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1、胆囊管癌的临床特点及其手术治疗要点2024摘要虽然胆囊管属于胆囊的一部分，但胆囊管癌与胆囊癌存在诸多不同的临床病理学特点，包括肿瘤分型、人口学特征、临床表现、影像学及病理学特点。根治性手术切除(Ro切除)是胆囊管癌首选的治疗手段，也是唯一有治愈希望的方法，因此对于无远处转移、全身情况良好的胆囊管癌病人应该积极实施以根治为目的的切除手术。具体手术治疗方式应根据肿瘤侵犯的范围而定。临床上对胆囊管癌的认识尚存在一些争议，有待进一步积累更多更大宗的多中心临床研究结果，以及进一步探索阐明其肿瘤生物学行为特点。胆囊管癌(cysticductcarcinoma)是指起源于胆囊管的恶性肿瘤,在临床上少见。Fa
2、rrartl于1951年首先系统地提出了胆囊管癌的诊断标准,包括：(1)肿瘤局限于胆囊管；(2)胆囊、肝管及胆总管均未见肿瘤;(3)组织学证实为癌。但是，由于胆囊管短小、壁薄，并且直接与胆囊颈、肝总管及胆总管相延续，因此发生于该部位的癌肿很容易侵犯蔓延至胆囊、肝总管和(或)胆总管。若依据严苛的Farrar胆囊管癌诊断标准，这部分进展期胆囊管癌均被排除在外，从而阻碍了人们对胆囊管癌的深入认识。为克服Farrar诊断标准的这一缺陷、更全面地纳入胆囊管癌，20世纪初开始即有学者对胆囊管癌进行重新定义并进行分型，旨在加深对该疾病的认识、进而指导该疾病的诊断、治疗与预后评估。本文将通过回顾相关文献并结合
3、笔者自身的经验，系统地阐述胆囊管癌的新定义及分型、临床特点、手术治疗要点及预后评估方面的进展。1 胆囊管癌的新定义及分型虽然在20世纪Farrar的胆囊管癌诊断标准一直被沿用50年，但有关其合理性一直存在争议。鉴于恶性肿瘤的发展往往是以起源部位为中心向四周扩展其几何中心应该是该肿瘤的起源部位。基于此理念QZden置2于2003年提出以肿瘤中心位于胆囊管作为诊断胆囊管癌的标准，并依据这一新定义回顾性分析31例胆囊管癌病人的临床病理学资料,其中按T2期3例、T3期12例及T4期16例，淋巴结转移率为42%,提示胆囊管癌具有T分期偏高、淋巴结转移率偏低的特点。2008年,Yokoyama等3根据肿瘤
4、侵犯肝外胆管的部位及范围，将胆囊管癌分为肝门部型(hepatichilumtype,HH型1胆囊管汇合部型(cysticconfluencetype,CC型)两种类型，前者肿瘤主要侵犯肝门部胆管并导致梗阻性黄疸，影像学检查显示肝门部梗阻并肝内胆管扩张、胆囊管部位的肿瘤可以不大，这一类型胆囊管癌要注意与肝门部胆管癌相鉴别；后者肿瘤主要侵犯胆囊管汇入胆总管处、不累及肝门部，影像学检查显示肝外胆管于胆囊管汇入部位不均匀狭窄。HH型多发生于女性，而CC型多见于男性；与CC型相比，HH型肿瘤多为中低分化、神经与血管受侵犯多见，预后更差30显然，上述Yokoyama分型并未纳入所有的胆囊管癌。Nakata
5、等4于2009年根据肿瘤侵犯胆囊及肝外胆管的情况，将胆囊管癌分为以下4型(图II(I)工型：肿瘤完全局限在胆囊管内；II型：肿瘤仅累及胆囊颈体部；In型：肿瘤仅累及肝外胆管肝总管和（或）胆总管；IV型：肿瘤同时累及胆囊颈体部与肝外胆管肝总管和（或）胆总管o最近，赵健楠等5提出依据有无梗阻性黄疸将胆囊管癌分为工型与11型；然后根据肿瘤侵犯胆囊及肝外胆管的情况，将I型分为Ia、IbxIcxId4个亚型（分别类似于Nakata分型的I、口、In与IV型），将II型分为Ha、11b2个亚型（分别类似于Nakata分型的In与IV型1上述这些分型对手术方案的选择有一定的指导意义，但对预后评估的价值尚不:
