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1、ICU中心静脉穿刺置管与测压全解析1、适应症和禁忌症L）适应证1 .需要开放静脉通路,但又不能经外周静脉置管者2 .需要多腔同时输注几种不相容药物者3 .需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者4 .需要血流动力学监测的危重患者5 .需要为快速容量复苏提供充分保障的患者6 .需要血流管路的治疗,如血液净化、ECMo等。（二）禁忌证一般禁忌症包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。相对禁忌症为凝血功能障碍,但这并非绝对禁忌症。7 、穿刺置管方法首选颈内静脉和锁骨下静脉,其次为股静脉、腋静脉。（一）颈内静脉穿刺术1 .患者平卧,头低2030。或肩枕过伸位,头转向对侧（一般取右侧穿刺）。2 .找出胸锁乳突肌的
2、锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区,该区的顶端位穿刺点,这是最为常用的径路,称为中间径路。也可在胸锁乳突肌一颈外静脉交点上缘进针,针头指向舐尾,向前对准胸骨上切迹,称为后侧径路。或在甲状软骨水平,胸锁乳突肌内侧缘,颈动脉搏动的外侧缘平行进针,称为前侧径路。3 .常规消毒、铺巾,用1%普鲁卡因局部麻醉。4 .用盛有肝素生理盐水的注射器,接上穿刺针,左手食指定点,右手持针,在选定的穿刺点进针，针轴与额平面呈45。5 .进针的深度与颈部长短和胖瘦有关,颈短与小儿则较表浅,一般深度为2.5-3.0cm,以针尖不超过锁骨为度,边进针边抽回血,当血液回抽十分通畅时,经注射器针尾插入导引钢丝,退出穿刺针,
3、然后沿导引钢丝再插入静脉导管,根据导管上的刻度调整导管位置,一般导管插入深度为15cm为宜。6 .确认导管回血通畅,连接测压系统。7 .用纱布或透明贴膜覆盖局部。（二）锁骨下静脉穿刺术8 患者取仰卧位,去枕,头低15。,头转向对侧。9 .在锁骨中、内1/3段交界处下方Icm定点,一般取右侧。10 常规消毒、铺巾,用1%普鲁卡因局部麻醉。11 常用锁骨下法穿刺,右手持针,保持穿刺针与额面平面,左手中指放在胸骨上,穿刺针指向内侧略上方,紧贴锁骨后,对准胸骨柄上切迹进针,进针深度为3-5cm,抽到静脉回血后,旋转针头,斜面朝向针尾,经注射器针尾插入导引钢丝,退出穿刺针,沿导引钢丝插入静脉导管,导管插
4、入深度为15Cm左右。也可应用锁骨上法穿刺,穿刺点在胸锁乳突肌锁骨头后缘锁骨上方,针尖通过锁骨头附着处的后方和锁骨深面指向对侧乳头,针尾与矢状面夹角为45。,与冠状面夹角为10。15。,边进针边轻轻回抽,进针深度约为l3cm,可进入锁骨下静脉或锁骨下静脉与颈内静脉的交汇处,导管插入深度为1215cm0一般取右侧插管,左侧易损伤胸导管。12 确认导管回血通畅,连接测压系统。13 用纱布或透明贴膜覆盖局部。（三）股静脉穿刺术1 .患者平卧,穿刺侧大腿外展、外旋30。45。,常规备皮（清洁局部,剃去阴毛）。2 .定位在腹股沟韧带下方3-4cm,股动脉搏动的内侧。当股动脉搏动触摸不清时,可用下述方法确
5、立股静脉的位置:将骼前上棘与耻骨结节之间的连线分为三等份,股动脉位于中内1/3段交界处,股静脉位于股动脉内侧l-1.5cm处,可先用细针试穿。3 .常规消毒、铺巾,用1%普鲁卡因局部麻醉。4 .用左手食、中指和无名指触及股动脉搏动,并指明股动脉的行走方向,右手持针,在股动脉搏动的内侧进针穿刺股静脉,针轴方向与大腿纵轴一致,与皮肤夹角为30。45。,针尖指向剑突,进针深度为24cm0抽取回血后,放入导引钢丝,并送入静脉导管。5 .确认导管回血通畅,冲洗管腔,固定导管,连接测压系统。6 .用纱布或透明贴膜覆盖局部。（四）超声引导下的中心静脉插管可以减少并发症和提高成功率,有很强的临床应用推广前景。
6、7 、中心静脉压监测（一）测量CVP的装置1 .换能器测压:应用换能器测压可连续记录静脉压和描记静脉压力波形。2 .水压力计测压器：用一直径0.81.0cm的玻璃管和刻有cmH2O的标尺一起固定在盐水架上,接上三通开关，连接管内充满液体,排除空气泡,一端与输液器相连，另一端接中心静脉穿刺导管，标尺零点对准腋中线右心房水平，阻断输液器一端，即可测CVP,这种测量CVP装置可自行制作，操作简易，结果准确可靠。(二)监测CVP的临床意义L正常值CVP的正常值为510cmH20,1520cmH20提示输液过多或心功能不全。3 .影响CVP的因素(1)病理因素:CVP升高见于右心房及左或右心室心力衰竭、
