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施工单位名称：有限公司编号:道路工程填报日期沟槽买土回填合同编号项目名称专业工程名称我方按照设计图纸要求进行沟槽回填作业，根据回填要求，需采购回填土。签证原因工程量计算式序号就桩号距离宽度厚度工程量1W15-W28K0+610K0+8412311.31.1123342WX16-WX29K0+610K0+8412311.31.1053323YX9YX17K0+6100+808.51992.91.2691汇总1357施工单位（盖章）：监理单位（盖章）：建设单位项目部（盖章）：上级主管部门（盖章）：标段监理工程师签字：项目经理签字：总监理工程师签字：设单位项目部负责人签字：上级主管部门负责人签字：
