大型医院巡查实施细则(第三部分医院管理)资料准备.docx

《大型医院巡查实施细则(第三部分医院管理)资料准备.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《大型医院巡查实施细则(第三部分医院管理)资料准备.docx（53页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、大型医院巡查实施细那么第三局部医院管理第三局部医院管理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法1.切实维护人民群众健康权益。落实公立医院改革重点任务工作和“三好一满意工作情况。1.改良医院效劳管理，方便群众看病就医的措施。11)普遍开展门诊预约诊疗效劳；文档资料.1 .医次开展门诊预约诊疗工作的相关制度和标准。2 .医院门诊预约诊疗效劳的相关统计数据。检查方法:L查阅上述文档资料。3 .实地查看有两种以上预约挂号形式，是否分时段、有检查(超声、放射等)预约效劳。4 .实地访谈3名患者了解对预约挂号知晓情况，并查看患者检查预约单的预约诊疗标识。5 .实地访谈超声科、放射科各2名工作人员

2、了解预约诊疗制度与流程的知晓情况。6 .在信息系统或挂号室现场演示预约数据或预约流程。(2)优化医院门急诊环境和流程(重点是门急诊、卫生间等环境)；文档资料：1 门急诊(1)展焉门急诊工作制度、门急诊流程示意图。(2)医院门急诊突发事件预警机制和处理预案。(3)根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的工作方案和具体措施。2 .卫生间(1)医院卫生间管理制度，包括且不限于卫生间环境巡检制度、定时消毒制度、设施设备维护维修制度等，以及执行工作记录。(2)医院无性别无障碍卫生间或卫生间无障碍厕位设置情况说明。检查方法：1门今诊a+阅上述文档资料。(2)访谈门诊部主任。(3)实地查看门急诊环境和流程示意图、

3、标识。2.卫生间(1)查阅上述文档资料。(2)实地查看卫生间环境清洁卫生、整洁有序的情况。包括无明显异味、无乱推物品、地面枯燥、设施设备齐全完好并能正常平安使用。(3)实地查看卫生间、无性别无障碍卫生间(有病人扶手)和卫生间无障碍厕位的引导及指示标识齐全并且醒目的情况。第三局部医院管理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法L切实维护人民群众健康权益。落实公立医院改革重点任务工作和“三好一满意”工作情况。1.改良医院效劳管理，方便群众看病就医的措施(3)广泛开展便民门诊效劳；文档资料：医院开展便民门诊效劳的相关制度和效劳工程清单。检查方法:L查阅上述文档费料。2.实地查看医院便民效劳

4、措施(1)药品、检验结果咨询和导医效劳。(2)轮椅效劳、免费饮水、邮寄效劳、免费针线、免费花镜、复印效劳等。(4)扩大优质护理效劳工程覆盖面，丰富护理效劳内涵；文档资料：1 .医院开展优质护理工作相关制度及措施。2 .医院开展优质护理覆盖面的统计数据。检查方法：L查阅上述文档资料。3 .实地访谈护理部主任及3名病区护士长，了解优质护理开展情况及覆盖面。(5)推进同级医疗机构检查、检验结果互认；文档资料：医院关于同级医疗机构检查、检验结果互认的相关规定和具体实施的规章制度。检查方法：L查阅上述文档资料。2 .实地查看3份检查、检验报告单及同级医疗机构检查、检验结果互认标识。3 .访谈检验科、相关

5、检查科室负责人，了解同级医疗机构检查、检验结果互认工作的开展情况。(6)深入开展“志愿效劳在医院”活动；文档资料：L医院开展“志愿效劳在医院活动的相关规定、工作制度、工作记录、工作总结等，包括且不限于文字资料、视频、图片等。2 .医院实名注册志愿者的名册。3 .医院志愿者的培训方案、培训方式、培训时间、培训训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录等的相关资料。第三局部医院管理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法1.切实维护人民群众健康权益。落实公立医院改革重点任务工作和“三好一满意工作情况。1.改良医院效劳管理，方便群众看病就医的措施(6)深入开展“志愿效劳在医院”活动；检查方法

6、:L查阅上述文档费料。(1)志愿者队伍建设情况：实名注册志愿者占职工总数的20%。(2)工作制度建设情况：建立招募、培训、管理、评估、鼓励机制。(3)工作保障情况：明确责任部门和责任人，有固定的经费投入。(4)志愿效劳开展情况：建立日常志愿效劳机制，开展志愿者医院效劳。2 .实地查看志愿者效劳情况(全日制、局部时段)。3 .随机访谈3名医务人员和3名患者或家属，了解志愿效劳的情况。4 .随机访谈3名志愿者，了解培训1、效劳的工作情况。(7)建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理方法，严格执行首诉负责制。文档资料：1 .医院投诉及医疗纠纷管理的相关制度及处理流程。

