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1、麻醉科骨科手术麻醉技术操作规范第一节骨科手术的特点第二节骨科手术的常用麻醉方法第三节骨科手术的特殊麻醉技术第四节常见骨科手术的麻醉操作第五节特殊骨科手术的麻醉操作第一节骨科手术的特点骨科手术的部位具有特殊性，且由于人口老龄化的趋势，各种退行性疾患日益增多，复杂的骨伤骨病不断增加，给麻醉处理带来困难。一、止血带的使用止血带是四肢手术中最常见的辅助工具，使用后可以达到减少出血及保持手术视野清晰的目的，但使用止血带时应注意下列问题。(一)止血带充气时的反应L产生机制及临床表现止血带充气时局部组织缺氧，可产生细胞内酸中毒(PHV6.5),缺氧和酸中毒导致肌红蛋白、细胞内酶和钾离子的释放。如果止血带应用
2、时间超过60min,血管内皮完整性受到损害，会产生组织水肿，以至切口缝合困难。由于止血带下面的肌肉受压，可能延迟患者康复。与此同时回心血量增多，外周血管阻力增加，临床上表现为中心静脉压或动脉压轻、中度增高。若双侧下肢止血带同时充气，可导致中心静脉压力明显增高。2.预防及处理措施(1)止血带充气时间及压力。止血带充气的压力因人而异，上肢一般要高于收缩压3050mmHg(46.7kPa),下肢须高5070mmHg(6.79.3)kPa；一般上肢压力成人不超过30OmmHg(40.0kPa),小儿不超过20OmmHg(26.7kPa),下肢压力成人不超过60OmmHg(80kPa),小儿不超过25O
3、mmHg(33.3kPa)阻断血流的时间上肢60min,下肢90min为限，两次间隔时间为5min以上。(2)充气要快速，驱血要彻底，以减少失血，防止氧自由基蓄积。开放时靠自由基进入循环系统而形成多器官损害。(3)若出现止血带反应，应及时放松止血带。(二)松止血带后的代谢反应L产生机制及临床表现松止血带后缺血的肢体发生再灌注，可导致中心静脉压和动脉压降低，若血压下降明显可导致心脏骤停。发生原因包括外周血管阻力突然下降，急性失血以及代谢产物对循环的抑制。松止血带后，肢体得到灌注，代谢产物进入血循环。静脉氟饱和度在30s60s下降20%,中心体温在90s内降低0.7P,呼气末二氧化碳明显增高。临床
4、表现为出汗、恶心、血压降低、周围血管阻力降低、血钾升高和代谢性酸中毒等，即“止血带休克”。2.预防及处理措施(1)松止血带前应及时补充血容量，根据血压调节输液速度，对年老体弱患者和小儿患者，特别要注意生命体征的变化。（2）松止血带的速度宜慢，一般应超过Imin,并密切观察血压、心率、面色的变化。若两侧肢体同时手术，则不能同时放松两侧止血带，以防回心血量不足而引起血压剧烈下降。应先放一侧，间隔35min,再放一侧。（3）出现症状时，可给予快速补充血容量、面罩给氧及用升压药等处理。（三）止血带疼痛L产生机制及临床表现若止血带充气压力过大，时间过久，尤其在麻醉作用不够完全时，极易出现止血带疼痛，系肢
