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1、耳鼻咽喉科鼻内镜技术一、适用证与禁忌证鼻腔、鼻窦解剖结构异常，导致鼻腔和鼻窦通气、引流功能障碍的任何病变，或者毗邻鼻窦和鼻腔相关区域的病变，可通过鼻内镜手术进行有效处理。鼻内镜手术的禁忌证同其他外科手术。二、术前准备(一)鼻窦CT扫描鼻窦CT扫描对于显示病变性质、范围、程度以及解剖变异，指导术者准确和安全地实施手术，具有非常重要的参考价值。术前鼻窦CT扫描的要求主要有以下几个方面。L扫描体位提供给鼻外科医师最理想的鼻窦CT图像应包括水平位、冠状位和矢状位。若放射影像部门条件受限,宜进行冠状位鼻窦CT扫描，然后重建水平位和矢状位。2 .扫描范围和层厚前方到达额窦前壁，后方到达蝶窦后壁，通常层厚O
2、.5cm,重要部位层厚应达l2rn3 .窗口技术观察CT图像采取窗口技术，主要包括两个概念：窗宽和窗位。前者是CT图像显示组织密度的范围，窗宽越大，显示的组织结构增多，各种组织之间的灰度差别则减少，反之亦然。后者是窗口的中心位置，一般以组织自身的CT值(Hu)作为窗位。针对炎症或外伤疾病，通常选择层厚2mm,层间距25mm,窗宽15004000Hu,窗位150300Huo针对肿瘤疾病，则选择层厚5mm,层间距5mm,窗宽400Hu,窗位40Hu。4 .血管增强为使正常组织和病变组织之间的密度差别增大，从静脉注入水溶性有机碘剂，如60%70%泛影葡胺,再进行CT扫描，可观察到平扫无法显示的病变，
3、从而对病变性质做出准确判断。（二）药物治疗术前药物治疗的目的是为了减轻鼻腔、鼻窦炎症反应和抑制因炎症导致的血管扩张。对于慢性鼻-鼻窦炎患者，通常推荐的处理意见为：L糖皮质激素自术前2周起使用鼻用糖皮质激素，每天1次，每次2喷。常用的药物包括糠酸莫米松、布地奈德（雷诺考特）、丙酸氟替卡送（辅舒良）和二丙酸倍氯米松（伯克纳）。术前1周晨起顿服泼尼松片，每日05L0mgkg2.抗生素推荐使用第2代或第3代头抱类抗生素。3.止血药为减少术中出血，术前30min可肌肉注射止血药，如注射用凝血酶（巴曲酶）。（三）医患沟通术前手术医生应向患者及其家属全面介绍病情诊断，重点说明手术方案的合理制定、手术步骤、手
4、术需要解决的问题、手术能够解决的问题以及可能出现的并发症，使其对手术医生既充分信任，又要对手术治疗有合理的期望值。（四）其他准备L活检如果为单侧鼻腔新生物，必须充分考虑是否为鼻腔、鼻窦肿瘤，应该通过组织活检确定病变性质。2 .检查进行血液系统检查及心、肺、肾等重要器官的功能检查。3 .合并证处理对一些高危因素如高血压和糖尿病等进行必要的干预。三、手术器械L图像显示系统包括监视系统、图像存储系统、视频转换器、冷光源和彩色打印机等。4 .手术器械包括硬性鼻内镜（包括0。、30。、45。、70等不同角度）、不同直径的直吸引管和不同弯度的吸引管、刮匙、探针、不同型号和角度的黏膜钳和黏膜切钳、咬骨钳、上
