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1、Picc(经皮中心静脉置管)意外拔除不良事件案例分析Picc是将导管经贵要静脉、头静脉、肘正中静脉等置入上腔静脉中下三分之一或锁骨下静脉，是保护外周静脉，降低反复穿刺，减轻患者痛苦的一种新型置管技术，具有安全、性价比高、并发症发生率低的优点。PICC意外拔除是指由于各种原因导致导管功能丧失，患者预定治疗尚未结束，不得已而拔出导管，包括因意外过失而拔管，增加了患者的痛苦，浪费了资源。因此，减少并发症，提高PlCC护理质量，始终是临床护理人员研究的方向。【举例】案例11患者一般情况患者，女性，80岁。诊断：肺癌，为进一步诊治平车收入肿瘤科，患者入院时自带PICC导管并在位通畅，入院后病情进行性加重
2、，出现意识模糊，睡眠、饮食差，大、小便正常，生活无法自理。给予坠床/跌倒、压疮、脱管、疼痛等各种评估，医嘱：一级护理，普食，给予抗生素、营养支持治疗。2 .导管滑脱发生经过患者入院后长期卧床、偶有躁动，自带PICC管在位通畅，导管端口位于上腔静脉下1/3处，使用维护正常，患者无不适。于入院后十天患者疼痛加重，经常出现暴发痛、体质虚弱、大汗淋漓。PlCC导管处常因汗液过多，敷料卷边固定不牢，给予及时消毒并更换敷料。护士夜间22:00交班查房时发现患者PlCC管脱出，查看导管端口完好，未残留体内，立即报告值班医生，给予患者穿刺处消毒、加压包扎，监测T:36.3C,P:66次/分,BP:135/81
3、mmHg,生命体征平稳。3 .本案例原因分析(1)患者意识模糊，偶有躁动，因持续疼痛且镇痛效果不佳，患者经常大汗淋漓导致敬料固定不牢，使导管自行脱出。(2)患者对置管的认知度及依从性较差。疾病导致患者情绪不稳定，甚至烦躁，不能配合治疗，极易发生自行拔管及脱管。(3)护士风险防范意识不强，对发生PlCC意外拔管高危患者重视不够，巡视或床旁交接班时对导管外露长度、敷料固定是否妥当等观察不仔细。护士与患者及其家属沟通不到位，多数患者习惯于普通输液方式，对PICC导管的重要性缺乏了解，对导管脱出的危险性认识不足。案例21 .患者一般情况患者，女性，78岁。诊断：肠癌及肝癌晚期，骨转移、脑转移、腹腔及淋
4、巴多发转移，收住肿瘤科：给予患者自理能力评分为25分，生活中度功能障碍，生活依赖，消瘦、营养状态差，按时巡视患者，给予生活所需；患者精神状态焦虑不安，自带PlCC导管在位通畅；给予脱管危险因素评估并将脱管危害性告知患者及家属。2 .事件发生经过中午12:00护士于其他病房实施治疗时，该患者陪护人员外出买饭未告知护士，护士巡视该患者时发现患者将PICC导管自行拔出，查看导管尖端完好未残，立即报告主治医生及护士长，遵医嘱给予患者穿剌处消毒、包扎，监测T：36.6C,P：80次/分，BP:122/78mmHg,生命体征平稳。3 .本案例原因分析(1)患者肠癌及肝癌晚期，全身多发转移，脑转移致神志清但
5、回答问题不准确，定向力丧失，精神焦虑不安，存在意识模糊的情况。(2)护士已向患者及家属宣教PICC导管的维护及安全告知，未引足患者家属及陪护人员的足够重视。(3)患者属意外脱管高危人群，护士对患者意外拔管的防范意识不强，预警性不高。(4)在健康教育指导时护士未把导管拔除的严重程度及不良后果充分向家属及陪护人员告知，对此种癌症晚期疾病的发展及发生意外的预见性不强，存在麻痹大意的思想。【应急处理流程】患者PICC意外拔除一护士立即到患者身旁查看脱管部位情况一评估穿刺部位是否出血一给予患者穿刺处消毒、加压包扎，使用无菌敷料压迫止血f检查PlCC导管尖端是否完整一密切观察穿刺处有无渗血、红肿、发热等一