6、主林2 胆囊管癌的临床特点传统上通常将胆囊管癌看作是胆囊癌的一个亚型，第8版美国癌症联合委员会（AJCC）肿瘤分期、最新版美国国家综合癌症网络（NCCN）指南均未将胆囊管癌单独分类列出6-70虽然胆囊管是属于胆囊的一部分，但发生于该部分的胆囊管癌与其他部位的胆囊癌存在诸多不同的临床特点。2.1病人人口学特点胆囊管癌以男性更为多见（男：女=2.03.2:1）,而胆囊癌以女性多见（男：女二1：1.22.2）4-5z80胆囊管癌中位发病年龄与胆囊癌差异无统计学意义4,8,约为63.571.0岁4-5,8-10o2.2 临床表现特点（1）胆囊积水常见。胆囊黏膜具有分泌黏液的功能，由于胆囊管癌很容易堵塞
7、胆囊管而导致胆囊黏膜自身分泌的液体无法排出，最终引起胆囊积水，发生率可高达86.0%93.3%2,4o临床上表现为进行性增大的胆囊，体检可于右上腹触及梨状的囊性包块，可随呼吸活动；若未合并感染，通常无触压痛；若合并感染，可有急性胆囊炎表现，包括触压痛、阳性Murphy征。（2）梗阻性黄疸常见。其发生率可高达66.7%90.0%2A100由于胆囊管汇入肝总管与胆总管交界处，胆囊管癌很容易蔓延侵犯肝总管和（或）胆总管。当肿瘤完全堵塞肝总管和（或）胆总管时,病人即可出现进行性加重的皮肤巩膜黄染才非尿颜色加深、甚至呈浓茶样，大排便颜色变浅、甚至呈白陶土样。（3）合并胆囊结石相对少见。胆囊结石是引起胆囊
8、癌的危险因素之一，胆囊癌合并胆囊结石的发生率可以高达78%90%11-131然而，胆囊管癌合并胆囊结石的发生率较低，约为20%48%2,4,提示胆囊管癌的发生机制可能与胆囊癌不同。（4）残余胆囊管癌：胆囊切除术后残余的胆囊管发生癌变非常罕见，发生胆囊管癌时间在胆囊切除术后0.520年不等，大多数发生于胆囊切除术后5年以上14-150此外，大部分病人可有程度不等的右上腹痛；合并感染者可有发热、畏寒等全身症状。2.3 影像学特点局限于胆囊管内的早期胆囊管癌诊断非常困难超声和（或）超声造影可显示胆囊管部位的低回声结节，常伴有胆囊增大；增强CTxMRI扫描可显示胆囊管壁增厚伴有强化、管腔狭窄，常伴有胆
9、囊增大16随着肿瘤增大蔓延侵犯至胆总管和（或）肝总管，超声和（或）超声造影可显示胆囊管及其汇入胆总管处的低回声结节，伴有胆囊增大、肝内胆管及肝门部胆管扩张；增强CTxMRI扫描可显示胆囊管及其汇入胆总管处胆管壁增厚或形成一肿块伴有强化、管腔狭窄，同时伴有胆囊增大、肝内胆管及肝门部胆管扩张；内镜逆行胰胆管造影（ERCP）显示胆囊管及其汇入的胆总管处管腔狭窄、或充盈缺损，肝门部胆管及肝内胆管扩张17-180但值得注意的是，进展期胆囊管癌的影像学特征有时难以与胆总管中上段癌、肝门部胆管癌、胆囊癌侵犯肝门部等相鉴别。近年来，ERCP下胆道子镜检查技术日益成熟，能在直视下观察胆囊管及其开口、胆囊管汇入胆