5、颌窦反咬钳、鼻甲剪等。根据不同的病变部位，可选择一些特殊器械，如额窦长颈鹿钳等。5 .微创切割吸引器包括主机、手柄和不同角度、直径和用途的钻头。四、体位与麻醉（一）体位患者取仰卧位，头部垫高15,略偏向术者。术者位于患者右侧，助手位于患者左侧。手术体位的正确摆放有助于减少手术风险。(二)麻醉麻醉方式包括局部麻醉和全身麻醉，传统的鼻窦手术以局部麻醉为主。随着患者自身经济条件的好转，对手术舒适要求的上升，麻醉医师技术的提高和麻醉风险的降低，以及鼻内镜外科手术范围的扩大(涉及重要组织和部位)，采用全身麻醉越来越普遍。麻醉效果的好坏直接关系到手术能否顺利实施。L局部麻醉对患者血压影响较小，术中出血比全
6、麻较少。当手术操作接近纸样板和筛顶等处时，患者常常有疼痛主诉,可提醒术者小心谨慎，有利于减少术中并发症。局部麻醉适合于病变表浅、范围局限的患者。局部麻醉包括表面麻醉、浸润麻醉和神经阻滞麻醉。(1)表面麻醉：1%丁卡因30ml加1%。肾上腺素3ml混合液，浸湿脑棉，轻轻挤压棉片，湿度以提起时无明显药液滴下为度。用枪状镶将薄层棉片放进鼻腔，放置动作要轻柔，以取出棉片时无血染为最佳。麻醉分两次进行，第一次为模糊麻醉，将棉片放入总鼻道(5min);第二次为精确麻醉，将薄棉片放入中鼻道、嗅裂等处(5min)o(2)浸润麻醉：取2%利多卡因5ml,加1%肾上腺素溶液3滴，注射下列部位：中鼻甲与鼻腔外侧壁连
7、接处前外侧的鼻丘，阻滞筛前神经；中鼻甲后端附着处稍外方的蝶腭孔，阻滞蝶腭神经分支；钩突附着缘上、中、下三点。（3）神经阻滞麻醉：在支配鼻腔感觉的神经干周围注射麻醉药物，其麻醉效果往往优于表面麻醉和局部浸润麻醉。神经阻滞麻醉的关键在于准确定位注射部位。1）三叉神经节阻滞：三叉神经节位于题骨岩部的尖端，分出的眼神经、上颌神经、下颌神经皆从卵圆孔出颅，故此处成为最佳注射部位。患者取仰卧位，头向健侧，取IOCm长的5号或者7号穿刺针，2%利多卡因3ml,从颤弓下缘Icm与额骨关节节结前ICnI处垂直进针，直至遇到骨质阻力，退针少许，再朝上、后和外的方向刺入。此时患者多感上颌牙和耳部疼痛明显，表明穿刺针
8、已达卵圆孔附近，抽吸无血液后可注药。2）蝶腭神经节阻滞：蝶腭神经节位于上颌骨后方的翼腭窝，取5cm长的穿刺针，2%利多卡因3ml,于颤骨下缘与咬肌前缘交界处朝术侧内眦方向进针4cm,患者多感有上颌牙疼痛,表明已达翼腭窝，回抽无血即可注药。3）眶上神经阻滞：该神经出眶上孔，主司额部感觉，将2%利多卡因2nd,于眼内眦上方ICnI处朝眼眶上壁的侧上方进针4cm注药。4）眶下神经阻滞：该神经出眶下孔，主司外鼻和上唇感觉，将2%利多卡因2ml,在眶下缘中部ICm处触摸到眶下孔的凹陷处刺入眶下孔，进针ICm注药。2.全身麻醉由专业麻醉人员协助，对患者的生命体征进行全程监控.提高了手术安全性。麻醉深度与麻
