《耳鼻咽喉科分泌性中耳炎治疗常规.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《耳鼻咽喉科分泌性中耳炎治疗常规.docx（14页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、耳鼻咽喉科分泌性中耳炎治疗常规在耳科最常见的与免疫学相关的疾病就是渗出性中耳炎（OME）,又称分泌性中耳炎，是儿童常见的致聋原因之一。OME的临床特征是鼓室积液，然而没有急性感染的体征和症状，治疗不当或长期得不到有效的治疗可导致胶耳，甚至鼓室硬化症。本病至今尚无良好的早期诊断方法。英国学龄儿童每学期进行1次声导抗检测，在2次声导抗不正常（约占1%）的学童中，进一步的耳部和听力检查发现K已发展为胶耳。OME按病程长短分为急性和慢性2种临床类型，慢性OME是因急性OME未得到及时及恰当的治疗，或反复发作、迁延转化而来。但急性OME经过多久才能转化为慢性OME尚不清楚，目前一般规定，发病8周以内为急
2、性OME,超过8周则为慢性OME。有观点认为，应该在急性和慢性之间分出亚急性型，即发病3周以内为急性、3周至3个月之内为亚急性，超过3个月则为慢性。无论临床上如何分型，急性和慢性的临床表现是相似的，治疗上更是有连续性。目前，距OME病因学的深入了解还相距甚远，理想的诊断和治疗方法也在继续探索之中。一、流行病学在美国，每年大约有100O万儿童接受OME治疗，因此促进了美国最常见的鼓膜切开术和鼓室置管术的开展。OME可能造成20dB或以上的听阈提高，因此是导致儿童听力减退的一种重要疾病。国外统计显示1岁以前的儿童50%发生过OME,到2岁时增加到60%,多数能够在3个月内自愈，但仍有30%40%的
3、患儿出现复发。20世纪90年代有较多的OME流行病学研究，由于各国的研究方法不同，或研究人群的年龄不同，儿童OME的患病率在不同国家或地区有一定差异。英国的一项资料对58岁学龄儿童的检测显示，OME在5岁儿童组中更常见，每年发病率为17%,而8岁组是6吼同时对患儿进行检查发现双侧发病的极多见，在612个月的患儿中双侧发病约为76%,2124个月的患儿中为30%o来自新西兰的研究表明1004名58岁新西兰儿童的患病率为9.5%o沙特阿拉伯4124名18岁儿童的调查资料显示患病率为13.8%。希腊的研究结果是5121名612岁儿童的患病率是6.5%。近年一份来自土耳其的研究显示912名68岁儿童的
4、患病率为10.4%；新近意大利的研究显示310名56岁儿童的患病率为12.9%,2132名514岁儿童的患病率为6.8%,研究发现2岁和5岁是儿童期的两个发病高峰期，6岁以后发病率逐渐下降，研究者认为可能与咽鼓管结构功能逐渐发育完善、自身免疫力不断提高有关。目前我国尚缺乏OME详细、准确的流行病学调查研究。下列情况可能成为儿童患OME的危险因素，包括：人工喂养的婴幼儿；被动吸烟暴露和接触（父母有吸烟习惯）;呼吸道变态反应性疾病，特别是变应性鼻部疾病；社会经济地位低下的儿童；小儿进入日间托儿护理中心；冬季发病高于夏季；遗传因素：如同胞中有人患OME,则患病危险性升高；若在1岁以内患有OME,则以
5、后该病复发的危险性增高；原发性免疫缺陷病和原发或继发性纤毛运动障碍的儿童；DOWn综合征或颅面骨发育异常。此外，OME多见于男童，腭裂患儿可导致慢性OME的发病，种族因素也可能增加OME患病概率，美国土著民族和因纽特人的患病率最高。二、OME发病与变态反应对复发性或者慢性OME患者进行评估时，多种因素均与免疫学相关，且参与OME的发病，最令人关注的是变态反应。然而，目前对于变应性疾病是否是OME发病机制之一尚有争议，许多研究者认为在OME发病过程中，变应性疾病起着重要作用，至少是原因之一，也可能是促发因素之一。相反的观点是认为尚未发现令人信服的证据可以证明变态反应导致了OME的发生。（一）OM