6、嘱患者24小时内置管侧肢减少活动、下垂一通知医生评估病情一加强巡视，密切观察病情变化一填写护理不良事件报告单上报。【原因分析】随着PICC在临床中的广泛应用,应用过程中易发生导管滑脱、非计划拔管等不良事件。临床研究发现，导管脱出的原因主要有护理人员操作失误，导管固定方法不正确，无菌敷料覆盖不严，置管后患者的防范意识不强，带管活动期间意外脱管，分析PICC脱管原因可以指导护理人员更好地规避脱管不良事件的发生。1 .患者自身因素置管后患者防范意识缺乏，易忽视导管的存在，在活动或穿、脱衣服时不慎抻拉导管导致导管脱出，特别是精神躁动及老年患者更易导致导管的意外脱出。多汗患者隐性脱管也是近年来意外拔管的
7、主要原因之一，患者出汗较多时，敷贴黏附性差容易松脱，导管松动导致脱管。2 .护理人员因素(1)对护理人员的培训及考核不规范，PICC置管成功后护士对PICC导管的维护对导管能正常使用起着至关重要的作用。维护的方法、频率应该严格按操作规程进行，认真观察管路在位情况、插入的深度、敷料有无松动，避免因管路的滑脱、敷料的松动为患者自行拔管提供条件。(2)置管后护士对患者的评估缺乏重视，针对性不强，包括患者的病情、意识状态、用药情况、心理因素、对痛疼的耐受性以及依从性，患者有无拔管史等，尤其是意识不清、躁动不安及老年患者属管道滑脱以及自行拔管高危患者，应予以关注。(3)护士健康宣教不足、欠缺针对性，随着
8、我国医疗水平的不断提高，大多数患者对普通静脉输液认知度比较高，对PlCC导管置管、留置、使用缺乏足够的认识，尤其是对管路的维护、保管重视不够，对留置PlCC导管对患者的治疗所产生的意义以及管道脱出或自行拔管的危害性缺乏足够的认识，思想上未予重视，导致自行拔管。(4)护士安全意识淡薄，缺乏防范意识。由于护理人力资源缺乏，在风险发生的高峰时段护理人员少、工作量大，注意力相对不能集中，护士对存在导管拔除风险的患者缺乏警惕性，敷料固定不牢，主动巡视不够，交接班流于形式等也是患者自行拔管的原因之一。3 .药物因素拔管高危患者均患有多种基础疾病，长期口服药物治疗，如止疼、降压、降糖、利尿、镇静催眠等药物均
9、可影响患者的精神状态，从而导致患者PICC导管意外拔除的发生。4 .疾病因素如皮肤干燥，多屑，对贴膜过敏者覆盖贴膜处皮肤瘙痒难耐，患者常不慎将贴膜抓破，导致导管脱出。出汗较多时，贴膜潮湿黏附性差、不易固定，导管细滑随患者身体活动易致脱管。5 .陪护因素有调查显示，陪护人员对患者PICC导管意外拔除相关风险的认识只有28%53%,这与陪护人员的文化程度、导管意外拔除相关知识缺乏有关，其风险认识不足与护理人员宣教不到位有着密切关系。【防范措施】(1)认真筛查高危意外拔管患者，对高龄(65)、意识障碍、存在意外拔管风险的患者进行护理干预，住院患者作息时间有一定的规律性，护理人员应对其发生意外拔管的高