5、体缺血引起。多数病人难以忍受，烦躁不安，常难以控制。上肢或下肢麻醉后的病人，在止血带充气3060min,66%以上的病人出现止血带部位的疼痛。2.预防及处理措施（1）根据患者年龄、肢体周径、病人体质等因素选用合适的止血带。（2）位置准确。下肢应放在大腿近腹股沟处，上肢应放在上臂中上1/3处。（3）压力和时间正确。（4）绑止血带时，止血带下要垫一个小单（布），并使接触皮肤面保持平整。止血带要绑的松紧适宜。（5）对反应强烈的患者，应用镇静、止痛等药物，加深麻醉，可减轻患者的不适感。（四）其他特殊情况对于动脉硬化、血栓闭塞性脉管炎及淋巴管炎等病人,要禁用或慎用。而有些合并感染、恶性肿瘤或局部炎症的病
6、人虽然可以使用止血带，但不应驱血。对心功能不良的患者，抬高患肢和驱血时则需要慎重，以防急性心力衰竭的发生。二、深部静脉栓塞（DeePVenoUSthrOmbOsis,DVT）下肢深部怖脉栓塞是骨科创伤病人围手术期的常见疾病，并易继发肺栓塞、下肢静脉功能不全等。（一）产生机制导致深部静脉栓塞发生的内在机制主要有三方面：静脉血流淤滞、静脉内膜损伤和血液高凝状态，其中以静脉血流淤滞和静脉内膜损伤最为重要。下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢深静脉栓塞的三大症状。L静脉血流淤滞骨科手术的体位以及手术时麻酹均易导致静脉淤滞。静脉造影研究显示,仰卧位手术中静脉回流明显下降。另外为使术野暴露充分而对组织的牵引，
7、也可影响静脉回流。麻醉可使周围静脉扩张，从而使血液在静脉中淤滞。2 .静脉内膜损伤可能由于术中解剖部位变化和麻醉引起静脉过分扩张所致。在全舱关节置换术中屈曲和内收位均可使股静脉受压变形；在膝关节置换术中，大腿近端止血带和膝关节屈曲也明显压迫低位静脉结构；还有一些下肢牵拉体位也易损伤细软的静脉内膜。这些机械因素的作用最终均可导致静脉内膜损伤，并在此基础上继发形成凝血块。3 .血液高凝状态常伴随骨科手术存在，创伤后血管内血小板聚集使血液呈高凝状态。（二）预防措施L对于DVT和肺栓塞，应以预防为主。除了做好术前高危人群评估、术后物理治疗促进静脉回流，如穿弹力袜、早期积极活动、减少局部压迫等常规预防外
8、，围手术期进行预防性抗凝也是方法之一。有研究表明，应用低分子肝素能够显著减少DVT发生，且无明显不良反应。4 .缩短手术时间、术中增加下肢血供以减少静脉淤滞及术中使用抗凝药。5 .选用硬膜外麻醉。应用硬膜外麻醉可以降低深部静脉栓塞的发生率，可能是硬膜外麻醉不影响血小板功能、纤维蛋白溶解作用，而且在术中及术后增加了下肢血流，使静脉血流淤滞减少而降低深部静脉栓塞的发生率。硬膜外麻醉时辅以小量肾上腺素可以降低深部静脉栓塞的发生率，肾上腺素用于硬膜外麻醉可以增加下肢血流。（三）处理L目标是防止血栓延伸，减少肺栓塞危险，促进血栓分解，维护静脉瓣功能，减少肢体肿胀，消除疼痛。6 .密切观察病情变化；保证有
9、效呼吸，给高流量吸氧。三、脂肪栓塞脂肪栓塞是骨折（特别是长管骨骨折）引起的严重并发症。由于在骨折死亡病理检查中富达90%IO0%而引起重视，目前在各类骨折中，平均发生率为7%左右，病死率为8%。如与创伤性休克、感染等并发，病死率则高达50%62%。（一）产生机制及临床表现创伤骨折后骨觥内脂肪滴进入血液，在鞭和膝的人工关节置换术中，由于髓内压骤升，可导致脂肪滴进入静脉，发生脂肪栓塞。其表现为缺氧，心动过速，精神状态改变，结膜、腋窝或上胸部可出现瘀点。（二）预防措施早期手术处理骨折、减少髓腔损伤可以减轻脂肪栓塞的发生。（三）处理早期发现，予以氧疗和液体管理。四、骨水泥置入反应骨水泥是由甲基丙烯酸酯