6、E与I型变态反应早在20世纪50年代，Shambaugh即提出本病与变应性鼻炎（AR）相关，AR合并OME占20%90%,明显高于对照组。其实此前，国内张庆松教授也曾指出AR患者OME患病率高于对照组，且OME患者中AR患病率也高于健康对照组。1992年MOgi重申ShambaUgh和张庆松的观点，指出他的一组222例OME中合并AR占42%,259例AR中合并OME者占35%o此后，Bernsteln等对200例随机的OME患儿进行了回顾性分析，这些患儿至少接受过一次鼓膜切开及鼓室置管术,通过病史询问和体格检查，发现23%患儿属于特应性。一些研究采用组胺和变应原进行双盲、安慰剂对照的鼻激发试
7、验，以及对变应性患儿的研究和对OME的随机研究，均支持变应性疾病作为诱发因素参与了OME的发病。例如Kraemer等对接受鼓膜切开术治疗的患儿进行了发生OME危险因素的研究，与不同年龄组对照比较，显示特应性是发病的危险因素之一。他们应用声导抗测试在儿科变态反应门诊488例初诊患儿中，证实49%存在中耳功能障碍。Berman等的一项前瞻性研究证实患变应性疾病的儿童中，出现OME并传导性听力障碍的发生率非常高，在随后的6个月的随访过程中，有半数患儿发展为OME或急性中耳炎。日本的一份资料显示，一项对605例患有AR患儿的评估性研究表明21%的AR合并OME,另一项是259例诊断为OME的患儿中有5
8、0%合并AR。新近，Martine等对300例56岁学童进行皮肤点刺试验，分为两组，特应性组(Gl)和非特应性组(G2),结果是OME流行率为12.9%,Gl组为42.85%,62组为6.3%,双侧发病为70%,B型鼓室图48耳(70.59%),Gl组明显高于G2组，鼓室图峰压值和咽鼓室容积2组均有明显差异，但2组纯音测听无差异。然而，Yamashita等应用卵清蛋白致敏豚鼠进行了鼻黏膜激发试验，中耳部位并未能发现有组织学改变，不支持I型速发型超敏反应与中耳渗出液相关的学说。(二)OME中耳积液IgE中的意义许多对中耳积液的免疫球蛋白检测研究显示，积液中检出的最重要的免疫球蛋白是分泌性IgA,
9、虽然也在一些患者中耳积液中检出IgE水平升高，但大多数积液中并未能证实中耳积液中IgE水平比血清中者升高。虽然可以在积液中检出变应原特异性IgE,但这些特异性IgE水平与血清中者相同。其实要从这些数据上获得确切的解释是不太可能的，从大体上看，似乎对大多数患者而言，不支持大多数病例中耳是休克组织的观点。但也有例外，有报道发现在个别病例的积液中存在针对豚草、交链抱霉和尘蜻的IgE抗体，但不存在于血清中。Khan等将16例儿童OME和32例健康儿童进行比较，研究检测了IgE.IgM.IgA的水平，发现10例OME患者中7例出现常见吸入物特异性IgE水平升高，32例对照病例中仅4例出现类似情况，该研究
10、关于特异性IgE水平升高的结论可能只能算作是“无辜旁观者”，然而从另一方面讲，也可能是变态反应素质在OME中的重要性提供了部分支持。近年ChantZi等的研究指出，IgE致敏和变应性呼吸道症状是发展为OME的独立危险因素。（三）OME与中耳黏膜的免疫应答1996年HUrSt等提出了有关变态反应与OME相关的最具体的证据，对89例需要进行鼓膜切开术和鼓室置管术的OME患者，采用了RAST、血清IgE水平检测以及变应原皮肤试验进行研究，皮肤试验结果证明97%的OME患者存在特应性疾病，并发现渗出液中嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）和嗜酸性粒细胞水平明显升高，提示中耳发生了变应性疾病。Monaka等
