身体功能为目的的作业治疗形态上的作业治疗，如对肌张力增高等药物副反应病人进行磨砂轮、
21、模拟推锯等作业活动；运动功能上的作业治疗，如对动作迟缓病人进行手工串珠、编织绳等作业活动；生理功能上的作业治疗，如进行增强体质和耐受性的体育运动、推重车等作业活动。（2）改善精神功能为目的的作业治疗心理治疗上的作业治疗，如转移病态注意力，树立生活信心的插花、各类工艺制作、编织等作业活动；行为治疗上的作业治疗，如消除不良行为，建立新的正常行为的社交礼仪、团体性游戏作业活动等。（3）提高社会功能为目的的作业治疗日常生活性的作业治疗，如培养家庭生活中自理能力包括个人卫生、家务料理等作业活动；职业能力训练的作业治疗，如在社会中的自立能力包括模拟钱财管理、塑料玩具装配、计算机操作等作业活动。（四）行为疗
22、法（BehaviourTherapy）中国古代医书中有记载矫治恐怖行为的案例。国外早期文献中也有矫治酒瘾行为的描述。十九世纪初，西方已有医生采用行为疗法治疗忧郁和行为退缩者。作为一门现代医疗技术，行为疗法虽已有上百年历史，但还没有一个连续贯通的理论模式，尚处于一种百家争鸣的局面。很多学者各自独立提出有关行为疗法的种种理论，经典条件反射学说有关实验性神经症的理论，强调条件化刺激和反应的联系及其后继反应规律，解释行为的建立、改变和消退。学习理论强调社会性对行为的影响，认为任何行为都是可以习得或弃掉的。再教育论认为病态行为可通过教育改变和改造。操作性条件反射学说阐明“奖励性”或“惩罚性”操作条件对行
23、为的塑造。上述各种理论虽不尽相同，但都可以“刺激一反应”的学习过程为行为的主要解释。行为疗法是一门帮助病人消除精神症状或不良行为，建立新的正常行为的有效治疗技术。1 .适应症神经症、不良习惯者、不良自控行为者、精神分裂症不良行为者、精神发育迟滞不良行为者、以及其他适合治疗的病人。2 .禁忌症处于精神障碍急性发病期的兴奋躁动、自杀行为、冲动毁物、出走企图等病情不稳定病人以及伴严重躯体疾病病人。3 .治疗程序（1）病区医师开出医嘱并做好病程记录，护士核对医嘱，由康复科治疗师（经过专业培训）执行治疗。（2）治疗期间要有观察记录表，治疗结束后需有评估的病程记录（由病区医师填写）。3 3）8周左右为一个
24、疗程，每天1次，每次治疗1小时；如需要重复治疗，需在病程录中注明原因。（4）集体式行为治疗，每组人数不宜超过40位病人。4 .治疗要求行为治疗有多种方法，如：放松训练法、系统脱敏法、模仿学习法、自我控制法、决断训练法、阳性强化法、厌恶疗法、冲击疗法、生物反馈疗法、角色排演法等，需根据不同对象，不同症状而选择不同的治疗方法。对住院的重性精神障碍康复期病人的集体性行为治疗，常用的是正性强化法、角色排演法等行为治疗技术。（1）正性强化法行为主义最基本的理论就是认定行为是通过学习而获得的，学到的行为如果得以持续,那么一定是在被它的结果所强化,如果病人表现正常行为,予以奖励，即正性强化。方法和程序第一步
25、：明确治疗目标：期望改变什么不良行为。第二步：确定病人不良行为的直接后果。第三步；设计一个新的结果取代原来的行为结果。第四步：强化的实施：准确记录病人的行为表现，出现所期盼的正常行为时应立即给予强化一奖励。奖励可以是物质性强化物，它是能立即可兑现的，或者是小巧的，可以重复给的，使人愉快的物质，如：食品、饮料、糖果、香烟等；也可以是特权强化，这种特权通常不是在每出现一次行为即予以强化，而在这种行为重复成功地出现后才给，如：单人间内休息、郊游、外出看电影、自由出入受限制的病区等；也可以是代币券,代币券是在医院内部有效,病人可随意用以兑现自己所需要东西。（2）角色排演法角色排演法主要是让病人在某种情