7、2 .医院第三方调解制度。3 .医院医疗责任保险投保制度及投保、报险的相关文件。检查方法：L查阅上述文档资料。4 .实地查看(1)专门部门或专人统一受理、处理投诉、投诉协调处置机制。(2)投诉接待室，配置完备的、功能良好的录音录像设备设施。5 .随机访谈3名职能部门工作人员，了解“首诉负责制、职能部门处置投诉职责的知晓情况。2.是否合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；文档费料：医院落实公立医院改革重点任务和“三好一满意工作的实施方案。检查方法：L查阅上述文档费料。2.检查内科系统、外科系统各2份终末病历。(1)根据入院诊断及病情查看诊疗方案与科室诊疗方案、临床路径的相符情况。(2)查阅病程

8、记录中辅助检查有分析，用药依据充分的情况。(3)查阅病历中医嘱和检查工程中有无违规收费、套收、靠收的情况。第三局部医院管理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法L切实维护人民群众健康权益。落实公立医院改革重点任务工作和“三好一满意”工作情况。3.开展健康教育、健康咨询和义诊等多种形式的公益性社会活动。文档资料：医院开展健康教育、健康咨询和义诊的工作制度、工作方案、工作记录、工作总结，以及健康教育的培训方案、内容、方式(面对面、电视、播送、报刊杂志、宣传资料等)和相关统计数据和实例。检查方法：L查阅上述文档资料。2.实地查看医院健康教育的形式。2.支持和指导下级医疗机构，支援社区卫生

9、效劳开展，对口支援县级医院(或有条件的乡镇卫生院)，承当援外、支边等医疗工作的情况。1.落实深化城乡医院对口支援工作方案(2023-2023)要求情况；文档资料：L医院落实对口支援的工作方案、部门职责、工作流程、工作记录、会议纪要、工作总结等。2.医院对口支援的相关统计数据和实例。检查方法:查阅上述文档资料。2.是否将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生效劳工作纳入院长目标责任制与医院年度工作方案，并有实施方案，专人负责。提升对口支援单位的医疗效劳能力；文档资料：L医院院长目标责任书、对口支援工作方案、实施方案、专人负责的人员情况。2 .医院对口支援派出的专家及工作量、

10、开展手术和操作、疑难病会诊、参加抢救的统计数据和实例。3 .医院对口支援的受援单位医疗效劳能力提升的相关资料，包括且不限于相关统计数据和实例。检查方法：查阅上述文档资料。3.完成卫生下乡、支农、万名医师支援农村卫生工程、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医疗保障；文档资料：医院支援农村卫生工程、对口支援、组派医疗队和为大型活动提供保障等的工作总结和新闻报道、统计数据和实例。检查方法:查阅上述文档资料。第三局部医院管理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法2.支持和指导下级医疗机构，支援社区卫生效劳开展，对口支援县级医院（或有条件的乡镇卫生院），承当援外、

11、支边等医疗工作的情况。4.在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院是否建立与实施双向转诊制度与相关效劳流程；文档资料：医院开展双向转诊工作的相关制度、效劳流程、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。检查方法：查阅上述文档资料。5.开展和标准远程医疗效劳。文档资料：医院开展远程医疗工作的相关制度、工作流程、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。检查方法，L查阅上述文档资料。2.实地查看远程会诊场地、设备。3.控制公立医院特需效劳规模。1.用于特需医疗效劳的床位数不得超过总床位数的10%；文档资料：医院开展特需效劳的相关规定和工作制度、医院床位数、特需效劳床位数等相关统计数据。检查

12、方法：L查阅上述文档资料。2.实地从医院信息系统（包括收费系统）中查阅特需医疗效劳床位数及医院总床位数的情况。2.专家门诊的特需效劳时间不超过10%的总体效劳时间；文档资料：医院开展特需效劳的相关规定和工作制度、医院专家门诊特需效劳时间、工作量、出诊医师出诊时间等的统计数据。检查方法：L查阅上述文档资料。2.实地访谈特需医疗负责人，了解特需门诊管理、效劳规模及效劳时间等的情况。3.特需医疗效劳收入占医院业务收入的比例；文档资料：医院全年特需医疗效劳收入及医疗业务收入数据（须加盖公章或财务章的）。检查方法：查阅上述文档资料。根据医院提供数据计算特需医疗效劳收入占医院业务收入的比例。第三局部医院管