10、峰时段引起重视，加强护理巡视，严格床旁交接班，以减少住院患者PlCC导管意外拔除的发生率。(2)护理人员应重视风险评估，对新入院带PlCC导管患者进行全面的护理评估，包括年龄、精神、神志、PlCC留置情况、包扎固定情况。提高护理人员PlCC意外拔管风险意识，对可能发生PlCC意外拔管高危患者及时采取护理干预，做详细的说明以取得患者及家属的理解和配合。难免脱管患者，应全面评估患者情况后，制定切实可行的护理措施，预防脱管及拔管的发生。(3)重视对患者的健康教育指导，部分患者存在自我认识欠缺及自尊心强等特点，护理人员在对置有PICC导管患者进行健康指导时应特别注重安全引导，强化导管的重要性及注意事项
11、，强调不能擅自松动PICC敷料，特别对存在焦虑、抑郁的患者要进行心理疏导，对意识障碍、躁动的患者必要时使用约束。(4)针对不同患者制定PlCC维护个体护理方案，多汗患者更换导管固定贴膜方法，更换1次/3天，汗多潮湿敷料不粘贴时及时更换，以防导管松动。研究发现，导管可在穿刺点周围2厘米内活动，如固定不当则易发生脱管，尤其是上肢内收外展时导管位置容易在插管位置周围2厘米范围内发生变动，据此可以在近穿刺点2厘米处，在导管上透明辅料下加贴1条长10厘米、宽1厘米的水胶体辅料，因为水胶体辅料具有可吸收渗液等特点，可减少敷贴松动。(5)对护理人员进行PlCC相关知识培训，针对低年资护士多、护理经验缺乏等特
12、点，组织护理人员系统学习导管维护相关知识，对脱管发生的危险因素进行全面的评估及分析，并根据评估结果对患者及其家属进行健康教育，预防脱管的发生。(6)细化临床导管维护工作，强调导管固定中重点环节的质量控制：选择固定、透气性好、患者耐受性好、致敏性低、便于观察的透明敷料进行导管固定；每周更换无菌敷料1次，患者如发热使用发汗剂等药物时及时观察敷料有无松动，出现松动、卷边时及时更换；正确更换贴膜的方法：从下而上顺导管方向轻撕需要更换的贴膜，一手撕贴膜，另一手用消毒棉签固定导管，嘱患者保持局部皮肤清洁、干燥，不要擅自撕扯贴膜，贴膜有卷曲、松动或有汗液时，护士按流程及时更换，敷料应在消毒液干后覆盖；使用思
13、乐扣固定装置固定PlCC导管，能减少导管相关并发症及脱管的发生率，思乐扣固定装置的固定垫应与皮肤牢固粘合在一起，更换时应先用酒精浸湿，避免较大拉力将导管意外带出,也可减少对皮肤的损伤。(7)严格交接班制度及考核制度，要求护士对重点患者进行严格的交接班，认真评估、检查患者的导管情况，对脱管高危患者做好记录，若患者在住院期间发生脱管，要及时分析原因，提出整改措施，按考核标准进行严格的考核，根据考核结果给予相应的处理，以提高护理人员对脱管的重视。(8)增强陪护人员跌倒相关内容教育，强化陪护人员的安全隐患防范意识，让陪护人员充分了解患者需求，将护理安全贯穿于整个陪护工作中。发放管道维护手册，教会患者及其家属和陪护使用方法：发放专门PleC安全教育手册，人手一册，教会患者准确测量臂围和外露长度及管路维护时间并记录在安全手册上，直观、连续、动态地反映PICC置管时的情况和置管后的变化。鼓励患者学会自我护理，有效减少PICC管路并发症的发生，实现全程PlCC护理系统教育。住院患者发生Picc意外拔管是由潜在危险因素导致的，通过护理干预可以得到有效地减少和控制。预防PlCC意外拔管是护理人员重要的职责之一，因此护理人员要重视对患者的全面评估，提高自身护理能力，增强风险意识，从而降低PlCC意外拔管的发生率。
