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1、耳鼻咽喉科咽部及咽旁肿瘤治疗常规一、鼻咽部肿瘤（一）鼻咽良性肿瘤鼻咽部良性肿瘤远少于恶性肿瘤。有学者（1983）报告：1974例鼻咽部肿瘤中，恶性肿瘤占1818例，良性肿瘤仅占156例。良性肿瘤以血管纤维瘤占绝大多数。L鼻咽部血管纤维瘤鼻咽血管纤维瘤常发生于16-25岁男性青年，瘤中含有丰富血管，容易出血，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤工一般在25岁以后可能停止生长。发病原因不明。因其源于颅底，肿瘤生长扩张能力强，又有凶猛的大出血，故临床上虽属良性，但发展后期结果严重。【病理】肿瘤多原发于鼻咽部蝶骨底或枕骨，犁骨之骨膜，是青春期颅底不规则发育的结果，也有人认为肿瘤是来自鼻咽部特殊的血管
2、纤维间质者。镜下肿瘤主要由增生的血管及纤维结缔组织两部分组成。根据血管成分与纤维组织成分孰占优势，或称纤维血管瘤，或称血管纤维瘤，偶也可称淋巴管扩张纤维瘤。后者术前临床所见与前两者无异。在典型的病理象中，肿瘤主要由丰富的胶原纤维和由多核成纤维细胞形成的网状组织所构成，其中散布大量无收缩能力的血管，故若受到损伤，易发生大出血。瘤体根部有动脉，其分支伸入瘤体，与血管壁极薄的静脉相吻合。瘤体表面覆以正常黏膜，一般质硬，可有分支侵入翼腭窝、眼眶、鼻窦、鼻腔或口咽，亦可窜入题窝及腮腺等处软组织之下，或经蝶骨和鼻腔顶侵入颅内，但少见。鼻咽部血管纤维瘤的扩展方向及范围：(I)直接扩展一蝶窦、筛窦、鼻腔及口腔
3、。(2)经蝶腭孔，咽鼓管咽口处一翼腭窝。(3)经翼腭窝一眶下裂、题下窝。(4)经眶下裂眼眶。(5)经蝶窦一颅中窝。【症状】(1)出血：为一重要症状常表现为反复鼻腔和口腔大量出血。患者因此而有不同程度的贫血。(2)堵塞及压迫症状：肿瘤堵塞后鼻孔导致鼻塞始为一侧性，逐渐发展为双侧。压迫咽鼓管咽口，引起耳鸣及听力下降。三叉神经受压，则出现剧烈的三叉神经痛和耳内放射性疼痛。肿瘤侵入眼眶，则发生眼球移位，运动受限。视神经受压，则出现视力障碍，甚至引起视神经萎缩。侵入翼腭窝或题窝，则出现颊部或颈部隆起和张口受限。侵入颅内，常有剧烈头痛及脑神经受压症状，或发生颅内并发症。向下发展，可使软腭膨隆，在口咽部可见
4、肿瘤。【检查】鼻咽镜检查，可见表面光滑圆形或呈结节状的肿瘤，色淡红，表面有明显的血管纹。有时可见肿瘤侵入鼻腔或推压软腭突出于口咽。手指触诊，典型者质硬如骨，不能移动,可触知根部在颅底，与周围组织可有粘连，但血管成分较多者，则质较软。【诊断】根据症状及检查结果，结合年龄和性别一般都能做出诊断。活检虽可确诊，但易引起严重出血，列为禁忌。如非作活检不能确诊，应只在突入鼻腔的部分取材，并作好止血的充分准备。术前行颈外动脉造影术，可了解肿瘤的供血来源及肿瘤的侵及范围，为制定手术方案的重要参考资料。【鉴别诊断】须与腺样体肥大、后鼻孔息肉，鼻咽部恶性肿瘤特别是淋巴肉瘤相鉴别，因后者外形与本病相似，可能导致肉
5、眼下误诊。【治疗】应手术切除肿瘤。肿瘤较小者，可行放射治疗后再以电凝固术破坏之。(1)减少术中出血之措施：鼻咽纤维血管瘤手术时出血凶猛，可多达2500300OniI。故应想方设法减少术中出血。常用而有效的方法有:1）数字减影血管造影（DSA）+瘤体供血动脉栓塞术：在数字减影机下行颈外动脉造影可以清楚地显示肿瘤范围的大小及供血动脉，同时可用明胶海绵栓塞瘤体的供血动脉。因明胶海绵是可吸收性栓子，故此检查应在术前23天内进行。ROberSOn等（1972）报告栓塞术后鼻咽纤维血管瘤切除术中出血量平均由2400ml降至800ml。PIetCher等（1975）报道局限于鼻咽部的血管纤维瘤，栓塞术后出血
6、量由1200ml降至736ml,超过鼻咽部累及上颌窦、翼腭窝的肿瘤，出血量由3311ml降至1200mlo刘邦华等（1994）报告栓塞术后鼻咽纤维血管瘤术中出血量为7001500ml。较未栓塞病例明显减少。2）颈外动脉结扎术：鼻咽纤维血管瘤的主要供血动脉来自颈外动脉的上颌动脉和咽升动脉，结扎同侧颈外动脉可明显减少术中出血。有人建议术中暂时阻断颈外动脉血流，术毕松开止血线。因为颈外动脉结扎后如肿瘤复发，将从颈内动脉分出多数新血管支，造成再次手术的困难，另外保留颈外动脉，可便于术后血管造影观察。3）控制性低血压麻醉。4）冷冻术：于肿瘤表面作十字切口，将冷冻头插入瘤体内，冷冻头迅速隆温至一80到一1
