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1、胎盘植入性疾病的风险评估和治疗策略2024摘要胎盘植入性疾病(PlaCentaaccretaspectrum,PAS)发病率逐年增加，已成为产科医生面临的重要挑战。随着临床及基础研究的推进和积累，临床诊疗水平不断提高，PAS患者的妊娠结局得到一定改善。本文围绕对PAS高危人群进行术前风险评估，进而优化治疗策略展开讨论。胎盘植入性疾病(PIaCentaaccretaspectrum,PAS)是指绒毛组织过度侵袭，根据程度分为粘连性、植入性和穿透性1,PAS患者常面临严重产后出血、产时膀胱和尿路损伤,甚至死亡的风险2。前几十年的高剖宫产率使我国进入了”后剖宫产时代”，再加上新生育政策的实施，高龄和
2、剖宫产后再妊娠的孕妇增加，故在我国PAS发病率呈逐年增加趋势。2015-2016年间我国24省96家医院分娩信息数据显示，PAS加权患病率达2.20%(1653/75132)3oPAS带来的困境不仅限于我国，2021年一项基于美国全国的研究数据显示，剖宫产活产孕妇PAS患病率达0.29%2,PAS正在成为产科医生都可能面对的挑战。随着PAS研究的深入开展，国内外学术组织根据研究成果不断更新临床指南，制定更为合理的诊疗路径4-5。依托孕期常规保健模式，基于高危因素精准评估PAS风险及程度，及时转诊，充分预案,可改善PAS孕产妇妊娠结局。一、PAS的风险评估1 .子宫手术及宫腔操作因素PAS病理生
3、理机制与蜕膜发育不全或缺失、滋养细胞的分化异常、绒毛外滋养细胞侵袭力增强及子宫螺旋动脉重铸异常有关6,7。研究显示，PAS主要危险因素为2次的剖宫产(aOR=2.34,95%CI:14l3.88)及反复人工流产(2次，aOR=2.16,95%CI:1.20-3.92;3次，aOR=4.31,95%CI:1.7010.96;4次，aOR=4.76,95%CI:3.127.26)3,8;其他高危因素还包括妇科手术史(如子宫肌瘤剔除术)、受孕方式(体外受精-胚胎移植)以及合并前置胎盘，均可造成子宫内膜受损或功能改变，妊娠时子宫内膜蜕膜化异常，滋养外细胞分化侵袭过程异常29,10。此外，多胎妊娠也可能
4、与PAS相关。来自我国单中心及美国多中心的队列研究发现，多胎妊娠与PAS的发生风险显著相关(aOR=1.63,95%CI:1.012.62)11,双胎孕妇患PAS的风险是单胎孕妇的2.96倍(95%CI:2.233.93)12.2 .超声征象评估PAS超声及预后关联研究证实，超声征象评分系统对评估疾病严重程度具有价值。超声典型征象包括胎盘陷窝、胎盘后低回声带消失、膀胱壁中断以及子宫-膀胱界面高度血管化、肌层变薄等口引。以北京大学第一医院超声评分系统为例，超声特征同时整合母体危险因素,有助于预测PAS严重程度，包括穿透性0台盘植入曲线下面积(areaundercurvefAUC)=0.96,95
5、%CI:0.911.00、严重产后出血(1500ml,AUC=0.76,95%CI:0.620.91)和子宫切除(AUC=O.98,95%CI:0.931.00)等风险14。此外,针对前置胎盘合并PAS,Cali等13按超声征象将PAS分为4种级别：(DPAS0:前置胎盘但不合并胎盘植入表现，或前置胎盘伴胎盘陷窝，无子宫-膀胱界面异常胎盘后低回声带消失和(或)膀胱回声中断;2 2)PAS1:存在至少以下两项超声表现：胎盘陷窝，胎盘后低回声带消失，膀胱壁中断；(3)PAS2:PAS1合并子宫-膀胱间高度血管化；(4)PAS3:PASl或PAS2合并子宫下段血管延伸入宫旁区域。研究发现,该超声分级