7、心房颤动、肺梗塞、支气管痉挛、输血补液过量、纵隔压迫、张力性气胸及血胸、慢性肺部疾患、心包填塞、缩窄性心包炎、腹内压增高的各种疾病及先天性和后天性心脏病等。CVP降低的原因有失血和脱水引起的低血容量,以及周围血管扩张，如分布性休克等。(2)神经体液因素:交感神经兴奋,儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮等分泌增加,血管张力增力口,使CVP升高。相反,某些扩血管活性物质,使血管张力减少,血容量相对不足,CVP降低。药物因素:快速输液、应用去甲肾上腺素等血管收缩药,CVP明显升高;用扩血管药或心动能不全患者用洋地黄等强心药后,CVP下降。（4）其它因素:有缺氧和肺血管收缩,气管插管和气管切开,患者挣
8、扎和骚动,控制呼吸时胸内压增力口,腹腔手术和压迫等均使CVP升高,麻醉过深或椎管内麻醉时血管扩张,CPV降低。4 .CVP波形分析正常波形：有3个正向波a、v、c和两外负向波x、y,a波由心房收缩产生；X波反映右心房舒张时容量减少；C波是三尖瓣关闭时瓣叶轻度向右房突出引起右房压轻微增加所产生；V波是右心充盈同时伴随右心室收缩,三尖瓣关闭时心房膨胀的回力引起；y波表示三尖瓣开放,右心房排空。右心房收缩压（a波）与舒张压（V波）几乎相同,常在34mmHg以内,正常右心房平均压为26mmHg0异常波形：压力升高和a波抬高和扩大:见于右心室衰竭、三尖瓣狭窄和返流,心包填塞、缩窄性心包炎、肺动脉高压及慢
9、性左心衰竭,容量负荷过多。（2）v波抬高和扩大:见于三尖瓣返流,心包填塞时舒张期充盈压升高,a波与V波均抬高,右房压力波形明显,x波突出,而V波缩短或消失。但缩窄性心包炎的X波和y波均明显。呼吸时CVP波形咱主呼吸在吸气时,压力波幅降低,呼气时增高，机械通气时随呼吸变化而显著。4、护理与拔管（一）护理要点1 .每天更换敷料1次,可用75%酒精湿敷,如有碘油膏更好。2 .每天用肝素生理盐水冲洗导管1次,抽血后也应冲洗。3 .每天更换输液器。4 .严格遵守无菌操作,确保连接管牢固可靠,注意预防空气栓塞。（二）拔管1 .如遇穿刺部位有炎症反应、疼痛和原因不明的发热,应拔除导管。2 .不需中心静脉测压
10、或输液时,应拔除导管,拔管后注意局部消毒处理,并稍加压迫。5、并发症防治（一）感染在操作过程中应严格遵守无菌技术,加强护理,长期置管者,应选用特殊材料的导管,部分导管可埋藏在皮下。（二）心律失常为常见并发症,主要原因为钢丝或导管刺激引起。应避免钢丝或导管插入过深,并防止体位变化所致导管移动,操作过程应持续进行ECG监测,发生心律失常时可将导管退出l-2cmo（三）出血和血肿颈内静脉穿刺时,穿刺点和进针方向偏内侧时易穿破颈动脉,进针太深可能穿破颈横动脉,椎动脉或锁骨下动脉,在颈部可形成血肿,凝血机制不好或肝素化后的患者更易发生。如两侧穿刺形成血肿可压迫气管,造成呼吸困难,故应昼避免穿破颈动脉等。
11、穿刺时可摸到颈动脉,并向内推开,穿刺针在其外侧进针,并且不应进针太深,一旦发生血肿,应作局部压迫,不要急于再穿刺。锁骨下动脉穿破可形成纵隔血肿、血胸或心包填塞等,所以需按解剖关系准确定位,穿刺针与额状面的角度不可太大,力求避免损伤动脉。（四汽胸和血胸主要发生在锁骨下静脉穿刺时,国外文献报道气胸发生率为1%左右,国内也有报告。因胸膜圆顶突起超过第一肋水平以上ICm,该处与锁骨下静脉和颈内静脉交界处相距仅5mm,穿刺过深及穿刺针与皮肤成角太大较易损伤胸膜。所以操作时要倍加小心,有怀疑时听两侧呼吸音,早期发现,并及时应用胸腔引流及输血、补液等措施,以免生命危险。（五）神经和淋巴管损伤可损伤臂丛、膈神
12、经、颈交感干、喉返神经和迷走神经等。损伤胸导管可并发乳糜胸。（六）气栓中心静脉在吸气时可能形成负压,穿刺过程中,更换输液器、导管或接头脱开时,尤其是头高半卧位时,容易发生气栓。预防方法是:穿刺和更换输液器时应取头低位,避免深呼吸和咳嗽,导管接头脱开时应立即接上或暂时堵住;穿刺置管时应尽可能不使中心静脉与空气相通。（七）血栓形成和栓塞多见于长期置管和高营养疗法的患者,血栓形成发生率高达30%80%,应注意液体持续滴注和定期用肝素生理盐水冲洗。（八）血管及心脏穿孔为少见的严重并发症,可发生血胸、纵隔血肿和心包填塞,后者往往致死（死亡率高达80%）O心脏穿孔的原因为：1、导管太硬而插入过深；2、穿刺导管被针尖切割而损坏,边缘锐利；3、心脏收缩时,心脏壁与导管磨擦;4心脏原有病变,腔壁变薄脆。预防方法包括：1、导管顶端位于上腔静脉与右心房交界处，不宜太深；2、妥善固定导管,尽量不使其移位；3、导管不可太硬,用硅化聚乙烯导管者未见并发心脏穿孔。