9、醉时间可主动控制，术者可专注于手术而不受患者因素的影响。如出血较多，可由麻醉医师实施控制性低血压技术。全身麻醉适合于病变深在、范围广泛、估计出血较多的患者。精神高度紧张，估计配合较差的患者。患有心、脑血管系统疾病，耐受程度差的患者。（1）静脉普鲁卡因复合全麻：系静脉持续使用普鲁卡因，同时使用镇痛药和肌松药的全身麻醉。该法操作简单,但麻醉深度控制较可能。适合于手术范围较小、手术时间较短的手术。（2）气管吸入全麻：系静脉诱导、气管吸入维持的全身麻醉。静脉诱导方法同上。吸入维持使用氧化亚氮和异氟烷。适合于手术范围较大、手术时间较长的手术。五、手术要点与技巧术中的精心操作常常能减少和简化术后治疗处理。
10、在鼻内镜鼻窦手术中，要实现黏膜保护的目标，最好通过精细的外科技术，直接恢复自然窦口的通畅，同时减少组织的损伤。即使面对诸如鼻内镜肿瘤切除术等特殊处理，也应提倡保护正常的黏膜，尽可能保留鼻腔、鼻窦残余的功能。鼻内镜手术的基本方式包括从前向后法和从后向前法。（一）从前向后法由奥地利学者Messerklinger首先提出，故又常称为Messrklinger术式，是较为常用的术式。1 .切除钩突以剥离子或镰状刀沿着鼻腔外侧壁上颌线的走向切开钩突，并向内侧方向分离，对头端和尾端残余的相连，可用中鼻甲剪刀剪断，取出钩突。切除钩突时，器械方向不可过度向外、向后，以免损伤纸样板。2 .开放前组筛窦取筛窦钳咬除
11、筛泡及其周围的气房。为防止正常黏膜（尤其是纸样板处）被撕脱，可用切钳切除病变组织，亦可先用咬钳剔除骨质，然后用切割钻处理病变黏膜。3 .开放后组筛窦使用刮匙或咬钳从中鼻甲基板的内下方开放基板和后组筛窦，直至蝶窦前壁。开放后组筛窦时,应遵循近中线原则，即靠近中鼻甲从前向后进行，以免伤及视神经管。4 .开放蝶窦使用刮匙或咬钳从最后筛窦气房的蝶筛隔板进入蝶窦，也可从蝶筛隐窝处蝶窦自然开口进入。蝶窦自然Vnl位于蝶窦前壁距后鼻孔上缘1012mm近中线处，比较恒定的解剖参考标志是上鼻甲。在蝶筛隐窝狭窄、寻找窦口困难时，切除上鼻甲后下部有助于暴露开口。为有效恢复术后鼻窦引流的生理功能，应注意保护窦口下缘黏
12、膜的完整性，可以向内、上、外方向扩大窦口。5 .开放上颌窦正常情况下，上颌窦自然口位于筛漏斗的后下部，钩突下部的后方，一般在45鼻内镜下均可以较好暴露窦口，可以使用弯头探针在筛泡前下方沿着钩突缘向下方滑行。若上颌窦自然口开放良好，窦内无明显病变，则不必破坏其自然引流结构。若上颌窦自然阻塞，可以向后囱或前囱开放窦口，直径达l2c为有效恢复术后鼻窦引流的生理功能，应注意保护窦口下缘黏膜的完整性。6 .开放额窦额窦手术是鼻内镜手术的热点与难点。目前,额窦手术方式以经鼻内镜下切除额窦VI气房、建立宽敞的额窦引流通道，保留正常解剖结构的术式为主流。国内外许多专家根据各自的理论，建立了各具特色的手术方式：
13、(1) Graf分型的手术方式：根据患者病变累及的范围和严重程度，Graf建立了经鼻内镜额窦开放手术的分型方法。May提出与Graf相对应的鼻内镜下额窦开放术(NFA)的分型。(2) WOrnIaldPJ术式：以鼻丘气房为中心的经鼻内镜额窦开放术。理论依据为鼻丘气房的上壁为额窦的底壁，鼻丘气房的后壁构成了额隐窝的前壁，只要在术中打开鼻丘气房的顶壁和后壁，即可开放额窦底壁。其基本手术方式：在中鼻甲和鼻腔外侧壁之间“腋窝”之外侧处做一蒂部在内上方的皮瓣，向内上方翻起，暴露“腋窝”下方骨质，用咬骨钳去除鼻丘气房的前壁，进入鼻丘气房，再将鼻丘气房上壁和后壁去除，即开放额窦底壁和额隐窝前壁。以鼻丘气房为