10、与苯乙烯共聚粉及甲基丙烯酸甲酯单体组成的室温自凝粘固剂，已成为全髓置换、人工股骨头置换或其他关节置换术中不可缺少的重要材料。骨水泥对心血管系统的影响逐渐受到重视。（一）产生机制骨水泥置入后对病人心血管的影响是多因素的，主要涉及以下几个方面。L组胺释放引起外周血管广泛扩张。7 .对心肌的毒性作用、直接抑制心肌。8 .促进血小板聚集。9 .骨髓腔内操作时，骨水泥、脂肪滴以及碎骨屑等进入血液循环形成微栓或因产热使气体膨胀进入血液循环形成气栓。其主要表现为对心血管系统的影响，如低血压、心律失常、弥漫性肺微血管栓塞、休克，甚至心脏骤停、死亡，即临床表现的骨水泥置入综合征（thebonecementimp
11、lantationsyndrome）（二）预防措施在置入骨水泥前要补足血容量，必要时可在中心静脉压和心功能监测下进行输液，从而更好地掌握输液速度。先输入晶体溶液，如生理盐水、乳酸钠林格注射液等，达到稀释血液、扩充血容量的目的。填入骨水泥前吸入高浓度氯，以提高组织氧储备。（三）处理应用骨水泥时，一般血压变化幅度为10-3OmmHgd.3.4.0kPa）,持续l20min,-般5min内恢复正常。如病人血压下降超过30mmHg（4.0kPa）或持续下降，应及时处理，可给予麻黄碱IOSI5mg单次静脉注射或去甲肾上腺素静脉输注。同时给予高浓度吸氧，加快输血、输液速度，必要时建立2条静脉通路。五、出血
12、骨组织血供丰宿，渗血不易控制，特别是全置换及脊柱骨折内固定术，手术创伤大、出血多。（一）常见骨科手术的出血量根据纱布法测定失血量，全置换术中失血量最少500ml,最多3000ml,平均1400ml：骨肿瘤半骨盆截除，震骨、脊柱肿瘤切除等手术的失血量可达70008000ml,甚至1万ml左右。（二）预防措施及时、准确地估计出血量，迅速补充血容量，预防失血性休克及器官衰竭发生，是手术成功的关键之一。L区域阻滞麻酹导致血压下降，麻醉科医师控制性降低患者血压，对减少失血有明显效果。控制性降压减少了患者术中失血量，也降低了异体输血所带来的风险。2.应用止血药。止血药有许多种类，其作用机制各不相同，包括血
13、管系统、纤溶系统、凝血系统和血小板系统。关于术中是否应用止血药，目前尚有争议。术中止血药的应用应视具体情况而定。对于术前存在凝血功能异常的病人，术中可使用止血药；而对于外科活动性出血引起的失血，由于骨科病人存在深部静脉栓塞的风险，建议术中慎用或不用止血药。第二节骨科手术的常用麻醉方法骨科手术的麻醉方法的选择应依病人情况、手术部位及麻酹人员的经验与技术水平而定。骨科手术的麻醉可采用颈神经丛阻滞、臂神经丛阻滞、椎管内麻醉及气管插管全麻等。一、颈神经丛阻滞将局部麻醉药注入颈丛神经干/丛周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法称为颈丛神经阻滞麻醉。其优点是对病人的生理干扰小，病人处于清醒状态，术