13、理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法3.控制公立医院特需效劳规模。4.特需效劳的工程是否明确具体内容。文档资料：医院特需医疗效劳收费工程名称及内涵说明。检查方法：查阅上述文档资料。4.开展临床路径、标准化诊疗、单病种质量控制等工作。1.制订本医疗机构临床路径开展与实施的规划和相关制度情况；文档资料：医院开展临床路径工作的相关规定、规划和工作制度、工作总结。检查方法：查阅上述文档资料。2.临床路径工作落实情况（包括成立机构、责任到位、实施病种数量、遵照国家卫生计生委标准或结合本地情况细化等）；文档资料：.L医院临床路径管理委员会、指导评价小组、科室临床路径实施小组成员名单、岗位职

14、责及相关工作记录。2 .医院医疗、护理、医技、药学等相关科室实施临床路径的职责、多部门和科室间协调的工作记录。3 .医院临床路径管理的病种目录及路径。4 .医院临床路径工作的相关统计数据。检查方法：查阅上述文档资料。了解是否将常见病、多发病纳入临床路径管理；临床路径管理的病种是否到达入组率250%,完成270%的情况。3.实施临床路径对有关业务科室医务人员进行相关培训情况（培训内容应当包括：临床路径根底理论、管理方法文档资料：医院开展临床路径的培训方案、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录等的相关资料。和相关制度；临床路径主要内容、实施方法和评价制度）；检查方法:L查

15、阅上述文档资料。了解培训资料包括临床路径根底理论、管理方法和相关制度，临床路径主要内容、实施方法和评价制度等的情况。2.访谈内科、外科系统各2名住院病区医师，了解临床路径管理的知晓情况。第三局部医院管理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法4.开展临床路径、标准化诊疗、单病种质量控制等工作。4.有无审核和评价制度，定期开展临床路径实施的过程和效果评价，关键环节是否具有质控保障；文档资料：1 .医院开展临床路径临床路径审核和评价的制度。2 .医院临床路径实施过程与效果定期评价的工作记录、评价结果、质控记录、工作总结等。3 .医院对未纳入临床路径管理、在实施临床路径管理中发生变异和退出

16、临床路径管理病例的监控、分析记录。检查方法：查阅上述文档资料。5.扩大临床路径覆盖面。文档资料，1 .医院根据实际情况制定逐年增加实施临床路径管理病种数量的方案。2 .医院开展临床路径的相关统计数据。检查方法：查阅上述文档资料。了解到2023年底，医院出院患者按照临床路径管理的比例到达50%的情况。5.承当传染病及食源性疾病的发现、救治、报告等任务。严格执行传染病预检分诊制度、食源性疾病监测报告制度和病原微生物实验室生物平安管理1.是否有传染病管理制度，传染病诊疗护理常规及操作标准；全员熟悉或掌握传染病防治法等重要法律、法规的相关内容及传染和报告制度执行情况；文档资料：L医院传染病管理制度。包

17、括传染病预检分诊制度、诊断及会诊转诊制度、登记报告管理制度、培训制度、内部质量控制制度、传染病和死因报告管理制度等。2 .医院传染病培训相关资料。包括培训方案、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果（答卷）和培训工作记录等的相关资料。培训内容应包含传染病防治法等重要的相关法律法规。3 .传染病疫情报告登记、门诊日志。检查方法:L查阅上述文档资料。4 .近3个月传染病疫情报告登记，门诊日志或医院信息系统中传染病登记情况，与条例及相关标准。疾病监测信息报告系统病例进行比对，查验传染病报告情况。3.实地随机访谈急诊医学科、感染性疾病科、发热门诊、肠道门诊、呼吸内科、皮肤科各1名医务人员，了

18、解传染病防治法规定医疗机构在传染病预防、疫情报告、疫情控制、医疗救治等工作中的职责与任务的掌握情况。第三局部医院管理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法5.承当传染病及食源性疾病的发现、救治、报告等任务。严格执行传染病预检分诊制度、食源性疾病监测报告制度和病原微生物实验室生物平安管理条例及相关标准。2.门诊是否实行传染病预检、分诊制度；档资料：医院门诊实行传染病预检、分诊的相关规定。检查方法：L查阅上述文档资料。2.实地查看门诊传染病预检、分检的开展情况。3.医院收治传染病患者病种是否超范围；文档资料：1 .医院收治传染病患者病种的相关规定。2 .医院传染病疫情报告登记及相关病历