11、和SacreHazouri研究着眼于OME与变应性疾病如变应性鼻炎、哮喘、鼻窦炎、鼻咽部淋巴组织增生、睡眠呼吸暂停低通气综合征和鼻息肉等的相关性，并在部分患者中耳渗液和血清中查到IL-5和嗜酸性粒细胞亲和素，他们还发现中耳渗出液并非漏出液，因此渗出液中的IgE是分泌出来的，同时也可以在大多数伴有慢性渗出液的特应性患者的耳部检测到类胰蛋白酶-肥大细胞活化标志物。上述研究支持如下的假说：中耳黏膜能够发生免疫应答，且发生在大多数OME患者中耳内的炎症本质上是变应性炎症反应。变态反应看起来在中耳积液的发生过程中起到了更加重要的促发作用。一个可能的机制是：变应性异炎患者肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放化学介质
12、，从而造成咽鼓管炎症并发生咽鼓管阻塞。随着儿童年龄的增长，咽鼓管形状发生改变，腭帆张肌的活动能力也逐渐改善，中耳渗出液发生率明显逐渐减少，而变应性鼻炎的发生率则是随着年龄的增长而逐渐增多。因此提示，腭帆张肌和年龄因素至少在中耳积液的发生发展中可能比变态反应因素更为重要。（四）OME与食物变态反应食物变态反应是否在OME的发病中具有重要作用是另一个有争论的问题。早在1982年，BernStein应用ELlSA法对2岁以内具有中耳炎倾向的儿童血清和中耳内进行了IgG和IgE抗体检测，并与年龄相应的对照组进行比较，发现具有中耳炎倾向的儿童的血清和中耳内，牛奶、小麦和蛋清的IgG抗体明显升高，但IgE
13、水平在两组中并无显著性差异。继后，Nsouli通过对104例儿童的研究评估食物变态反应在复发性OME中可能产生一定的作用，这些儿童并没有食物过敏的既往史，以皮肤点刺试验、RAST和开放性食物激发试验评估是否存在食物过敏反应，通过体格检查、鼓室测量和听力测试评估中耳渗出情况，结果是78%儿童食物变应原皮肤试验呈阳性反应，通过16周对可疑致敏食物逐一排除，再进行开放性激发试验，当将确定为诱因食物在饮食中排除后，86%患儿的中耳渗液情况得到了改善。进行开放性食物激发试验后，94%患儿再次出现中耳渗出液。遗憾的是，这项研究未采用对照和双盲法，其结果受到一定的质疑。因此目前尚未有令人信服的证据表明针对食
14、物发生的高敏感性在OME病因学中起着某些肯定的作用。（五）OME与IgG免疫复合物因为中耳具有独立的免疫防御系统，提示慢性OME可能是一种由抗体介导的免疫复合物疾病，即III型变态反应，抗原可能存在于腺样体或鼻咽部淋巴组织内。应用抗C3固相ELISA法可以在中耳渗出液中检出免疫复合物。1997年Ueyama等发现肺炎链球菌性中耳炎后出现的持续性中耳渗出液，并认为在鼓室腔内形成的免疫复合物对中耳渗出液的形成和持续具有重要的作用。但一些研究对免疫复合物在患耳渗出液的发生过程中是否具有重要作用仍然存在争议。因此目前尚未有令人信服的证据表明形成的IgG免疫复合物在OME病因学中起着某些肯定的作用。（六
15、）OME中耳积液的炎性介质和细胞因子通过对中耳积液检测炎性介质和细胞因子的角度探讨OME与免疫反应关系的研究显示，III、IV型变态反应也参与OME的发病。以免疫组化法检测出主要的细胞因子是ILT、IL-2、IL-6、GM-CSF.TNF.IFN-Y等，但不同作者所检出的结果不同，甚至相互矛盾。TakeUChi等以反转录PCR技术在儿童和成人两组OME患者中，检出ILTmRNA表达率为75%,并无差异，可能是中耳积液中主要的细胞因子，并发现IL-8水平与TNF-a等相关。（七）OME与原发性或继发性免疫缺陷病急性和慢性化脓性中耳炎通常情况下是原发性或继发性免疫缺陷病的组成部分，对于免疫缺陷症患
16、者，中耳是容易天发生感染的部位之一。在各种原发性免疫缺陷性疾病中,中耳炎更常见于体液免疫缺陷或者B细胞免疫性疾病的患者,例如X染色体相关性低丙种球蛋白血症、共同变异的免疫缺陷以及选择性IgA缺乏。倘若无法产生抗肺炎链球菌多糖抗原的抗体，或者相关的IgG2亚型抗体缺乏，则通常会与童年期复发性中耳炎相关联。OME与细菌抗原免疫反应过去一直认为OME是一种无菌性炎症。自1958年SentUria等在40%的中耳渗出液标本中检出致病菌以来，各家对致病菌的检出率为22652%o常见的致病菌为流感嗜血杆菌(HLinfluenzae)和肺炎链球菌(S.pneumoniae),其次是B-溶血性链球菌(GU).