14、中心的经鼻内镜额窦开放术。(3) FriednIanM术式：以钩突上部为中心的经鼻内镜额窦开放术。理论依据为钩突的上端附着主要有3种方式。附着在颅底、中鼻甲和纸样板，钩突上端不同附着方式导致额窦不同的开口形式；附着在纸样板（包括鼻丘气房），则额窦开口在钩突与中鼻甲之间；附着在前颅底和中鼻甲,则额窦开口在钩突与纸样板之间，术中可根据钩突上端附着的方式寻找额窦的引流开口。其基本的手术方式：在冠状位鼻窦CT上判定钩突附着，手术中定位钩突上端的附着，在钩突上端的外侧或内侧来追溯寻找额窦开口。以钩突上部为中心的经鼻内镜额窦开放术，示钩突上端分别附着在纸样板、颅底和中鼻甲。总之，额窦开放术成功的关键是确认
15、并彻底清除额隐窝和额窦口的气房，重建良好的额窦引流通道，尽可能保留额窦口的黏膜。对于额窦不同的病理状态，应采用不同的手术方式，其原则是：选择由简至繁、由创伤小至创伤大、由鼻内径路至鼻外径路的方法，进行有的放矢的治疗。当然，如果以上术式能够在先进的影像导航系统下完成，将会更加微创、安全。（二）从后向前法由德国学者Wigand首先提出，故又称为Wigand术式。该术式适合于既往手术造成鼻腔鼻窦结构缺失、解剖标志欠清、仅仅局限于后筛和蝶窦的患者。L开放蝶窦使用中鼻甲剪刀剪除中鼻甲后、下1/3,沿着上鼻甲（或者最上鼻甲）与鼻中隔之间，在蝶筛隐窝处寻找蝶窦自然开口。蝶窦自然口距离前鼻孔一般不超过7cm,
16、距离后鼻孔上缘1L5cm,与鼻底的夹角30oo找到开口后，根据暴露病变的需要，使用环形咬切钳或者蝶窦咬骨钳,向不同方向开放扩大蝶窦开口，原则上不能环形损伤窦口黏膜，防止造成术后窦口狭窄。术者心中要明确：蝶窦外侧壁有视神经和颈内动脉走行，随时保持警惕。2 .开放其他鼻窦自后向前逐一开放后组筛窦和前组筛窦气房、额隐窝周围气房以及上颌窦，基本方法同从前向后法。六、并发症防治（一）并发症分类及发生率鼻内镜外科技术操作区域邻近眼眶、颅底等重要结构,解剖毗邻关系复杂，如操作不当，容易出现并发症。按照严重程度分类，可分为轻微并发症和严重并发症；按照部位分类，可分为颅内并发症、眼部并发症、鼻部并发症和血管并发
17、症等。关于鼻内镜手术并发症的发生率，国内外文献报道差异较大，国外为024%,国内为016%,这其中存在一个对并发症的定义和分类问题。（二）并发症发生的相关因素鼻内镜手术并发症发生的相关因素主要有5个方面。L术者经验研究数据表明，并发症发生率的高低在不同技术水平的术者间存在较大差异。有学者按照时间顺序，将2000例鼻内镜手术并发症的发生时间分3个阶段，结果显示前、中、后三个阶段并发症的发生率差异明显，分别为19%、12.5%.5.9%o这种现象被称之为“学习曲线:尽管有学者对此存有异议，但是术者经验，尤其是在各种不利情况下对解剖标志的正确判断能力，在并发症的影响因素中起着重要作用。3 .解剖结构