7、98,维持2030分钟，待肿瘤组织坏死后再分离，切除肿瘤。（2）手术径路：鼻咽位置较深，手术操作不易，位于此处的肿瘤又常富于血管，更增加手术困难。如何能很好地暴露鼻咽以便于操作和止血，手术径路的选择是一个重要问题。鼻咽血管纤维瘤切除术，通常可分为经鼻腔和经口腔两种径路：前者包括经前鼻孔手术、鼻侧切开术和改良邓克手术，后者又有软腭切口，硬腭切口和经咽峡不作任何切口之分。倒T形软腭切口，即横切口在离硬腭后缘34mm处，纵切口在软腭上，直达悬雍垂基底部。据谓此切口对鼻咽血管纤维瘤暴露满意。一般对肿瘤大部分突入鼻腔者，或侵入筛窦、蝶窦、上颌窦者多取鼻侧切开径路；肿瘤主要位于鼻咽者，多取经口腔径路。肿瘤
8、侵及翼腭窝及颗下窝者，可采用经腭唇下进路。唇下切口从梨状孔边缘至上颌骨粗隆，用手指伸入翼腭窝分离，可以游离肿瘤的外侧附着处，并送入至鼻咽腔。若肿瘤较大不能完整切除者，可分别切除。肿瘤已侵入颅内者，可用颅内颅外联合进路（与神经外科合作）切除之。无论肿瘤已否突入鼻腔或只位于鼻咽部，我科多取经硬腭切口的径路进行切除。取其面部不留切痕，不损伤软腭功能，鼻咽、后鼻孔与鼻腔底暴露较充分，可在直视下进行操作，既易寻找肿瘤根部，又便于压迫止血。若肿瘤已侵入翼腭窝，可将同侧硬腭切口绕磨牙后区延长至唇龈沟，则翼腭窝可得良好暴露，便于采取内外夹攻的方法以切除肿瘤。对于小的鼻咽血管纤维瘤，我们过去也曾用手指或分离器经
9、咽峡绕到鼻咽部进行剥离，同时用粗钳经鼻腔将瘤体夹住牵弓I,而获成功，但此种病例不多，无须作任何切口。现介绍鼻咽血管纤维瘤的两种切除术式，即硬腭径路鼻咽血管纤维瘤切除术（此为常用手术）和鼻内镜下鼻咽血管纤维瘤切除术。I.硬腭径路鼻咽纤维血管瘤切除术【麻醉】宜在全麻下手术，多用气管内插管麻醉。若能应用控制性低血压麻醉法，则可减少术中出血。麻醉插管无论带有气囊与否，都需在插管后用长纱条将喉咽填塞，以防血液流入下呼吸道。【手术方法】（1）体位：仰卧位，肩下垫枕，颈伸直，头后垂，使低于肩部平面。将手术床头侧抬起，使高于足侧。手术者坐于患者头端。（2）操作步骤1）切口：置入开口器将口张开。为减少出血，作切
10、口前可用0.5%普鲁卡因内加少量1%。肾上腺素，注射于硬腭的黏骨膜下。切口呈马蹄形，自一侧第2磨牙开始，循牙龈内侧距离龈缘0.507处，向前延至切牙孔后方（距切牙的龈缘约L2L5c）,弯向对侧第2磨牙。必要时可将切向后外延长直至两侧扁桃体腭舌弓附近。切口两端均位于腭大孔的外侧或一端位于腭大孔的内侧，避免两侧腭大动、静脉皆被切断，以防术后黏骨膜瓣发生坏死。2）分离黏-骨膜瓣：用分离器沿切口将黏骨膜自硬腭骨板上分离直达硬腭后缘。硬腭骨板高低不平，分离不慎，易将黏骨膜瓣分破。可用盐水浸湿的短纱条从切口送入黏骨膜与硬腭骨板之间，紧贴骨面慢慢向后作钝性分离，不但可避免分破且可减少出血。越过硬腭后缘时改用
11、弯头分离器，将鼻腔底后段的黏骨膜分离一部分。3）咬除硬腭骨板：用咬骨钳从硬腭后缘向前咬除患侧硬腭骨板一部分。硬腭骨板有时因肿瘤压迫变薄或吸收，咬除甚易。骨板去除多少，视肿瘤的部位和大小而定，若肿瘤大部分突入鼻腔中，则可向前稍多咬除。咬除时注意不要损伤鼻腔底的黏膜。4）暴露肿瘤：将鼻腔底黏膜切成基底在前方的黏骨膜瓣，瓣的顶端在软、硬腭交界处，可达咽鼓管圆枕前唇，肿瘤即可暴露。如肿瘤较大，为扩大手术野，可将一侧腭帆张肌腱自翼突钩处剪断，将该侧软腭拉下，或切除翼突钩、下鼻甲后端或鼻中隔后段，鼻咽即能充分暴露。经此术野可以看到中、下鼻甲，鼻中隔后部，鼻咽部顶壁、后壁及侧壁,蝶窦及后筛窦。5）切除肿瘤：
12、将食指自硬腭骨窗伸入，先沿肿瘤周围将其与周围组织的粘连进行分离，然后探察肿瘤根部附着部位及肿瘤的分支。在左手食指引导下，用刀或扁桃体分离器自肿瘤根部的一边切开黏骨膜，直达骨面，然后顺骨面将根部迅速用力分离。如出血较剧，可用浸透、挤干的生理盐水纱条或凡士林纱条填塞止血，以同法分离根部对侧。也可用弯头大血管钳挟住根部，再行分离。如根部基底较广，须将周围黏膜均行切开，再将根部分离，取出肿瘤。肿瘤取出后，立即用上述纱条或纱布填塞压迫术腔止血,再详细检查鼻咽部，如有残体，应彻底清除，始可制止出血，也可避免术后复发，这是手术是否成功的重要步骤。我们曾经遇到在肿瘤取出后，由于颅底骨质破坏较大，一时形成脑压下
