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附件1编号：区年申请号XXX市重度残疾人寄宿制托养服务申请审批表区街道年月日姓名性别年龄残疾类别及等级疾号残证家庭地址监护人姓名与申请人关系联系电话照护人员与申请人关系联系电话家庭经济状况口低保居民口低保边缘居民口非低收入居民口本人自有住房口家庭自有住房口本人租住住房口家庭租住住房街道残联审核意见负责人：联系电话：年月日（盖章）区残联审核意见负责人：联系电话：年月日（盖章）市评估转介机构意见符合残疾人寄宿制托养服务不符合残疾人寄宿制托养服务负责人：联系电话：年月日（盖章）市残联审核意见负责人：年月日（盖章）