26、境下扮演现在的、过去的或将来所要发生的事件中的一角色。这种角色可能是单独扮演，也可能是与其他角色相互配合扮演。通过扮演的角色，使病人本人和其他病人从中找到自己的现实生活。角色扮演是根据已准备好的剧本，让病人随着不同的社会情境学习一种行为模式。方法和程序第一阶段：为病人设计问题情境，使他们认识这个问题是必须学会处理的。第二阶段：挑选参与者，医生与病人共同描述各种角色的特点，然后自愿报名扮演哪一个角色。第三阶段：设计场景，拟出剧情，简单地设计场景、角色的行为路线、对话、出场程序、动作或旁白等。第四阶段：培训观察者，其他无角色的病人为观察者，引导观察者积极投入，产生自己的想法，以便表演结束后进行分析
27、讨论。第五阶段：表演，表演时，让病人明白剧情取决于他们自己。第六阶段：讨论和评价，讨论集中在对扮演角色的不同理解上，逐步深入到表演的结果和动机上，同时，帮助观察者顺着角色的活动去思考。第七阶段：再表演，再表演活动是讨论与表演交替进行，讨论对角色的新解释,更换新角色，尝试新的解决办法，争取产生新的结果。第八阶段：再讨论和评价，医生再次引发病人讨论，新的解决方法能否去现实生活中应用。第九阶段：共同体验与概括，对问题情境的各种解决方法及结果作出概括。(五)工娱疗法(OCCUPatiOn/recreationTherapy)精神医学的早期，对许多精神障碍及精神残疾的处理上无能为力，许多病人被终身禁锢。
28、十八世纪后期，Pinel开创了为精神障碍病人解除约束，并注重病人的工作、娱乐和社会活动，以后形成了作业疗法和工娱疗法。随着康复医学体系的逐步形成，工娱疗法被广泛应用于精神科医院，对精神病病人的全面康复、重返社会起了药物所不能达到的积极治疗作用。工娱治疗一般不受精神症状的制约，对消除病态极为有利。通过工娱活动，能抵消病人的敌意和攻击性行为，达到促进康复、减轻病情的效果。由于工娱治疗属于集体活动形式，因而可以推动和发展病人间的合作积极性及加强其整体观念，改善社交交往能力。内容丰富的工娱活动能引起病人参与，唤起病人心理的愉快感和满足感。工娱活动中的轻松活泼气氛能对病人起到情绪稳定作用。1 .适应症精
29、神分裂症、心境障碍、应激相关障碍、精神发育迟滞、神经症、儿童精神隙碍、器质性精神隙碍以及其他适合治疗的精神障碍病人。2 .禁忌症精神障碍急性发病期的兴奋躁动、自杀行为、冲动毁物、出走企图等病情不稳定病人以及伴严重躯体疾病病人。3 .治疗程序（1）病区医师开出医嘱并做好病程记录，护士核对医嘱，由康复科治疗师（经过专业培训）执行治疗。（2）治疗结束后需有评估的病程记录（由病区医师填写）。（3）治疗期间如有病人表现出明显不适或精神症状恶化，应停止治疗。（4） 48周左右为一个疗程，每天1次，每次治疗1小时（5）集体式工娱治疗，每组人数不宜超过50位病人。4 .治疗要求工娱治疗内容可根据各单位实际情况
30、制定，治疗有室内和室外、个别与集体之分。工疗由劳动、工艺、书写、绘画等内容组成。娱疗由娱乐、音乐、舞蹈、体育等内容组成。治疗时以病人愿意接受为前提。（1）艺术类：艺术创作、工艺品制作、绘画、雕塑、音乐、舞蹈、戏剧、诗歌、电影、书法、图画欣赏等。（2）运动类：耐力性项目（医疗行走、健身跑、游泳、原地跑、跳绳、乒乓、篮球、网球、羽毛球等）；力量性项目（沙袋、持器械医疗体操、哑铃、拉力器等）；放松性项目（保健按摩、太极拳、气功等）；游戏性项目（跳橡皮筋、踢健子、追跑等）。（3）作业类活动：程序简单且技术要求低，品种内容适合群体的作业内容或手工操作内容，如：编织、服装裁剪和制作玩具等。（4）职业劳动类训练：烹饪、理发、打字、文件整理、刺绣、电脑、清扫庭院、整理房间、洗刷餐具等。