17、金黄色葡萄球菌(S.aureus)和卡他布蓝汉球菌(Bran-hamella)等。值得注意的是，这些检出菌种和急性化脓性中耳炎的致病菌种是基本相同的。细菌的内毒素在发病机制中，特别是在病变迁延为慢性的过程中可能具有一定的作用。此外，急性化脓性中耳炎治疗不彻底、滥用抗生素和细菌耐药性等也可能与OME发生发展有关。最近应用PCR等现代检测技术发现，慢性OME的中耳渗出液中还可检出如流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等。此外尚有沙眼衣原体检出的个别报告。因此，病毒也可能是OME的主要致病微生物。应该引起注意的是，Hiroyuki等在慢性OME患儿的中耳渗液中检测到抗H.influenzae、抗S.pn
18、eu-moniae、抗S.pyogenes抗S.sanguis、抗S.mitis抗S.SaliVarius、抗S.sanguis等的细菌特异性抗体。Stenfors等应用免疫技术发现，OME患儿中耳渗出液中和慢性化脓性中耳炎患儿中耳分泌物中，细菌受调理素的作用存在显著差别，前者的细菌很少由IgG和C?包被，清除致病菌应采用依赖于IgG和补体以外的其他因素，可能为溶菌酶和备解素等。这些研究说明，致病性细菌或细菌成分的局部免疫功能与OME的发病也有相关性，上述研究结果似乎可以提出这样一个假说：细菌感染及其随之引起的免疫反应致使儿童OME病程延长。（八）OME与腺样体免疫OME患者的腺样体功能异常引
19、起的咽鼓管功能障碍也被认为是OME发病的重要因素。vanNieu-wkerk等从腺样体中纯化出树突状细胞，发现OME患儿与正常儿童和成人相比,0KT6和RFD+树突状细胞水平相对较高，认为儿童腺样体内树突状细胞的存在可能与OME的发病有部分相关。但也有学者持不同观点，对患腺样体肥大和OME的17例患儿和仅患腺样体肥大的18例儿童的免疫微环境进行对比，2组并无不同，认为OME的发病与腺样体肥大无关。对OME和中耳正常儿童切除的肥大的腺样体标本中的肥大细胞进行计数，发现OME患儿腺样体中肥大细胞数目明显多于中耳正常儿童，认为肥大细胞释放的炎性介质和细胞因子导致咽鼓管病理学改变，从而产生中耳积液，而
20、非肥大的腺样体阻塞咽鼓管而发病。因此腺样体的免疫功能是否参与了OME的发病，以及如何参与还是一个尚未解决的问题。另一个更需要研究的问题是，腺样体是否真的具有抵御入侵的微生物和抗原的免疫功能还不得而知。三、常规和相关免疫学诊断（一）常规诊断依据OME具有典型的临床症状和鼓膜特征。临床症状主要是听力下降、耳闷堵感，甚至耳痛和耳鸣。但儿童多不能表达这些症状，主要依靠家长细心观察，婴幼儿由于耳痛、耳闷可能表现为哭闹、抓耳朵、不让碰耳朵等，另外家长可能会发现患儿对声音反应差。OME的鼓膜是完整的，急性期鼓膜松弛部充血，紧张部呈现由鼓膜边缘向中心放射状的血管充盈，锤骨柄处明显。也可表现为全鼓膜轻度充血，鼓
21、膜紧张部或全鼓膜呈现出不同程度的内陷，表现为光锥缩短、变形或消失，锤骨柄及锤骨短突向鼓膜外凸出，并向后上方移位。鼓室积液时，鼓膜颜色变暗，呈淡黄色或橘黄色，慢性或反复发作可呈乳白色或淡灰色，透明度下降。当积液未完全充满整个鼓室腔时，透过鼓膜可见“气-液平面”或气泡，当积液较多时，鼓膜向外膨隆。声导抗检查通常是诊断OME的依据，纯音测听检查可明确传导性听力障碍及程度。对于成人，声导抗测试常采用226Hz探测音，但是对于婴儿，由于其听觉解剖系统发育尚未完善，226Hz探测音测试得出的鼓室图常常表现为有切迹的不规则图形，同时声发射减弱或消失，使得无法判断中耳功能。目前对于612个月以下的患儿，临床上