14、中能观察病人反应。【适应证】常用于锁骨骨折固定术、颈椎间盘镜手术的麻醉。【禁忌证】二次手术或椎间孔扩大手术为颈神经丛阻滞的禁忌证。病人如合并有高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、严重心血管系统疾病、呼吸系统疾病等，常可因阻滞不完善所致的疼痛而加重病情，引起术中危象，故应慎用。精神极度紧张不合作者、小儿及年龄过大者（75岁）也不宜选用。【操作方法】见第2章第三节。【并发症】见第2章第三节。二、臂神经丛阻滞【适应证】上肢、肩关节及锁骨手术。【禁忌证】精神高度紧张、不合作者不宜选用。小儿可在基础麻醉下进行。年龄过大者，因颈部组织过分疏松，应慎用臂丛神经阻滞肌间沟法。【操作方法】见第2章第三节。【并发症】
15、见第2章第三节。三、椎管内麻醉（一）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）【适应证】适用于腰椎、骨盆及下肢手术。包括下肢骨、血管手术，截肢及皮肤移植手术，止痛效果可比硬膜外阻滞更完全，且可避免止血带不适。【禁忌证】L中枢神经系统疾病，如脊髓、脊神经根病变，马尾综合征，脑脊膜膨出等。2 .感染，如全身败血症、穿刺部位感染、曾患过化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎、病毒感染等。3 .脊柱疾病，如脊椎外伤、畸形、脊柱结核、类风湿脊柱强直及严重腰背疼痛患者。4 .急性失血性休克、低血容量、血红蛋白低于60gL及其他原因引起的休克病人。5 .心血管疾病患者，心血管功能低下。6 .凝血功能异常的病人。7.不合作的小儿及精神病患
16、者。【操作方法】见第2章第四节。【并发症及处理】见第2章第四节。（二）硬膜外阻滞【适应证】适用于脊柱、骨盆及下肢手术。【禁忌证】与蛛网膜下腔阻滞相同。【操作方法】见第2章第五节。【并发症及处理】见第2章第五节。（三）蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞（CSEA）是一种新发展的麻醉技术，兼有蛛网膜下腔阻滞和硬膜外腔阻滞的双重特点。【适应证】脊柱、盆腔及下肢手术。蛛网膜下腔阻滞可保证良好的镇痛、肌松作用，且起效快。连续硬膜外阻滞可提供长时间手术麻醉，且更利于术后镇痛。可以在一穿刺点完成两种方法麻醉。【禁忌证】与蛛网膜下腔阻滞相同。【操作方法】见第2章第六节。【并发症及处理】同
17、蛛网膜下腔阻滞与硬膜外腔阻滞。四、全身麻醉【适应证】对区域阻滞失败或有区域阻滞禁忌证、复杂手术的病人及大多数小儿应选用全身麻醉。一般可行静脉麻醉诱导气管内插管。估计有气管插管困难时，应在表面麻醉下清醒气管内插管或用纤维支气管镜引导下气管插管。对短小的小儿手术，可使用氯胺酮全身麻醉。【禁忌症】呼吸道急性感染、喉水肿、急性喉炎等。【操作方法】L对于骨科病人，诱导前注意病人有无气管插管困难征象（如颈短胖）、颈椎活动度、张口度等。对类风湿关节炎病人要检查脊柱活动受限程度，有无颈椎强直、张口障碍。颈椎结核病人检查有无咽后壁脓肿和颈部活动受限。颈椎的强直和活动受限有可能发生气管插管困难等，要做相应准备措施
18、。2.头颈部疾患、病危患者、老年体胖者、饱胃后的急诊患者，均须清醒后考虑拔管。麻醉过浅时拔管前2min静注利多卡因lmgkg,以防止呛咳、喉痉挛、高血压和心动过速。余见第2章第七节。【并发症及处理】见第2章第七节。五、术后镇痛良好的术后镇痛可以抑制机体的应激反应，有利于病人的呼吸及循环功能的稳定，减少术后并发症的发生。骨科手术术后疼痛程度取决于手术部位、手术范围及术前使用镇痛药的情况。（一）镇痛方法骨科手术术后镇痛可采取多种形式，区域阻滞镇痛较适用于骨科手术。另外，还可通过股神经、胭窝或臂丛置管并注入局麻药提供良好的术后镇痛。（二）注意事项L骨科患者若在围手术期进行抗血栓治疗时使用低分子肝素者