18、先天或后天的许多因素使鼻腔鼻窦的解剖结构发生明显改变，如Onodi气房伴有筛窦、蝶窦骨壁变薄，前期手术使鼻窦骨质增厚、中鼻甲残缺等，可造成解剖标志消失、毗邻关系发生改变，术者易出现判断失误，导致并发症发生。4 .术中出血术前鼻窦黏膜炎症没有经过规范治疗，基础疾病如高血压、出血性疾病没有得到有效控制、长期服用阿司匹林、手术操作粗糙等造成术中创面剧烈出血，术野不清,解剖标志难以辨认，盲目进行操作，增大并发症的发生率。5 .麻醉方式许多学者认为，局部麻醉较全身麻醉发生并发症的概率要低，这是由于局麻手术往往出血较少，术野的清晰度较高。此外，局麻手术时，术中可以通过患者的疼痛反应判断手术的部位和深度，避
19、免操作不当；而全麻手术时,必须等患者麻醉苏醒后才有机会发现并发症的可能体征。但这并不意味着全身麻醉手术风险一定更大，全身麻醉有专业麻醉医师相助，术者可以更加从容处理病变，不为患者的自身感受所纷扰。6 .右侧手术尽管有文献统计认为右侧鼻腔手术并发症的发生率，尤其是严重并发症，明显高于左侧，提示这可能与大部分术者左侧操作更加顺畅自然相关，但笔者的经验并不支持这一理论。(三)并发症的预防及处理全面掌握鼻腔鼻窦的解剖知识、系统进行鼻内镜鼻窦手术的训练是预防并发症发生的关键环节。一旦发生手术并发症，应采取正确的处理方法与补救措施。L颅内并发症系前颅底骨质和(或)硬脑膜破损所致,常发生在筛凹、筛板和额突等
20、处。颅内并发症包括颅内血肿、颅内感染、气脑、脑脊液鼻漏、脑膜膨出和脑实质损伤等。颅内出血和血肿的处理应根据血肿的大小、形成的速度、位置、临床症状，从简单地使用止血药物、脱水剂、激素、局部止血、术腔引流到选择介入治疗、开颅血肿清理等；若发生颅内感染、气脑等，应采取积极的抗感染治疗；发生脑脊液鼻漏、脑膜膨出等损伤，应采取脑脊液鼻漏修补及颅底缺失修补术。7 .眼部并发症系损伤纸样板、眶尖和视神经管、泪道等处骨壁，导致筛前和筛后动脉出血，内直肌、视神经和鼻泪管损伤。临床表现为眶周青紫(俗称“熊猫眼”)、眼睑肿胀、眼球运动障碍、复视、视力障碍和溢泪等。视神经损害的原因如下。(1)手术直接在蝶窦和后组筛窦
21、外侧壁进行，直接钳夹和骨质压迫损伤了视神经；手术中误将视神经隆突当成后筛，用吸引管头挤压时造成局部骨折外移，压迫视神经，造成视力急剧下降；也有将前组筛窦外侧的纸样板当成了中鼻甲基板，手术进入到眶内，将眶脂肪当成鼻息肉进行切割，损伤眶内段视神经。(2)手术造成眶内严重出血，血肿压迫视神经，造成视力间接损害。(3)手术造成的眶尖综合征、神经反射、术中使用的卡因和肾上腺素，造成眼部缺血性损害，由于手术刺激导致视网膜中央动脉栓塞等。眼球运动障碍的原因如下。(1)直接损伤，多为眼球运动障碍的最主要原因。内直肌与纸样板临近，两者之间仅隔以薄层眶筋膜、少量脂肪和眼球筋膜(TenOni囊)。在鼻内镜手术中，当