13、降，间接引起血压突降的危象，经加压填塞鼻咽顶部及其他抢救措施，患者方转危为安。若肿瘤已侵入翼腭窝，分离鼻咽部分时，可在上颌骨与翼突之间的翼腭裂附近将肿瘤切断，再沿患侧唇龈沟加作一切口，经磨牙后区与硬腭切口连接，沿上颌骨外后壁分离侵入翼腭窝的肿瘤并取出之。也可不切断肿瘤分支，将之从翼腭窝完整分离后，从蝶腭孔推入鼻咽。所有其他分支包括侵入鼻腔、鼻窦者，也皆宜先后剥离而出，连同肿瘤主体一起取出。一般尽可能采取后法，出血较少，并可观察整个瘤体，以免遗留残体。6）填塞鼻咽及缝合切口：妥善止血后，用一块较大的凡士林纱布折叠成口袋状，袋底置于鼻咽部，袋口引出鼻腔外，袋中填以碘仿纱条，将鼻腔底及硬腭的黏骨膜瓣
14、复位后,用肠线或丝线缝合硬腭切口。取出喉咽部的填塞纱条。【术后并发症】(1)术后出血：易发生于抽去填塞物时，如非遗留肿瘤残体与术后继发感染所致，则可能由于填塞物突然全部抽出，压力骤减而使创面血管扩张，引起出血，因此撤除填塞物时宜分期逐步抽出。(2)继发感染：若有继发感染，易使切口愈合不良而致硬腭发生漏孔。手术前后适当应用抗生素可资预防。如鼻腔底的黏骨膜瓣愈合良好，切口纵有部分裂开，也多可自行愈合。(3)中耳感染多因术中损伤咽鼓管咽口或鼻咽填塞过久所致，故手术时小心分离肿瘤与及时抽出填塞物，可以减少中耳并发症的发生。(4)呼吸困难：如手术时间较长，术后软腭或舌根发生肿胀，再加鼻咽部完全填塞，鼻腔
15、不能通气，有时术后可出现吸气性呼吸困难，但较少见。呼吸困难严重者，须行气管切开术。若在填塞鼻咽前，先将一根硬橡皮管从前鼻孔通入鼻咽以利呼吸，此种情况常可避免。(5)颅内并发症：如肿瘤原已破坏颅底，或分离根部时损伤鼻咽顶部骨质或脑膜，致感染入颅内，均有引起颅内并发症之虞，但很少见。11.鼻内镜下鼻咽血管纤维瘤切除术自Karnel（1996年）报道经鼻内镜切除鼻咽部血管纤维瘤以来，国内外学者对鼻内镜下切除鼻咽部血管纤维瘤的可行性进行了不少探讨。认为鼻内镜下切除鼻咽纤维血管瘤有以下优点：创伤小，术后恢复快；内镜手术较传统手术能更直观、更仔细地检查肿瘤切除是否彻底，能更便捷地对手术创面进行止血；鼻内镜
16、下鼻咽部血管纤维瘤切除术的失血量与传统手术的失血量相近似，平均约800ml；便于随诊观察是否有肿瘤复发。但是开展鼻内镜下切除鼻咽部血管纤维瘤的时间不是太长，病例数还较少。对此手术的可行性、适应证、手术方式等诸多临床问题尚有待进一步深入探讨。一般基层医院开展此手术应谨慎。2.鼻咽部其他良性肿瘤鼻咽部其他良性肿瘤罕见，我们曾见数例新生儿因呼吸困难就诊，经检查，分别发现为鼻咽部息肉、畸胎瘤及混合瘤。在成人，则见有鼻咽部囊肿、血管瘤、浆细胞瘤、涎腺型混合瘤等。国内尚有皮样囊肿、畸胎瘤、神经纤维瘤、颅咽管瘤及脊索瘤的报道，后者并可发生颈淋巴结转移。脊索瘤发生于胚胎残余的脊索，鼻咽部多属继发。因此,除见鼻
17、咽部有光滑而质硬的肿块外，常伴有脑神经症状及颅底骨质破坏。颅咽管瘤发生于残留的颅咽管（发源于拉克袋）上皮,这种上皮在胚胎期构成颅咽管壁和垂体组织。颅咽管在出生前即已封闭，出生后仍存在者极为少见。颅咽管瘤在原颅咽管径路的各部皆可发生。肿瘤位于鞍隔以上者出现视神经及其周围脑组织和第3脑室受侵犯症状，位于鞍隔以下者则有垂体受侵犯症状。（二）鼻咽恶性肿瘤L鼻咽癌鼻咽癌为我国多发肿瘤之一，系恶性程度较高的肿瘤。鼻咽癌这一病名最早由Durand-Fardel于1873年提出。【流行病学特征】鼻咽癌在世界各大洲均有发现。欧洲、美洲、大洋洲和拉丁美洲国家较少，发病率多在1/10万以下。非洲为鼻咽癌中发地区。东
18、南亚一些国家如马来西亚，新加坡，印度尼西亚等，其发病率高于非洲国家。我国是世界各大洲中鼻咽癌的最高发地区之一。侨居世界各地的华人（其中大多来自广东、广西、福建省），鼻咽癌的发病率亦居较高水平。国内鼻咽癌分布有明显的地区性差异，以广东省中部的肇庆、佛山、广州市和广西省东部的梧州地区（互相连成一片）为高发中心，向周围逐渐降低。鼻咽癌以男性居多，约为女性的两倍。本病可发生于各年龄段，大多在3050岁之间，国内报道最小发病年龄为3岁，最大发病年龄为90岁。鼻咽癌的发病率为耳鼻咽喉科恶性肿瘤之首。在全身恶性肿瘤中，有学者（1978）报道鼻咽癌占全身恶性肿瘤的30.97%；占头颈部恶性肿瘤的78.08%；