19、，不应采用硬膜外镇痛，以免引起硬膜外血肿。2.存在骨筋膜综合征风险的患者不应使用硬膜外镇痛，以免掩盖其早期症状。第三节骨科手术的特殊麻酹技术除需要掌握一系列基本的麻醉方法外,骨科麻醉科医师必须掌握一些特殊的麻醉操作方法。一、纤维支气管镜引导下气管插管术纤维支气管镜具有柔韧可屈、可延展的特性，已在临床麻醉中广泛应用，优点是能清楚显露声门及气管隆突等结构，有助于麻醉医师在可视下行气管插管。【适应证】强直性脊柱炎、类风湿关节炎等全身麻醉气管插管困难时；判断是否有气管内梗阻等。【设备】标准的柔韧性纤维支气管镜由光源、柔韧可屈性光镜管和控制手柄3个基本部分组成。【操作方法】L施行口鼻、咽喉、气管黏膜表面
20、麻酹，取自然头位。2 .拟经鼻插管者，先将F34气管导管经鼻插至口咽腔，然后将纤维支气管镜经导管插入声门抵达气管中段，然后在镜杆的引导下，将气管导管慢慢推入气管后退出纤维支气管镜。3 .拟经口插管者，将气管导管套在纤维支气管镜杆上，术者用左手牵出舌体，用右手将纤维支气管镜沿舌背正中线插入咽喉腔，窥见声门后将镜杆前端插至气管中段，然后再引导气管导管进入气管，退出纤维支气管镜。为提高本插管法的成功率，应注意下列事项：纤维光导喉镜杆的外径一般约为6mm（相当于F26）,在使用滑润剂后，能顺利通过内径8mm（相当于F34）的气管导管：在选用纤维支气管镜前，对其接物镜选用防腐剂做处理，以保证视物清楚；术
21、前须用足量抗胆碱药，操作中要随时吸除分泌物；在自然头位下，会厌在咽喉腔中的位置相当高，须注意正确寻找；梨状窝易与声门裂混淆，须仔细鉴别，保持纤维支气管镜始终处于正中线位置便于寻找声门裂:有时真声带处于深陷位而不能窥见,须镜杆前端通过假声带后始能窥见；镜杆进入气管后，可看到光彩鲜艳的气管环，如果误入食管或梨状窝等处，则图像暗黑无光。二、控制性降压见第2章第十节。三、血液回收技术血液回收技术是指收集手术过程中失血，进行过滤、清洗、浓缩后再输给患者本人的技术。骨科手术有时出血量大，需要大量输血，给病人造成不利影响。应用自体血液回收系统将术中丢失的血液回收后输入体内，可以避免输入库血，减少了输血的并发
22、症。【适应证】无菌手术预期失血量在400ml以上。【禁忌证】污染手术及肿瘤手术。【操作方法】L在自体血液回收机上按次序安装好储血罐、离心杯、集血袋、废液袋、吸引管路，准备好二路液体：一为0.9%的氯化钠为冲洗液；另一为0.9%的氯化钠500ml加入肝素2.5万U作抗凝药。4 .将含有肝素的抗凝药大约200ml预冲吸引管并注入储血罐，然后抗凝药的滴液控制在约IoOml血液对15ml抗凝药的比率。5 .收集。利用一100ISOmmHg的负压通过双腔吸引管将病人术野创面出血及腹腔内出血吸入储血罐，同时自动过滤回收血。6 .洗涤。当储血罐内收集的血液达到80Oml左右，机器自动以600mlmin的速度