22、手术钳，尤其是鼻息肉切割器进入到眶内时，非常容易引起内直肌损伤,引起眼球运动障碍，表现为眼球运动时疼痛、复视、眼球外斜、向内侧运动障碍；其他如上斜肌和下直肌受损的机会相对较少。(2)眼外肌周围的眶内损伤导致的局限性无菌性炎症和眶内纤维化(脂肪粘连综合征)也会导致一定程度的眼球运动障碍。(3)支配眼外肌的血管和神经的损害导致眼球活动障碍，但这种情况比较少见。(4)眶内广泛出血导致的眶尖综合征，在眶尖部血肿直接压迫了支配眼肌的眶上裂内的神经和血管。眼球运动障碍的处理比较困难，早期全身应用糖皮质激素可减轻损伤附近可能发生的粘连和瘢痕。肌肉的挫伤、神经和血管的损伤导致的眼肌运动障碍可观察保守治疗3个月
23、。如果病情无好转，可以考虑眼外肌矫正术，但手术时机目前尚无定论，笔者不建议早期进行眼肌探查，因为部分眼肌功能障碍可能在积极的药物治疗后恢复，同时，早期损伤后局部出血，组织标志不清，肌肉处于肿胀状态，不适合手术，一般认为在36个月以后。手术方式包括内直肌后移、筋膜连接眼球和内直肌残端以修复缺损的内直肌，但恢复情况并不乐观，尽管可以减轻复视的程度，但眼球运动通常只能部分恢复。对于眶尖综合征导致的眼球运动障碍，应尽早进行眶尖减压术来达到改善眼球运动的目的，如果早期干预，通常预后比较好，但完全恢复需36个月。临床上泪道损伤的发生率为0.3%L7%,常见原因如下。(1)下鼻道开窗：鼻泪管的下鼻道开口位于
24、下鼻道顶端，距离前鼻孔25mm,下鼻道开窗时位置过于向后、上，容易损伤鼻泪管开口。(2)扩大上颌窦口：上颌窦自然口前缘距离鼻泪管后缘的距离为510mm,扩大时用反咬钳过分向前、下开放，可以损伤鼻泪管。(3)切除钩突：钩突中部附着在泪骨上，如果用咬骨钳过度咬除钩突中部附着部位骨质，尤其是泪囊内侧壁骨质菲薄时，可能损伤泪囊。但幸运的是，70%80%的泪囊和鼻泪管损害的患者术后并不出现溢泪等临床症状，如果术中发现这一情况，可适当扩大泪囊内侧壁，术后定期进行泪道冲洗。如果出现溢泪和慢性泪囊炎，经鼻内镜泪囊鼻腔造孔术是解决这一并发症最重要的一条途径。眶纸板和轻度眶筋膜的损伤不必特殊处理，术后注意用足量的
25、抗生素，禁止揖鼻涕，1周内不要行鼻腔冲洗，术后早期可以采用冷敷。严重眶纸样板损伤会导致眶内出血。当动脉受到损伤时，出血迅速，导致眶内血肿，称为眶内急性出血，症状出现严重、迅速，表现为眼球疼痛、眶周青紫、视力急剧下降、眼球突出、眶内压迅速增高，眼球运动障碍等。而牵拉、切割眶脂肪、眼肌和静脉系统的损伤，导致的眶内出血可能会轻微得多，称为慢性出血，一般都有自限倾向。临床对于眶内出血普遍的处理方式包括：抽出鼻腔填塞材料、静脉应用止血药物、甘露醇和利尿药等减轻眶内压、糖皮质激素减轻眶内组织水肿。如果这些处理仍然不能减轻症状，文献认为无论是动脉性还是静脉性眶内出血，当眼压超过40Hg,并出现视力下降时，立
26、刻行外科紧急处理，包括外眦切开术、眶减压尤其是眶尖减压术，甚至视神经减压手术。预防或成功救治视力丧失要求迅速识别患者的临床症状，包括眼部疼痛、眼球突出、眼球坚硬度（眼压）增高、眶周水肿、视敏度下降和眼球活动障碍，一旦出现上述症状,需要急症处理。但如果术后视力下降不明显，临床判断创伤比较轻微，而且无急性进展的趋势（如局限性眶内出血、眼压轻度升高、眼球轻前凸），可在严密监控下进行药物治疗2448h,再视疗效进行相应处理。8 .大出血引起鼻窦手术大出血的原因为术中损伤较大的血管如筛前动脉、筛后动脉、蝶腭动脉，甚至颈内动脉或海绵窦。一旦出现上述血管损伤，先采用含肾上腺素或者生理盐水的棉片、纱条或明胶海