19、占上呼吸道癌的92.99%o【病因】鼻咽癌的发病因素是多方面的。多年来临床观察及实验研究表明，以下因素与鼻咽癌的发生有密切关系。（1）遗传因素1）家族聚集现象：许多鼻咽癌患者有家族患癌病史。有学者（1983）报告2个鼻咽癌的高发家系：江苏常州市陈氏家系，两代20人中有11人患癌症，其中7人为鼻咽癌（6个同胞兄弟姊妹及其母亲）；白氏家系，三代37人中有6人患癌症。第II代一个同胞组4人有3人患鼻咽癌（其中1人之女10岁患白血病）；母亲于73岁患贲门癌；姨于53岁患甲状腺癌。鼻咽癌具有垂直和水平的家族发生倾向。2）种族易感性：鼻咽癌主要见于黄种人，少见于白种人；发病率高的民族，移居他处（或侨居国外
20、），其后裔仍有较高的发病率。3）免疫遗传标记的观察：人类白细胞抗原（HLA）中A位点的HLA-A2及B位点的新加坡2（sin2）与鼻咽癌发生有关。Simons（1976）对淋巴细胞进行HLA分型，发现广州人有单型A?-Bsin2抗原存在，患鼻咽癌的相对危险性增加1.97倍。(2)病毒感染：1964年Epstein和Barr首次从非洲儿童淋巴瘤(Burkitt淋巴瘤)的活检组织中建立了一株可以传代的淋巴母细胞株。电镜下可见疱疹型病毒颗粒。由于它具有与疱疹病毒家族其他成员不同的特性，故命名为EPStein-Barr病毒(EBV)o从Old等(1966)首次用免疫扩散法在鼻咽癌患者的血清中检测到高滴
21、度抗EB病毒抗体以来，经过大量研究，现已基本公认EB病毒与鼻咽癌的发生有密切关系。其主要依据是：从鼻咽癌组织中可分离出带EB病毒的类淋巴母细胞株。少数还可在电镜下查到EB病毒颗粒；鼻咽癌患者体内不仅存在高滴度抗EB病毒抗体，且其抗体水平随病情发展而变化；低分化或未分化的鼻咽癌患者，其EB病毒核抗原检测几乎100%阳性，而头颈部其他肿瘤全部为阴性;用受EB病毒感染患者的血清与淋巴结的B细胞培养，可见细胞增长异常迅速；而未受EB病毒感染者，无此现象。此种B细胞的无控制性生长正反映出癌细胞的生长特点；将EB病毒接种于猴内，可诱发致死性恶性网状细胞增多症，猴的淋巴细胞在体外培养时，可被EB病毒引起恶变
22、。除EB病毒以外，其他病毒对鼻咽癌发生的协同作用亦引起学者们的注意。DeThe(1978)认为鼻咽癌患者感染EB病毒之前，鼻咽部黏膜已受损伤，因而促使EB病毒引起细胞恶性变。有学者观察研究鼻咽癌与冠状病毒的关系。对3例鼻咽癌患者的活检组织进行超微结构观察，并对鼻咽癌患者血清、传染性单核细胞增多症患者血清、对照组血清进行IgC检测。结果在癌细胞的胞浆内见到类似冠状病毒的微粒。三组血清的冠状病毒IgC滴度各组有显著差别。认为冠状病毒是否可能为鼻咽癌的致病因素，或有协同作用，值得进一步观察研究。(3)环境因素：BUeII(1974)报告侨居美国加利福尼亚州的第1代中国人鼻咽癌死亡率为当地白人的30倍
23、，第2代则降为15倍，第3代更有下降的趋势。反之，生于东南亚地区的白种人，患鼻咽癌的危险性却有所升高。提示环境因素可能在鼻咽癌的发病过程中起重要作用；亚硝胺类化合物：流行病学调查发现，广东省鼻咽癌高发区内的婴儿，在断奶后首先接触的食物中便有咸鱼。另外鱼干，广东腊味也与鼻咽癌发病有关。这些食品在腌制中均有亚硝胺前体物亚硝酸盐。人的胃液PH在13时，亚硝酸或硝酸盐(需经细胞还原成亚硝酸盐)可与细胞中的仲胺合成亚硝胺类化合物。有学者(1965)用苯并乾，二甲基苯意及甲基胆；诱发出小白鼠原位鼻咽癌。有学者(1972)用二乙基亚硝胺,二甲基苯惠及亚硝基吗福林，二亚硝基哌嗪等诱发了大鼠鼻咽癌。(4)微量元
24、素：某研究所等选择四会、中山县(市)代表高发区，海丰及五华县（市）代表低发区，检测居民食用的大米和井水中的8种微量元素的含量。结果显示鼻咽癌高发区内大米中镁的含量高于低发区，而铝、辂、镉的含量则高发区低于低发区；饮水中镁和铅的含量高发区高于低发区。某肿瘤研究所用阈下剂量的二亚硝基哌嗪（9mg）注入大鼠皮下，作为诱癌的启动因子，然后分两种途径再给硫酸锲（为促进因素）：口服硫酸锲水溶液和经鼻腔注入硫酸锲明胶达鼻咽部。实验结果表明用二亚硝基哌嗪后再加硫酸锲的两个组均发生了鼻咽癌，而单独使用二亚硝基哌嗪或硫酸锲均未诱发鼻咽癌。说明锲元素对鼻咽癌的发病有一定作用。近年来，分子遗传学研究发现：鼻咽癌肿瘤细