23、将血液注入离心杯，然后以1万r/min的速度进行自动冲洗，冲洗过程中机器会将回收血液中的微小颗粒、血浆成分、游离血红蛋白、抗凝药及部分血小板清除，并将清洗干净浓缩好的红细胞传送到保存袋中备用。血细胞比容（红细胞压积）在清洗后可达36%69.9%【注意事项】L经洗涤处理的血液已不含血小板和凝血因子，在大量输入后，应适量补充新鲜血小板，以免发生凝血障碍，造成术后大量渗血。2 .经处理的血液中丢失了大量的血浆，降低了血液的胶体渗透压，因此在大量输入回收血液时，应补充足够的胶体液或血浆，以避免组织水肿。输入的胶体液量应按失血量的2/33/4补给。3 .经回收的血液中，虽然用大量的生理盐水洗涤，仍含有少
24、量肝素，大量输入回收的血液后如果有出血倾向，应检查激活凝血时间（ACT）,当ACT120s时，应给予鱼精蛋白0.5Slmg/kg。4 .回收100ml血液应至少滴注肝素3mg（或400U）,否则可造成回收血液在储血器中凝固。四、唤醒试验在脊柱手术中，早期发现潜在的脊髓损伤非常重要。唤醒试验是术中监测脊袖功能的一种方法，因其简单、安全、可重复性好而得到广泛的应用。【操作方法】L术前向病人解释术中唤醒试验的必要性，取得病人合作。术中监测血压、心电图、脉搏氧饱和度及神经功能监测。5 .若吸入小剂量挥发性麻醉药，则在唤醒前Ih停用药麻醉。4个成串刺激恢复23个肌颤搐即足以使患者移动足趾。当停止吸入笑气
25、并以纯氧通气后，Iomin内患者即可遵嘱移动足趾。6 .不建议拮抗肌松药或镇痛药以加速唤醒，否则患者会躁动而影响试验。7 .一旦出现满意的活动再重建麻酹。第四节常见骨科手术的麻醉操作一、股骨颈骨折内固定术的麻醉【特点】L多发生于老年人，60岁以上者约占80%。老年患者大多数合并其他疾病，如糖尿病、高血压、冠心病及肺部疾病，麻醉风险较高。2 .因创伤引起的血肿、局部水肿及入量不足，是导致术前低血容量的主要原因。3 .对创伤的应激反应可引起血液流变学的改变，血液多呈高凝状态。【注意事项】L多主张在连续硬膜外阻滞下手术，镇痛好，失血呐少，并减少术后深血栓的发生率。麻醉时摆放体位动作轻柔，侧卧位时患肢
26、下垫软垫，防止患肢受压引起疼痛不适、血压上升等。麻醉应严格无菌操作，正确确定穿剌部位，麻酹剂量要适当，防止过量、麻醉平面过宽。全麻术后发生低氧血症及肺部并发症者较多。2 .对于术前合并冠心病患者，入院后给予扩冠、营养心肌治疗，合理降压；对于合并慢性支气管炎等肺部疾患者，应积极控制肺部感染，提高手术麻醉耐受力。3 .老年人心肺功能较差，应予以常规面罩给氟，避免低氧血症，辅助用药要对呼吸循环影响轻微并且少量缓慢推注。4 .对术前的体液不足及术中失血量的估计较困难，麻醉期间易发生低血压，应及时补充容量。必要时监测CVP.HCT及尿地。5 .术前血液高凝状态是血栓形成和肺栓塞的重要原因，术中应行适当血
27、液稀释，避免过多输入全血。二、全低关节置换术的麻醉【特点】L手术创伤大，失血量多，止血困难。6 .多为老年人，且常合并全身疾病。7 .合并类风湿关节炎或强直性脊柱炎者，可增加麻醉穿刺或气管内插管的困难。8 .术中骨粘合剂的应用可能引起低血压，一般在骨粘合剂充填后3060s或假体置入后IOmin内易发生低血压，应引起注意。【注意事项】L多主张在椎管内麻醉下手术。可减少术中失血量、术后深部脉血栓及低氧血症的发生率。9 .对失血和麻醉的能力差，容易发生低血压，因此应注意补充血容量。10 对椎管内麻醉禁忌者，应选用全麻。全麻有利于呼吸功能的维持。11 加强循环功能监测。应常规监测ECG.SPo2、血压