27、绵压迫局部止血，并用双极电凝止血。若损伤颈内动脉，上述方法往往难以奏效，应立即行颈内动脉介入栓塞或颈总动脉结扎术，但有可能引起患者死亡或者偏瘫。9 .术腔粘连和闭锁术中切除中鼻甲基板下缘、中鼻甲根部骨折以及中鼻甲骨质被切除等，是造成中鼻甲漂移的主要原因，导致中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连。上颌窦、额窦或蝶窦窦口闭锁的主要原因是开放各鼻窦时，窦口黏膜环形损伤所致，保证黏膜的完整性，勿过度处理囊泡和水肿黏膜，以免妨碍黏膜创伤修复的生理过程，导致瘢痕愈合。七、术后处理鼻内镜鼻窦手术后的处理是鼻内镜外科围术期综合处理的重要组成部分。术后处理的目的是维持鼻腔、鼻窦的通气与引流。术后处理的内容主要包括局部与全身用
28、药策略、内镜下的清理以及鼻腔冲洗等。但到目前为止，术后处理尚无任何标准与指南。（一）局部药物治疗局部药物治疗在术后处理中占有重要地位，主要包括糖皮质激素和减充血剂的应用。L鼻用糖皮质激素必须认识到，手术本身并不能消除鼻腔和鼻窦黏膜的炎症。手术的目的只是切除不可逆性病变黏膜，矫正解剖结构异常，重建鼻腔、鼻窦的通气与引流，为术后鼻腔规范用药、鼻腔鼻窦黏膜的良性转归创造条件。术后规范用药是慢性鼻-鼻窦炎治愈的重要条件，而糖皮质激素鼻喷雾剂是术后局部最主要的药物，目前临床使用的局部激素包括布地奈德、糠酸莫米松和丙酸氟替卡松。这些药物具有良好的抗炎作用，可消除黏膜炎症与水肿，控制变态反应的发作频度和程度
29、，延缓与预防鼻息肉的复发，并且具有较好的药物安全性，因而在术后处理中占有重要地位。术后常规剂量（每天每侧鼻腔12次、每次2喷）的使用一般需要维持3个月以上，以后可根据术腔的炎症状态与症状的控制程度逐步减量，每隔l2d-喷，直至炎症完全消退、症状完全消失，术腔完全上皮化为止。为达到更好的治疗效果，术后必须认真指导每位患者如何正确使用鼻喷雾剂，朝向中鼻道的方向喷雾和适度的呼吸支持是最重要的两个步骤。2,鼻用减充血剂麻黄碱、蔡甲嗖琳和羟甲嗖琳等减充血剂对于迅速缓解鼻塞症状，促使鼻腔和鼻窦分泌物的引流、促进糖皮质激素鼻腔导入具有一定作用。但这类药物具有较为严重的毒副作用，长期使用可造成鼻黏膜纤毛倒伏与
30、脱落、传输功能下降，导致药物性鼻炎。因此，原则上要限制长期使用减充血剂，更要杜绝滥用减充血剂。在上述鼻腔减充血剂中，盐酸羟甲嗖琳因为作用时间长，副作用相对较小而被专家推荐，但一般连续使用不超过4d,一天不超过2次，停药3d后可以再使用。（二）全身药物治疗全身药物治疗主要包括口服糖皮质激素、抗组胺药、抗生素和黏液促排剂等。1 .糖皮质激素全身使用糖皮质激素与鼻腔局部使用的作用机制相似，但用药原则大不相同。由于全身长期使用糖皮质激素的副作用较大，一般推荐短期口服疗法。应用原则为：选择生物半衰期较短的药物如泼尼松，以免在体内产生蓄积；按照个体体重决定使用剂量，成人使用泼尼松的中等剂量为0.5lg/（