25、胞发生染色体变化的主要是1、3、11、12和17号染色体，在鼻咽癌肿瘤细胞中发现多染色体杂合性缺失区（Ip、9p、9q、llq、13q、14q和16q）可能提示鼻咽癌发生发展过程中存在多个肿瘤抑制基因的变异。鼻咽癌在染色体9p21和19q区的杂合性缺失与晚期鼻咽癌（T3、T4）关系密切；染色体12p区的杂合性缺失与早期鼻咽癌（TLT2）相关；9p2I、16q、19q3等区的杂合性缺失与鼻咽癌的浸润发展有一定相关。这些研究成果对进一步探讨鼻咽癌的发生发展规律、早期诊断、制订有效的治疗策略大有裨益。【病理】鼻咽癌的病理分类目前尚未统一。1988年我国在制订鼻咽癌诊治规范时，提出以下试行分类法：（1
26、）原位癌：上皮细胞已有癌变，但基底膜完整，鳞状和柱状上皮均可发生原位癌，但也可源于大圆形细胞。（2）浸润癌：分为微小浸润癌，鳞状细胞癌，腺癌，泡状核细胞癌和未分化癌。1）微小浸润癌：基底膜受癌细胞侵袭出现断裂，但浸润范围不超过光镜下（400倍）的一个视野。2）鳞状细胞癌高度分化的鳞状细胞癌。中度分化的鳞状细胞癌。低高分化的鳞状细胞癌。3）腺癌：鼻咽腺癌极为少见，尤其在鼻咽癌的高发区。高度分化的腺癌。中度分化的腺癌。低度分化的腺癌。4）泡状核细胞癌：由于形态较特殊，且放射治疗后预后较好等特点，而列为独立的类型。5）未分化癌。鼻咽癌的原发部位及外形：鼻咽癌多发于鼻咽顶后壁,其次为侧壁，极少发生于前
27、壁及底壁。鼻咽癌的外形可呈结节型，菜花型，浸润型，溃疡型及黏膜下型5种形态。【临床表现】(1)常见临床表现1)原发癌症状涕血和鼻出血：病灶位于鼻咽顶后壁者，用力向后吸鼻腔或鼻咽部分泌物时，轻者可引起涕血(即后吸鼻时“痰”中带血)，重者可致鼻出血。肿瘤表面呈溃疡或菜花型者此症状常见，而黏膜下型者则涕血少见。耳部症状：肿瘤在咽隐窝或咽鼓管圆枕区，由于肿瘤浸润，压迫咽鼓管咽口，出现分泌性中耳炎的症状和体征:耳鸣，听力下降等。临床上不少鼻咽癌患者即是因耳部症状就诊而被发现的。鼻部症状：原发癌浸润至后鼻孔区可致机械性堵塞,位于鼻咽顶前壁的肿瘤更易引发鼻塞。初发症状中鼻塞占15.9%,确诊时则为48.0%
28、。头痛：是常见的症状。临床上多表现为单侧持续性疼痛，部位多在颗、顶部。产生原因可以是：a神经血管反射性痛；b.三叉神经第1支(眼支)的末梢在硬脑膜处受压迫或颅底骨质破坏；c,鼻部局部炎性感染；d.肿大的颈部淋巴结，既可能压迫颈内静脉导致回流障碍而产生钝性头痛，也可能侵蚀颈椎骨质或压迫神经根引起疼痛。I、II期病例常见的初发症状大致如下：I期病例初发症状依次为涕血(32.7%),耳鸣(23.5%),头痛(19.4%),鼻塞(12.2%),听力下降(10.2%),无原发癌症状(2%)o11期病例初发症状依次为颈部淋巴结肿大(40.1%),头痛(13.2%),涕血(13.2%),耳鸣(12.5%),
29、鼻塞(9.2%),听力下降(8.6%),无原发癌症状(3.2%)o2)眼部症状：鼻咽癌侵犯眼眶或与眼球相关的神经时虽然已属晚期，但仍有部分患者以此症就诊。鼻咽癌侵犯眼部常引起以下症状和体征：视力障碍(可失明)，视野缺损，复视，眼球突出及活动受限，神经麻痹性角膜炎。眼底检查视神经萎缩与水肿均可见到。鼻咽癌侵入眼眶的途径如下：经颅内侵入眼眶：鼻咽癌经颈内动脉管或破裂孔侵犯海绵窦，之后向前由眶上裂到达眼眶。大多数病例经此途径侵人。经颅外扩展至眼眶：a.肿瘤由鼻咽腔经翼管进入翼腭窝，再从眶尖至眶内，这是一条自然通道。但翼管十分狭小，肿瘤不易经此而达到翼腭窝。故临床上更常见的是肿瘤先破坏翼管基底部，然后
30、再经眶尖达眶内；b鼻咽顶后壁之肿瘤常向前侵入鼻腔，后经蝶腭孔进入翼腭窝，再由眶尖或眶下裂侵入眼眶内；C.肿瘤向前侵入鼻腔后份时，可很容易地破坏筛窦纸样板，再进入眼眶。3）脑神经损害症状：鼻咽癌在向周围浸润的过程中以三叉神经、外展神经、舌咽神经、舌下神经受累较多，嗅神经、面神经、听神经则甚少受累。鼻咽癌侵犯脑神经的方式和途径如下：位于咽隐窝附近的肿瘤，常向上经颈内动脉管或破裂孔到达颅中窝的岩蝶区。此处有颗骨岩尖，圆孔、卵圆孔、海绵窦区等结构，肿瘤如侵及此处，常引起动眼神经、滑车神经、三叉神经及外展神经受损的症状和体征。鼻咽癌侵入颅中窝后再向前方浸润，经眶上裂入眼眶,引起眼部症状，如再向前浸润也可