28、和尿量；必要时应监测直接动脉压、CVP和动脉血气分析。全随关节置换期间心血管不稳定，在截除股骨头颈部、扩大股骨腔和修整麟臼时常应密切观察。三、脊柱侧凸畸形矫正术的麻醉【特点】L脊柱侧凸畸形多是青春期前或骨骼成熟前发生的脊柱侧凸，是小儿骨骼肌肉系统中最常见的畸形之一。2 .引起胸廓变形，可损害心肺功能。3 .可能合并有其他先天性疾患。4 .手术切口长，暴露范围广，出血较多。5 .手术矫形过程可能会引起脊髓损伤，术中要求监测脊髓功能。【注意事项】L术前对患者进行全面体检，正确评价心肺功能，应拍摄胸部X线片、肺功能及动脉血气分析。病程长、有慢性缺氧者，可继发肺源性心脏病和肺动脉高压症。6 .术前有呼
29、吸道炎症者应积极治疗，并加强呼吸功能训练。7 .术前开放静脉应尽量选粗的静脉，充分备血，维持一定的溶液负荷。为减少出血，患者体位一定要安置好，腹部不能受压，如果腹部受压，腹压增高，下腔静脉回流障碍，导致椎旁静脉丛扩张，出血量增大。8 .恰当的控制性降压和成功的唤醒试验是脊柱侧凸畸形矫正术麻酹处理的关键。术中进行唤醒试验者，麻醉不宜太深。9 .术中失血量较大，术中应监测宜接动脉压、CVP和尿量。10 由于手术切口长，术后疼痛剧烈，常规进行静脉镇痛。四、椎管狭窄椎板切除减压术的麻醉【特点】L手术时常取俯卧位，而手术部位高于其他部位，因而对呼吸和循环的影响较大，且有发生空气栓塞的危险。2 .颈椎病变
30、使头部活动受限，气管内插管较困难；腰椎病变也可能给椎管内麻醉的穿刺带来困难。3 .手术创伤大，失血较多。4 .合并不同程度截瘫者，有长期卧床史，可影响心肺功能。【注意事项】L腰椎管狭窄手术一般时间较长，连续硬膜外阻滞是脊柱外科常用的麻醉方法。它既能连续有效止痛，又能保持患者清醒，有助于判断是否损伤脊神经：还可以降低中心静脉压,使血压轻度降低及术野渗血减少，有利于手术操作。但对于年老体弱或体胖者，难以耐受俯卧位对生理的影响，宜选用全麻。2 .颈椎手术一般在全麻下施行。头部活动受限者可行清醒插管，以免加重脊髓或脊神经的损伤。术中要求麻醉平稳，维持头部稳定，避免病人移动。病情严重者，全麻诱导禁用氯琥
31、珀胆碱，避免因血钾突然升高而发生心律失常、心脏骤停等。3 .麻酹中，监测尤为重要，即使局麻下颈椎管狭窄减压术亦应做好麻醉监测。4 .俯卧位时应确保呼吸道通畅，防止导管扭折、脱出或滑入。在体位变更前后均应检查导管位置。5 .在头高位时，血压不宜维持过低，以免发生脑供血不足。五、骨科显微外科手术的麻醉【特点】L手术时间长，操作精细，要求麻醉平稳、镇痛完善。2 .断肢再植者多为创伤病人，有的合并多处创伤，因而应注意对全身的检查和处理。3 .术中常用抗凝药。【注意事项】L大多数可在阻滞麻醉下手术，尤其是连续硬膜外阻滞，还可用于术后镇痛和防止吻合血管痉挛。对于手术范围广泛、复合伤及不能合作者，宜选用全麻