31、kgd）；晨起空腹顿服，以模拟体内激素的生理昼夜节律；使用疗程不宜超过1014d;无需逐步减量撤药。2 .抗组胺药对于合并变应性因素的患者，抗组胺药可控制变态反应的速发症状，减轻黏膜的水肿，抑制炎症的复发。地氯雷他定等新一代抗组胺药物安全性较好，对中枢神经系统无明显副作用，在临床中使用较为广泛。3 .抗生素术后可选择第2或第3代头抱类广谱抗生素治疗，使用时间一般不超过2周，对于合并严重感染者，可适度延长。抗生素种类的选择，最好能基于分泌物的细菌培养与药敏实验结果。近些年，不少文献报道术后长期使用低剂量的大环内酯类抗生素具有一定的临床效果。有证据表明，该治疗方法并非依靠大环内酯的抗菌作用，而是通
32、过下调核转录因子通路（类似于糖皮质激素的作用机制），从而达到抑制炎症的目的。4 .黏液促排剂标准桃金娘油等黏液促排剂具有促进浆液腺分泌、加快黏膜纤毛摆动和一定的抗炎作用，在术后前期使用可加快术腔的清洁速度，在术后的中后期也可调节患者分泌物的黏稠程度。（三）鼻内镜下清理术腔鼻内镜下清理是术后处理的主要内容之一，其目的就是去除术腔的结痂与分泌物，维护鼻腔、鼻窦的通畅引流，清理瘢痕粘连组织，并对指导药物的治疗做出合理判断。应当指出，对术腔水肿黏膜或囊泡的过度处理，势必会造成新的创伤，导致黏膜的再次肿胀，从而妨碍正常的生理修复。术后早期，对于窦腔分泌物的清理，由于Oo镜常常容易遗漏额窦以及上颌窦深处的
33、分泌物，建议多使用30。、45。或70。镜进行观察。吸引时，应选择弯度和口径合适的吸引管操作。对于窦腔结痂的清理，应适当有度。在结痂形成早期，因其与深层组织紧密相连，若强行分离，势必破坏痂下愈合的生理过程，造成新的出血创面，反而形成更多结痂。因此，对于不妨碍窦腔通气引流的结痂，不妨待其与组织松脱、分离后，再进行清理。对于额窦手术，术中使用骨钻常常会在额隐窝遗留实质性的黏膜去除区域，这些区域的结痂对窦腔影响较大，如遗留未除，容易造成窦口闭锁。由于术后早期黏膜抗损伤能力极弱，器械操作要求稳定；对于一些难以窥及的部位，不要一味强求直视下操作，减少黏膜的再损伤和加速鼻窦和鼻腔的清洁是本阶段处理的关键。
34、术后中后期，多数患者窦腔会出现不同程度的黏膜水肿与囊泡，这种情况与炎症刺激与手术损伤直接相关，可能是局部淋巴回流障碍和黏膜纤毛功能低下的结果。对于轻度的黏膜水肿与小型囊泡，若不妨碍窦腔引流，不必急于处理，此时应加强局部和全身药物治疗，一般在48周后可明显消退。对于大型囊泡，可刺破放出囊液，避免对窦腔通气引流和药物导入的影响。针对肉芽组织和瘢痕粘连组织，可采取锐性分离与切除，表面覆以吸收性明胶海绵或止血纱布等。若窦口逐渐出现狭窄、甚至闭锁，则应及时予以扩大和开放，有时需要多次反复处理。否则，只好采取再次手术。（四）鼻腔冲洗鼻腔冲洗对于湿润鼻黏膜、抑制结痂形成、冲刷分泌物、减少有害颗粒沉着具有一定作用，至于使用等渗还是高渗盐水可能并不十分重要。需要注意的是，使用的盐水和冲洗的装置要避免污染，冲洗时不要急于求成而不断加大力度，导致耳部疾患。