31、达颅前窝使嗅神经受累，但少见。鼻咽癌向外侧扩展至咽旁间隙的茎突后区，使舌下神经、舌咽神经、迷走神经、副神经及颈交感神经受累；向外侧前方扩展至茎突前区内，可使下齿槽神经、耳颈神经及舌神经受累（均为三叉神经下颌支的分支）。临床上值得注意的是茎突后区的神经受损既可是鼻咽癌的直接侵犯，也可由颈深上组或咽后组转移的淋巴结所引起。对此CT扫描可起重要的鉴别作用。肿瘤经破裂孔进入颅内，常先侵犯第V及第VI对脑神经，继之可侵及第IV、III、II对脑神经，引起持续性头痛或三叉神经痛，患侧面部麻木、复视、视物模糊、眼睑下垂、眼外展肌麻痹、眼球固定或失明。肿瘤在颅外向后外方发展，或因转移的颈淋巴结的压迫或侵蚀，可
32、使第IX、X、XI、Xn对脑神经或颈交感神经受累，引起各种咽喉麻痹症状如吞咽困难、声嘶、舌半侧瘫痪和萎缩。颈交感神经麻痹可出现HonIer综合征：眼球内陷、眼睑下垂、瞳孔缩小，额部无汗。晚期，第VII、III对脑神经尚可受累，出现面瘫（单侧、周围性）及耳聋。如三叉神经痛、咽鼓管闭塞及颈淋巴结肿大三者同发于一侧，而无鼻塞，为晚期鼻咽侧壁浸润性癌的特有表现。4）颈淋巴结转移：颈淋巴结转移率高达179.37%（单侧转移44.20%,双侧35.17%）。11.05%是以颈部包块为初诊症状。转移淋巴结的分布：颈深上前组占53.45%,颈深上后组31.36%,颈深下组15.76%,颈后三角组18.48%,
33、锁骨上组14.71%,其他组仅占0.18%。颈部肿大之淋巴结无痛、质硬，早期可活动，晚期与皮肤或深层组织粘连而固定。5）远处转移：鼻咽癌确诊时远处转移率,60年代为2.80%,70年代为LIO%,80年代后期随着CT和骨扫描设备的应用，上升至4.2%。个别病例以远处转移为主诉而就诊。鼻咽癌虽可转移至全身各个部位，但以骨、肺、肝居多。且常为多个器官同时发生。6）恶病质：可因全身器官功能衰竭死亡，也有因突然大出血而死亡者。（2）特殊临床表现1）鼻咽癌合并皮肌炎：皮肌炎是一种严重的结缔组织疾病。伴发于鼻咽癌者国内早有报告（1962）,有学者（1984）报告4例鼻咽癌患者伴发皮肌炎。恶性肿瘤与皮肌炎的
34、关系尚未明确，但皮肌炎患者的恶性肿瘤发生率至少高于正常人5倍。故对皮肌炎患者，须进行仔细的全身检查，以求发现隐藏的恶性肿瘤。2）隐性鼻咽癌：颈部肿大淋巴结经病理切片证实为转移癌，但对各可疑部位多次检查或活检仍未能发现原发癌病灶，称为头颈部的隐性癌（原发灶位于胸、腹或盆腔者不属此类）。闵华庆认为下述情况者，可按鼻咽癌进行治疗：颈深上组的转移癌，位置在乳突尖前下方与下颌角后方之间,且质地硬实者；病理类型属低分化或未分化癌者；来自广东或其他高发省籍，年龄在中年以上者。治疗后必须按月进行紧密随诊，以便发现异常及时确诊再修正治疗方案。3）检查前鼻镜检查：少数病例可发现新生物侵入后鼻孔，多呈肉芽组织状。鼻
35、咽镜检查：对诊断极为重要。a.间接鼻咽镜检查：须反复仔细寻找可疑之处，咽部反射敏感检查不能合作者，可表面麻醉后再检查；如仍不成功,可用软腭拉钩拉开软腭，或用细导尿管插入前鼻孔，其前端由口拉出，后端留于前鼻孔之外，将两端系紧、固定，软腭被拉向前，可充分显露鼻咽部，并可进行活检。b.鼻咽纤维镜或电子鼻咽纤维镜检查：一种可弯曲的软性光导纤维镜。从鼻腔导入（表面麻醉后），能全面仔细地观察鼻咽部，可行照相、录像及活检，是检查鼻咽部最有效的现代工具。病理检查：a.活检：可采取经鼻腔径路或经口腔径路。活检如为阴性，对仍觉可疑者需反复行之，并密切随诊。b.颈淋巴结摘除活检或颈淋巴结细胞学穿刺涂片检查:若颈侧淋
36、巴结肿大，且质硬者，应作颈淋巴结穿刺涂片检查。若鼻咽部无明显可疑病变，须考虑淋巴结摘除活检。C.鼻咽脱落细胞学诊断：取材恰当，即时固定，染色和检查，可补充活检之不足。以下情况较适合本检查：治疗过程中定期检查以动态观察疗效；对于隐性癌者，可在多个部位分别取材送检；用于群体性普查，有学者（1964）认为本检查法可多次重复进行，为早期诊断鼻咽癌的方法之一，特别对病灶小，活检困难或初次活检为阴性者，较易获得阳性结果，其诊断准确率为88%,误诊率为12%,误诊之原因主要是退行性变的柱状上皮细胞与癌细胞相混淆所致。d.细针抽吸细胞学（FNA）检查：FNA对头颈肿瘤的诊断是有价值的，此技术在欧洲和美国普遍应