19、。检查方法：查阅上述文档资料。4.其他科室收治病人一经确诊为传染病是否立即转诊；文档资料：1 .医院收治传染病患者病种的相关规定和非感染性疾病科收治病人一经确诊为传染病立即转诊的工作流程。2 .医院传染病疫情报告登记及相关病历。检查方法：查阅上述文档资料。5.是否严格执行病原微生物实验室生物平安管理条例及相关标准；文档资料：L医院实验室生物平安委员会工作资料，包括且不限于生物平安委员会成立（换届）文件，有相关活动记录（会议、督查、指导、咨询、评估等活动）。2.医院生物平安管理制度，包括且不限于人员管理制度、环境、设施/设备管理制度、实验室生物平安风险评估结果、实险活动管理政策和制度、高致病性病

20、原微生物菌毒种或样本等重要危险材料管理制度、生物平安自查与监督检查制度等。3.医院人员管理档案，包括且不限于实验室人员汇总清单、本年度的培训方案(清单)和上年度培训总结(清单)及相关记录、人员健康监护档案等。第三局部医院管理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法5.承当传染病及食源性疾病的发现、救治、报告等任务。严格执行传染病预检分诊制度、食源性疾病监测报告制度和病原微生物实验室生物平安管理条例及相关标准。5.是否严格执行病原微生物实验室生物平安管理条例及相关标准；检查方法:L查阅上述文档资料，了解(1)医院有具体的生物平安负责人、实验室生物平安委员会成员均为现职在岗人员且有具体的

21、职责和任务、生物平安委员会切实履行职责，特别是有处理不符合或违规问题的跟踪验证(纠正措施的有效性评价)记录。(2)生物平安管理制度、人员管理档案健全，符合相关法规、政策及标准，满足本机构或实验室风险控制需求(即在风险评估根底上建立和完善相关制度)。2.现场访谈生物平安管理部门工作人员及病原微生物实验室工作人员1-2人，了解掌握实验室生物平安相关法律法规要求、本单位及本人实验室活动中可能面临的生物平安风险、实验室生物平安突发事件处理和报告流程的情况。6.是否严格执行食源性疾病监测报告制度。文档资料：医院对食源性疾病事件和疑似病人监测报告的制度和相关工作记录。检查方法：L食源性疾病报告(1)查阅上

22、述文档资料。了解医院指定主管领导、负责部门及工作人员；有明确的报告流程；事件报告卡填写标准；建立了食源性疾病报告档案制度等的情况。(2)随机访谈3名医务人员，了解医院组织开展食源性疾病相关培训的情况。2.食源性疾病监测哨点医院目前，全省有58所医疗机构承当食源性疾病监测任务，根据省卫生计生委关于印发2023年*省食源性疾病方案的通知要求对哨点医院开展工作督导。(1)查阅上述文档资料。了解指定主管领导、负责部门及工作人员；有明确的食源性疾病监测工作流程；建立了食源性疾病监测档案制度；按监测要求收集符合病例定义的病例信息和相关标本；成立异常病例诊断专家组；协助疾控机构开展流行病学调查等的情况。（2

23、）实地随机访谈3名医务人员，了解组织开展食源性疾病相关培训的情况。（3）实地查看医院食源性疾病监测系统录入的情况。第三局部医院管理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法6.开展住院医师标准化培训工作。承当本科及以上医学生的临床教学任务。指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平。1.教学师资、设备设施是否符合教学医院和继续医学教育要求；文档材料：1 .医院当年师资队伍人员名册和教学设备设施清单。2 .医院承当本科生、硕士生、博士生、博士后、进修生等教育的统计数据。检查方法:查阅上述文档材料。2.住院医师标准化培训等继续医学教育工程开展情况；文档资料：1 .医院年度聘用本科及以上医学

24、专业毕业生名单和年度住院医师标准化培训人员名单。2 .医院住院医师标准化培训专科基地数量。检查方法：查阅上述文档资料。1 .首次检查应由人事部门提供聘用的本科及以上医学专业（包括临床医学和口腔医学专业）毕业生名单并注明参加住院医师标准化培训情况（应包含姓名、专业、身份证号码、住院医师标准化培训基地名称、培训专业、培训年限，未参加住院医师标准化培训应备注说明原因）。2 .后期检查应由人事部门提供自首次检查年度后至档次检查当年（如检查时间在10月之前那么提供至上一年）各年度聘用的本科及以上医学专业（包括临床医学和口腔医学专业）毕业生名单并注明参加住院医师标准化培训情况。3.开展远程医疗教学和诊断的