6、与手术结局、胎盘植入深度和FIGO临床PAS分级均具有关联15。在围产保健中，针对高危人群进行规范超声评估是临床PAS诊疗的重要基础。3 .磁共振成像评估磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)无辐射损害、能多方向和多参数成像，具有高度的软组织分辨能力，对判断胎盘定位及植入程度具有很高的可靠性。但鉴于临床应用的可行性及成本问题，目前国内外指南尚不建议常规使用MRI评估PAS5,16-17,但作为超声筛查的辅助工具，可用于后壁胎盘伴可疑前置胎盘，及胎盘侵袭情况的全面评估口8。4 .生物标志物评估通过孕妇外周血获取生物标志物评估母儿健康，检测过程相对客观，是围产保健重
7、要手段，应用广泛口8,19。探究PAS的生物标志物也是研究热点之一。前期发现的PAS疾病差异分子对应特定病理生理过程，如绒毛外滋养细胞的过度侵袭、血管生成增强、胎盘功能异常、胎盘凋亡坏死过程及胎盘氧化应激失衡等，可分为五大类:肽和蛋白质：甲胎蛋白,妊娠相关血浆蛋白A,-人绒毛膜促性腺激素,高糖化的人绒毛膜促性腺激素缺血修饰性白蛋白，肌钙蛋白I,脑钠肽原，白细胞介素8,肿瘤坏死因子相关的凋亡诱导配体受体2,以及凝血因子等；(2)血管内皮因子：包括血管内皮生长因子，胎盘生长因子，可溶性fms样酪氨酸激酶1,可溶性血管内皮生长因子受体2,可溶性Tie-2,纤溶酶原激活物抑制剂和抗凝血酶印；DNA:胎
8、儿游离DNA;(4)RNA:胎儿游离RNA;(5)细胞：循环滋养细胞簇20。其中母体外周血获取“胎源性细胞”研究引人瞩目。该研究利用“嵌入纳米结构的微芯片”技术，成功捕获孕妇外周血中”单个和成簇”的滋养细胞，进而在多中心临床队列研究中证实孕妇外周血生物标志物对PAS的早期预测价值21。此外，还有研究发现，晚孕期PAS孕妇凝血及纤溶功能改变，术前凝血指标显示，凝血酶原时间(aOR=5.54,95%。：1.8017.07)和纤维蛋白降解产物QOR=1.19,95%CI:1.011.42)指标与穿透性PAS及产后出血相关22。推测可能的机制为绒毛外滋养细胞过度侵袭和血管新生增加，形成剪切力伴随纤维素
9、沉积增加，进而降低血浆酶原激活酶抑制因子水平并影响纤溶过程。探究评估和预测PAS的相关生物标志物，需要建立覆盖全孕期的前瞻性队列研究，通过多中心合作方式扩大样本量，完善筛选、内部验证和外部验证多重步骤，除母体外周血外，关注其他体液组织，如母体尿液、胎儿血和羊水等，利用高通量技术开展蛋白质组学、转录组学和代谢组学等多组学研究，充分结合生物标志物、影像学及临床信息，实现PAS评估的精准分层、正确诊断。二、治疗我国2015年胎盘植入性疾病诊治指南建议，通过精准产前诊断，及时将PAS转诊至具有完备救治能力的“区域中心”进行评估及分娩5。区域中心具备充足资源配置及多学科配合救治能力，对于偏远地区，如分娩
10、时发现隐匿性PAS,建议采用远程通讯医疗手段，在上级医疗单位指导下紧急处理，评估是否需要”必要的转诊”。另外，通过强化培训确保地区间PAS诊疗能力同质化，以改善产后出血、脏器损伤等不良妊娠结局,尽可能杜绝PAS相关孕产妇死亡风险。PAS目前的主要治疗方式是手术治疗及保守治疗。1 .手术治疗手术治疗即剖宫产后子宫切除术。根据我国2015年胎盘植入性疾病诊治指南，当患者有下列情况时应行子宫切除术：(1)产前或产时子宫大量出血，保守治疗效果差；(2)保守治疗过程中出现严重出血及感染；(3)子宫破裂修补困难;其他因素需行切除子宫。子宫切除术分为全子宫切除术和次全子宫切除术，根据切除子宫的时间又分为即时