37、用。细针抽吸细胞学检查对转移性鼻咽癌的诊断是非常有价值的，如颈部淋巴结受累，用此方法可以对原发肿瘤进行评估。细针抽吸细胞学检查具有安全、简便、结果快速、可靠等优点。X线拍片检查：可判断有无颅底骨质破坏。对黏膜下肿瘤的诊断也有一定的帮助。CT扫描检查：CT扫描有较高的分辨率，不仅能显示鼻咽部表层结构的改变，还能显示鼻咽癌向周围结构及咽旁间隙浸润的情况，对颅底骨质及向颅内侵犯情况亦显示较清晰、准确。磁共振成像(MRI)检查：MRI对软组织的分辨率比CT高。MRl检查可以确定肿瘤的部位、范围及对邻近结构的侵犯情况。对放疗后复发的鼻咽癌，MRI有其独到的作用。它可以鉴别放疗后组织纤维化和复发的肿瘤。复
38、发肿瘤呈不规则的块状，可同时伴有邻近骨或(和)软组织结构的侵犯以及淋巴结肿大。放疗后的纤维化呈局限性增厚的块状或局限性的不规则的斑片状结构，与邻近组织的分界不清。在T,加权像上，复发的肿瘤和纤维化组织多呈低信号；在T2加权像上，复发肿瘤为高信号，而纤维组织呈低信号。EB病毒壳抗原TgA抗体检测：鼻咽癌患者血清中以EB病毒壳抗原TgA抗体(VCATgA抗体)升高最为显著。Henle等(1976)报道，其阳性率可达93%,而在BUrkitt淋巴瘤和传染性单核细胞增多症的患者中却无此抗体存在。目前，国内广泛应用的是免疫酶法，所用试剂是由上海生物制品研究所制备的免疫酶法鼻咽癌诊断试剂。此法简便,在一般
39、有光学显微镜的实验室均可进行。对鼻咽癌诊断特异性较高，70%以上鼻咽癌患者的抗体几何平均滴度（GMT）均在1：20以上。对照组的滴度平均低于1：IOo如抗体滴度1：40者，属鼻咽癌的高危人群，应定期复诊。对隐性鼻咽癌的诊断：张有望等对69例原发病灶不明的转移癌进行血清VCATgA抗体的检测。滴度在1：20以上者52例（75.4%）,经临床追踪观察发现原发病灶者44例，其中鼻咽癌38例，食管癌2例，扁桃体癌1例，下颌下腺癌1例，恶性淋巴瘤1例，颈动脉体瘤1例。未找到原发灶者25例。有学者认为抗体滴度在1：20以上者，应考虑鼻咽癌的可能。滴度越高，可能性越大。抗体滴度在1：10以下者则应考虑鼻咽癌
40、以外的原发灶。【诊断】早期发现，早期诊断最为重要。能否早期发现，早期诊断与以下几点有密切关系：肿瘤的原发部位及肿瘤的生长方式（外生性或黏膜下向深层发展）；医务人员思想重视。临床工作中，如遇到原因不明的一侧进行性咽鼓管阻塞症状;涕中带血或后吸鼻后“痰”中带血；颈侧淋巴结肿大；原因不明的偏头痛；外展神经麻痹等患者均应考虑到鼻咽癌的可能，进行详细检查；患者本人思想重视或有无认识，因患者对鼻咽癌的知识缺乏；对医院有恐惧心理以及经济等原因,不及时到医院就诊而延误诊断者亦不乏其人。所以普及有关鼻咽癌的常识，对提高鼻咽癌的早期诊断率亦至关重要。只要详细询问病史，仔细检查鼻咽部，作必要的辅助检查如鼻咽部活检、
41、CT扫描、VCATgA抗体等，一般可以做出正确的诊断。鼻咽癌的TNM分类：根据肿瘤的生长范围和扩散的程度，按国际抗癌联盟(UICC,1997)和美国癌症分期联合委员会(AJCC)(2002)第五版的方案如下：(1)解剖划分1)后上壁：从软硬腭交界到颅底。2)侧壁：包括咽隐窝。3)下壁：包括软腭上面。注：后鼻孔缘(包括鼻中隔后缘)属于鼻腔部分。【鉴别诊断】鼻咽癌应与鼻咽部其他恶性瘤如淋巴肉瘤及鼻咽结核，鼻咽纤维血管瘤，腺样体肥大或感染，咽旁隙肿瘤，颈部及颅内肿瘤(颅咽管瘤、脊索瘤、桥小脑角肿瘤)等相鉴别。【治疗】鼻咽癌大多对放射治疗具有中度敏感性，放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法。但是对较高分化癌
42、，病程较晚以及放疗后复发的病例，手术切除和化学药物治疗亦属不可缺少的手段。(I)放射治疗1)放射线的选择：因鼻咽癌原发灶位置深在，周围有重叠的骨质包围，故应选择穿透力强，皮肤量低，吸收少的高能放射源如60钻或直线加速器的高能X线(4-9meV)作外照射。这两种设备中，又以加速器为优，因其产生的半影甚小，深部剂量较高而且均匀，周围正常组织受损小，疗效较佳。对于外照射后的残存肿瘤，可以用X线体腔管或后装腔内作补充治疗。2)放射剂量和时间：外照射可采用连续法或分段法进行。虽然两种方法的远期疗效近似，但前者总的时间较短,而放疗后反应较重；后者总的放疗时间较长，但放疗后反应较轻。因此，应针对患者的具体情