10、总管周围管壁的情况，并能取活检，可实现胆囊管癌的确诊,是一种非常有价值的胆囊管癌的诊断手段17-18o2.4 病理学特点绝大多数胆囊管癌为腺癌、极少数为腺鳞癌。根据分化程度可分为未分化癌、低分化癌、中分化癌及高分化癌，其中以中高分化癌占多数5,10o由于早期胆囊管癌诊断困难，通常只在发展至进展期时才能获得诊断，故肿瘤T分期（根据TNM分期）多数为T3期或T4期，可占82.9%10o淋巴结转移发生率为38.6%63.4%、淋巴管受侵犯发生率为51.1%81.8%3-4x9-101肿瘤侵犯神经束非常常见，可高达90.2%95.7%3,9-100此外,肿瘤可侵犯门静脉、肝动脉、十二指肠、横结肠及胰腺
11、等；肿瘤直接浸润肝脏较胆囊癌少见91另外，肿瘤也可发生远处转移。3 手术治疗要点根治性手术切除（RO切除）是胆囊管癌首选的治疗手段，也是唯一有治愈希望的方法，因此对于无远处转移、全身情况良好的胆囊管癌病人应该积极实施以根治为目的的切除手术。具体手术治疗方式应根据肿瘤侵犯的范围而定，应把握以下要点。3.2 淋巴结清扫建议首先切取腹主动脉旁（NO.16）淋巴结做术中快速冰冻切片病理学检查确认有无远处淋巴结转移90若No.16淋巴结有转移，属于已有远处转移，这种情况应该放声艮治术。在No.16淋巴结无转移的情况下，可以根据计划实施根治术，应该常规施行区域淋巴结清扫（包括肝十二指肠韧带、胆囊管旁、肝总
12、动脉旁、腹腔动脉干、胰头后淋巴结由于胆囊管癌侵犯神经束非常常见、淋巴管侵犯也常见，故应常规实施肝十二指肠韧带脉络化、力争彻底清扫神经束及淋巴管。3.3 肝外胆管切除对于胆囊管癌,无论是局限于胆囊管内的早期胆囊管癌、还是进展期者，为了保证有足够长的阴性切缘，均应该常规施行肝外胆管切除、胆肠吻合术。3.4 肝切除对于未蔓延侵犯至胆囊颈体部的胆囊管癌,可以不施行胆囊床周围的肝切除，仅行胆囊联合肝外胆管切除、胆肠吻合术9-10o对于肿瘤已蔓延侵犯至胆囊颈体部者，应该联合施行胆囊床周围的肝切除（肝IVb及V段切除对于肿瘤累及肝门部和（或）右侧肝蒂者，应该联合实施右半肝切除、甚至更广泛的肝切除。3.5 胰
13、十二指肠切除术对于肿瘤侵犯至胆总管中下段、十二指肠和（或）胰头者，应该实施胰十二指肠切除术。对于肿瘤同时侵犯胆囊颈体部和（或）肝门部和（或）右侧肝蒂者,在可获得RO切除的情况下应该实施胰十二指肠切除联合肝切除术（肝胰十二指肠切除术3.6 联合血管或其他脏器切除对于门静脉、肝动脉受侵犯者，在可获得RO切除的情况下，可实施血管切除重建。对于侵犯横结肠者，在可获得RO切除的情况下可联合实施横结肠切除术。4 预后由于胆囊管癌术前诊断困难，未实施手术切除者其诊断往往难以确认，故目前尚缺乏整体胆囊管癌的预后资料。目前文献所报道的远期预后都是关于手术切除术后的生存情况，中位生存期为13.028.8个月;5年
14、生存率为12%40%4,8-10o淋巴结转移、远处转移、门静脉和（或）肝动脉受侵犯是其预后不良因素9-100但是，由于胆囊管癌少见，目前尚缺乏大宗的病例报道,已报道的文献病例数均未超过50例，古娘真实的生存情况有待更大宗的临床研究进一步阐明。总之，由于胆囊管癌少见、早期诊断困难、而进展期者又容易与进展期胆囊癌、胆总管中上段癌、肝门部胆管癌等相混淆，导致人们对胆囊管癌的认识依然比较浅，还存在一些争议，譬如胆囊管癌的临床病理学特征及预后更类似于胆囊癌还是肝外胆管癌，胆囊管癌是否是一类独立的胆道癌病种，这些问题尚有待积累更多更大宗的多中心临床研究结果，以及从肿瘤生物学行为特点方面进一步探索阐明。参考
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