22、常采用高频探测音进行声导抗测试，如660Hz、678Hz、IkHzoOME鼓室图多呈现“B”型，即“平坦型”，或“C”型，即“负压型”，平坦型鼓室图反映了鼓室积液使中耳传声系统劲度增加，负压型鼓室图反映了咽鼓管功能不良。MartineS的研究显示呈现型鼓室图的患儿占70.59%oOME患耳声发射的表现是同侧消失，对侧减弱或消失，健耳则同侧声发射正常，对侧声反射消失。纯音测听骨导听阈基本正常，气导听阈提高，以低频听力下降为主，平均为23dB,但有的患者听阈可无明显下降，有的却听力下降较重，有的患者表现为混合性聋，可能是由于中耳积液中的微生物或毒素通过窗膜进入内耳损伤毛细胞。对于幼儿或较小儿童通常
23、不进行纯音测听检查。（二）相关免疫学诊断当慢性OME伴有变应性疾病的相关症状和体征时，需要进行标准的变应性评估，如鼻分泌物涂片检查嗜酸性粒细胞、末梢血嗜酸性粒细胞计数，以及特异性吸入物和食入物变应原的皮肤点刺试验均具有诊断参考价值。四、常规和相关免疫学治疗OME是免疫性和非免疫性交织在一起以及感染和感染免疫交织在一起的复杂疾病，迄今尚缺乏大宗双盲安慰剂对照的治疗效果荟萃分析。但有一点是肯定的，即早期治疗和正确的治疗预后一般是良好的。随着儿童的成长，OME患病率也趋于降低，直到这些患儿长大而不再患此病。后遗症如胶耳、鼓室硬化症、中耳乳突胆脂瘤等并不多见。（一）常规治疗原则是清除中耳积液、控制感染
24、、改善中耳通气、引流，以及治疗相关疾病。1 .药物治疗（1）抗生素：急性OME可选用青霉素类、红霉素和头抱类药物等口服。（2）鼻内用减充血剂：以保持鼻腔通畅，也有助于改善咽鼓管功能。咽鼓管吹张（可采用捏鼻鼓气法、波氏球法或导管法）。成人可经导管向咽鼓管咽口吹入泼尼松龙1ml,隔日1次，共36次。2 .手术治疗（1）鼓膜穿刺：抽出积液。必要时可重复穿刺，亦可于抽液后注入糖皮质激素或糜蛋白酶等药物。（2）鼓膜切开：液体较黏稠、鼓膜穿刺不能将其抽出或抽尽者，或虽经反复穿刺，积液又迅速生成和积聚者，宜作鼓膜切开。小儿与其在全麻下作鼓膜穿刺，不如进行鼓膜切开。（3）鼓膜切开+置管：病情迁延长期不愈，或反
25、复发作者，可于鼓膜切开并将积液充分吸尽后，在切口处放置一通气管，以利中耳积液引流和改善中耳通气，同时促进咽鼓管功能修复。通气管的留置时间因病情而异，通常为68周，长者可12年，一般不超过3年。咽鼓管功能恢复后，通气管大多可自行脱出。有用激光在鼓膜前下方造孔替代留置通气管，但此孔短期内多会自行愈合。（二）与免疫学相关的治疗1 .针对OME的治疗（1） 口服糖皮质激素：是针对OME的主要免疫学治疗，但其治疗作用还不十分清楚。Berman等进行了一项治疗比较研究，将患者分为三组，即单独应用糖皮质激素、糖皮质激素联合抗生素以及安慰剂，结果显示，在有效清除积液方面,联合用药优于单独用药，安慰剂效果最差。
26、此项研究提出的治疗方案是，口服泼尼松每天每公斤体重Img,分为两次服用，连续7天，同时给予抗生素。另一项对年幼OME的治疗研究却显示，单独应用糖皮质激素治疗无效，联合抗生素治疗者有效。然而另有一些文献则显示，部分患者短期单独口服糖皮质激素治疗，或联合抗生素治疗都是有利的。(2)鼻内糖皮质激素：目前不支持鼻内糖皮质激素治疗OME,ShaPirO等报道仅30%有效，认为其作用主要是促进咽鼓管功能障碍的快速改善，而非主要作用于OME的免疫学因素。(3)腺样体和扁桃体切除：由于腺样体和扁桃体的免疫对OME的作用目前还没有统一的认识，因此切除效果也没有一致的结论。但Stewart等和Maw的研究结果很值得回味,他们认为对于患有扁桃体炎和腺样体肥大的OME患儿，采取腺样体和扁桃体切除术并不比单独切除腺样体有更大的收益。2 .针对变应性疾病的治疗对于明确伴有变应性疾病的OME,例如变应性鼻炎，针对变应性鼻炎的免疫治疗十分重要，治疗作用和疗效也是明确的。变应性疾病的控制必有助于OME的治愈。