43、况作适当选择：连续治疗：每周5次，每次2Gy,总剂量TD6070Gy67周。分段治疗：将整个疗程分两段，每周5次，每次2Cy,每段约3.5周，总剂量TD为6570Gy0超分割放疗：每次L2Gy,每日2次，间隔6小时以上,总量6670Gy外照射+后装治疗：外照射5060Gy(56周)，后装治疗23次，每周1次，每次810Gy0颈淋巴结阳性者，根治量5660Gy（5.56周）；颈淋巴结阴性者预防量4650Cy（2.53周）。3）放射野的设计：每个病例的照射野都需要将鼻咽部及其邻近窦腔、间隙、颅底以及颈部包括在内。但是各照射野之间勿使剂量重叠或遗漏。原则上各部位同时开始照射,但患者如有严重头痛，鼻出
44、血等，可以先用小野进行照射以减轻症状，然后按全面的布野照射。4）近年来一些放疗新技术：腔内近距离放疗：常用的放射源有12铳、137钝等，近距离放疗的最大优点为既可增加靶区的局部放射剂量，又可减少周围正常组织的放射损伤。近距离放疗通常作为外照射的补充放疗。近年来的临床研究表明，对鼻咽局限性浅表病灶，局部控制率比常规的单纯外照射有一定提高。伽玛刀治疗：伽玛刀是一种三维立体定向高能聚焦的多束伽玛射线治疗装置。将肿瘤精确定位后，可用大剂量的射线一次性将肿瘤摧毁。而对周围正常组织损害很小。放射治疗后复发的鼻咽癌病例适合于伽玛刀治疗。对于初发的鼻咽癌病例应慎用伽玛刀治疗。因其治疗鼻咽癌的远期效果尚需进一步
45、观察。三维适形放疗：三维适形放疗是近年来肿瘤放射治疗的最重要进展之一，它可以根据肿瘤的不同形状，将放射剂量较均匀地分布于靶区。WoIden等报告用外照射加三维适形放疗治疗鼻咽癌68例（III、IV期占70%）,5年局部控制率为77%o初步研究表明三维适形放疗对局部和颈部病变较晚的鼻咽癌病例的疗效比常规外照射有所提高，但其远期结果尚有待观察。适形强调放疗：适形强调放疗是近几年发展的一项崭新的放疗技术，被认为是21世纪放射治疗发展的方向，此技术可根据不同肿瘤的大小、形状和生物学行为特性授予不同的靶区不同的照射剂量，同时对肿瘤周围的重要器官有独特的保护优势。Wolden等用该技术治疗27例鼻咽癌，2
46、年局部和区域控制率均达100%。初步结果令人鼓舞，随着该技术的逐步推广应用及经验的积累，鼻咽癌的放疗效果可能有较大提高。（2）化学药物治疗：主要用于中、晚期病例，放疗后未能控制及复发者，所以是一种辅助性或姑息性的治疗。化学药物治疗的主要作用：作为化学增敏剂，以提高肿瘤对放射线的敏感度，多与放疗同时进行；用于有远处转移的患者；先用化疗使晚期肿瘤缩小到一定程度后，再用放疗;在放疗后，根据细胞动力学周期，定期进行预防性化疗。常用的给药方式有3种。1）全身化疗：可口服，肌肉注射，静脉注射。常用药物有氮芥、环磷酰胺、5-氟尿咯唳、博来霉素、嘎替派等。可单独用一种药物或联合用药。2）半身化疗：是压迫腹主动
47、脉，暂时阻断下半身血液循环，从上肢静脉快速注射氮芥的疗法，氮芥注入体内23分钟后便产生效应，15分钟后药力可减少一半，这样既可提高上半身药物浓度，又可保护下半身骨髓造血功能。半身化疗的禁忌证：高血压，心脏病患者；年老、体弱、肥胖者；上腔静脉受压者；肝硬化、肝肿大者；肝、肾功能严重损害者；白细胞数低于3X1（/L者。3）动脉插管化疗：可增加鼻咽部药物浓度，减少全身副作用。采用颗浅动脉或面动脉逆行插管，注入抗癌药物。对于早期（I、11期）包括有单个较小的颈深上组淋巴结转移病例，晚期有脑神经受累的病例或者放疗后鼻咽部局部残存或复发病例，均有一定的近期疗效。常用的抗癌药物有5-氟尿喀哽，平阳霉素，顺的
48、等。（3）放疗与化疗联合治疗：对于晚期鼻咽癌可用放射与化学药物联合治疗。有文献报道：联合治疗的疗效明显优于单项治疗。对提高11期以上病例近期缓解率，减少H、In期病例的远处转移率，提高3,4,5年期生存率均有一定效果。（4）手术治疗：非主要治疗方法，仅在少数情况下进行。其适应证如下：1）鼻咽部局限性病变经放疗后不消退或复发者。2）颈部转移性淋巴结，放疗后不消退，呈活动的孤立性包块，鼻咽部原发灶已控制者，可行颈淋巴结清扫术。手术禁忌证：1)有颅底骨质破坏或鼻咽旁浸润，脑神经损害或远处转移。2)全身情况欠佳或肝肾功能不良者。3)有其他手术禁忌证。(5)免疫治疗：有干扰素诱导剂，植物血凝素-瘤苗等，但其疗效欠佳，目前仍处于探索阶段。2.鼻咽部其他恶性肿瘤鼻咽部恶性肿瘤以鼻咽癌占绝大多数，其他恶性肿瘤少见。国内各地报道的鼻咽部其他恶性肿瘤有以下各类：恶性淋巴瘤、纤维肉瘤，骨肉瘤，胚胎性横纹肌肉瘤，葡萄状肉瘤，血管内皮瘤，恶性