32、。4 .避免发生低血压，可行适当血液稀释以降低血液黏稠度，有利于恢复组织的血运。5 .为防止移植血管痉挛，尽量避免使用血管收缩药和防止发生低体温。6 .注意创伤病人的监测和处理。六、骨科常见微创手术的麻醉（一）颈椎间盘镜手术的麻醉【麻醉选择】L颈神经丛阻滞前路颈椎间盘镜手术，麻醉方法常选双侧颈神经丛阻滞，手术开始前30min可静脉给予辅助药，如氨芬合剂、味达哩仑、丙泊酚等。7 .气管插管全身麻醉后路颈椎间盘镜手术取俯卧位，对呼吸系统的影响较明显，同时，颈深丛神经主要支配侧面及前面的区域，后路手术常阻滞不完善，需较大剂城的静脉辅助性镇静、镇痛药，故增加了呼吸系统管理的难度。为避免严重的呼吸系统并
33、发症发生，一般选择气管插管全麻。（1）导管的选择。气管导管常选有加强钢丝的软管，以预防由于气管导管扭曲所致的呼吸道梗阻。（2）气管插管时要避免颈部过度后伸，以免引起颈髓受压损伤；必要时选择经鼻气管内插管。【注意事项】L由于手术切口在胸锁乳突肌前缘，邻近颈动脉窦，手术中的操作有可能刺激颈动脉窦，对呼吸、心率产生影响，因此，颈椎前路手术风险大，并发症严重，术中必须严密观察，做好充分准备，及时处理。2 .防止空气栓塞。术中损伤静脉可致空气栓塞。3 .预防高位截瘫。气管插管全麻的病人摆放体位时，注意保护病人的颈椎，防止过度后伸，发生意外而致病人高位截瘫。（二）腰椎间盘镜手术的麻醉【麻醉选择】L腰椎间盘
34、镜前路腰椎间盘手术时，人工气腹使腹压增高，蛛网膜下腔阻滞时，麻醉平面难于控制，故麻醉方法常选硬膜外阻滞或气管插管全麻。2.后路腰椎间盘镜手术，可采用硬膜外阻滞或气管插管全麻。【注意事项】术中严密监测心率、血压、呼吸幅度及频率，注意因刺激神经根而致的心律失常、血压降低，并及时处理。（三）膝关节镜手术的麻醉【麻醉选择】膝关节镜手术的麻醉常选用椎管内麻醉，不合作及高度紧张的病人可采用气管内插管全麻。有人推荐膝关节镜手术可试行单侧椎管内阻滞，使麻醉作用于患侧，对全身影响更小。【注意事项】膝关节镜手术常用止血带，麻醉阻滞范围为胸愀5。注意止血带的应用，使用不当可发生严重并发症。第五节特殊骨科手术的麻醉操
35、作一、强直性脊柱炎L对该类患者做好术前检查、评估。严重强直性脊柱炎患者病程迁延较长，除患有关节疾病外，还常合并有心脏、血管疾病，部分病人可伴有限制性通气困难、营养不良等。须根据患者的具体情况最终确定麻醉方案。2 .对于颈部活动度尚可的病人，椎骨的融合可能是不完全的，可成功地实施椎管内麻醉。穿刺操作时，尤其是在置入硬膜外导管时动作要轻柔，以免损伤血管与神经。3 .对脊柱骨折和颈椎不稳定的患者应选择合适的体位。4 .准备纤维支气管镜及经口、经鼻麻醉和气管切开的物品。常须采用纤维支气管镜引导下气管插管。5 .由于长期患病，年老、体弱、贫血，对麻醉手术耐受性相对较差，而手术创伤大、时间长或出血多，会影
36、响到患者围手术期的安全。因此，术中应加强监测，注意维护呼吸、循环稳定，防止术中患者通气不足引起缺氧等一系列改变。6 .插管困难病人的拔管。术毕对插管困难病人的气管内导管拔管，必须十分慎重。因拔管后有可能出现呼吸困难，有可能需要再次插管，这时将会遇到极度困难，甚至导致生命危险。拔管的原则是自主呼吸完全恢复，逐步渐进，随时能做到主动控制气道。二、类风湿关节炎L避免颈部弯曲，并保持颈部稳定。7 .有的患者因骨端愈合而致颈椎后仰受限引起颈椎病，全麻时气管插管困难，适于用纤维支气管镜引导下气管插管，应给以充分表面麻醉，也可施与适度镇静下操作。8 .类风湿关节炎患者常引起颈椎与濒颌关节病变，围术期须补充皮质激素。