11、子宫切除术和延迟子宫切除术23。对于急诊手术或术前评估明确侵犯宫颈的PAS,多选择全子宫切除术；而未侵犯宫颈者，可考虑选择次全子宫切除术23,以减少术中出血、缩短手术时间、降低并发症发生率。2 .保守治疗保守治疗是指保留子宫，具体术式的选择存在国家地区间差异：如法国采用胎盘原位保留术，即在胎儿娩出后原位保留胎盘，待产后胎盘血供减少,绒毛组织坏死后胎盘逐渐自行剥离24；我国常采用术中娩出胎盘，如3P手术，围手术期胎盘定位(PeriOPeratiVeplacentallocation),胎盘上方子宫横切口娩出胎儿，盆腔血流阻断(PeIViCdevascularization)和不分离胎盘(PlaC
12、entalnon-separation)x同时辅以止血相关手术方式，如止血带捆绑下子宫下段环形蝶式舞合术等5。PAS治疗方式的选择需要权衡手术结局、保留生育功能的需求及患者角度。2018年国际妇产科联盟指南23、2019年英国皇家妇产科协会指南25、2019年加拿大妇产科协会指南26均推荐将剖宫产后子宫切除术作为PAS的治疗方式，但各国间剖宫产子宫切除术的应用情况有所差异。在美国，PAS的子宫切除率达40%60%,其中植入性和穿透性胎盘植入子宫切除率为70%80%2,27-28;英国产科监测系统数据显示，PAS子宫切除率为43%;法国的子宫切除率为26%28o我国一项涵盖20家三级医院的研究显
13、示，植入性和穿透性胎盘植入患者子宫切除率为17.9%29,原因是我国多采用保守治疗。法国PACCRETA研究提示，保守治疗的优势在于减少手术合并症，如严重出血(3000ml)发生率较低(10.7%VS45.8%),输血率(38.4%VS86.9%)与邻近器官损伤(4.7%vs12.9%)发生率也较低24。3 .关于手术治疗与保守治疗的争论和讨论法国PACCRETA研究发表后zPAS的最优治疗策略为手术治疗”的观点受到冲击。美、法两国学者就美国大范围实行保守治疗的可行性展开讨论。首先，美法两国间在人口密度和地区分布、医疗体系结构、医生培训和接受度以及患者的接受度等因素均存在差异。在美国采取保守治
14、疗PAS的障碍包括(1)患者居住地距离有救治能力的医疗机构较远，影响突发疾病的及时就诊；(2)手术后的额外医疗保险可能不涵盖保守治疗后续的医疗费用；(3)临床医生接受PAS保守治疗需要系统培训的推动、保守成功案例的分享、不同诊疗策略对应围产期并发症及远期并发症等细节透明公开，以及改写现有临床指南需要高质量的循证依据；若仅限于临床观察性研究，保守治疗缺乏病理诊断时，可能对疾病严重程度的评估产生偏倚，从而影响研究结果，夸大保守治疗获益；除此之外，若选择胎盘原位保留，”胎盘剥离前的恶露增多伴腹痛”可能影响患者生活质量30-32;而选择手术治疗后发生的性交疼痛、焦虑等，也应予以重视33。我国2015年
15、胎盘植入性疾病诊治指南也建议，由于子宫切除将使患者永久丧失生育能力，所以是否施行子宫切除术应根据病情及患者意愿进行个体化考虑5。因此，对于PAS最佳治疗方式的研究，应基于严谨设计的前瞻性的多中心临床随机试验，综合考虑治疗方式可行性、患者围术期结局、患者远期预后及生活质量等因素，得出的结论方可进一步指导临床诊疗。综上所述，PAS是危及孕产妇生命的急危重症，应充分在围产保健的常规检查检测的基础上，精准诊断评估PAS的严重程度，形成兼顾地区差异的诊疗模式，通过个体化治疗，降低孕产妇的病死率、相关并发症发生率的同时全面改善孕产妇生活质量。本文引用：郭志荣，马京梅.胎盘植入性疾病的风险评估和治疗策略JOL.中华产科急救电子杂志,2023,12(3):151-154.