25、能力O文档资料：L医院本年度远程教学方案、诊断工作实施方案及流程方案。2 .医院本年度开展远程医疗教学和诊断的相关工作方案和相关工作记录。3 .医院上年度远程教学工作总结。4 .医院参加远程教学人员数量、教学和诊断设备清单、远程医疗教学工作量、远城医疗工作量等相关统计数据和实例。检查方法:L查阅上述文档资料。2.实地查看开展远程医疗教学和诊断的场所、设备等。第三局部医院管理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法7.组织开展各级各类科研工程，取得研究成果。1.是否有切实可行的科研规划和工作方案；文档资料：1 .医院学科建设与开展规划及年度总结。2 .医院科研工作年度方案及年度总结。检

26、查方法：L查阅上述文档资料。了解各项规划、方案针对性、实用性强，无特殊原因前提下按期完成；能够及时调整、完善各项规划、方案的情况。3 .访谈科研管理人员2名，了解各项规划、方案熟悉程度，以及自身工作与各项规划、方案关系。2.科研工作催促、总结、评价情况；文档资料L医院科研管理制度，包括且不限于科研工程（课题）管理方法、科研保密制度、科研诚信管理制度、科研伦理管理制度、科研工程评价指标体系文件等。2 .医院学术委员会、伦理委员会、生物平安委员会的相关文件及工作记录、科研管理部门负责人任命文件等。3 .医院科研管理档案，包括且不限于科研工程全程追踪、阶段总结、结题效果评价等。检查方法：L查阅上述文

27、档资料。了解各项管理制度齐全、可实施性强；工程管理标准，医院科研管理部门及学术委员会、伦理委员会、生物平安委员会充分发挥管理职能，能够依规做好科研管理工作的情况。4 .访谈科研管理人员、科研工程负责人2名，了解科研管理人员及工程负责人知晓科研工作管理制度，并严格实施的情况。5 .抽查内科研工程（课题）结题的2工程文件及科技档案。第三局部医院管理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法7.组织开展各级各类科研工程，取得研究成果。3.科研档案管理标准；立项、经费使用、成果获奖、科研平台建设、论文发表、教材、论著与杂志、成果推广与应用情况（除科研成果获国家级或省、部级一等奖，科研课题获国家

28、级工程外；科研课题立项不是第一承当单位，科研成果不是第一完成单位的不计入科研课题立项或科研成果）。文档资料：L医院相关管理文件：包括科研档案管理方法、科研经费管理方法、科研成果管理方法、科研平台建设及管理方法、奖励、鼓励医务人员参与科研工作的规定与措施、鼓励新技术应用或促进成果转化应用的方法与措施等。2 .医院科研档案：近5年内科研工程（课题）结题科研工程及在研工程档案文件；科研平台建设档案、论文论著发表存档。3 .医院成果推广与应用档案，包括且不限于近5年开展新技术、科技成果或适宜技术的培训与推广活动记录或推广应用单位证明等。检查方法：L查阅上述文档资料。4 .随机抽查近5年内科研工程（课题

29、）结题的2工程文件及科技档案。8.医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。1.制定明确的医院开展目标和中长期开展规划，规划经职工代表大会通过，并向全院公布；按照开展规划和年度工作方案要求组织实施并定期进行检查评估；文档资料；L医院开展目标和中长期开展规划，以及向全院公布的形式。2.医院按照开展规划和年度工作方案，组织实施并定期进行检查评估的相关资料。检查方法：1 .查阅上述文档资料。2 .实地随机访谈医院职能部门（院办、党办、医务处、护理部、财务处和人力资源管理部门）各1名人员，了解医院开展目标和中长期开展规划的知晓情况。2.医院规模符合有关规划要求的内容。床位、人

30、员、设备、诊疗科目设置符合三级医院根本标准；文档资料：L医院医疗机构执业许可证副本复印件。2 .医院设备清单。3 .医院根本情况和医疗工作统计相关报表。检查方法：L查阅上述文档资料。4 .与*省公共卫生信息中心核对相关统计数据。第三局部医院管理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法8.医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。3.效劳范围主要覆盖多个区域，临床学科优势明显，设有省级或国家级临床重点专科、重点学科、重点实验室、国家药理基地；文档资料：L医院国家临床重点专科、重点学科、重点实验室、国家药理基地批准文件和相关管理文件、工作记录、工作总结。2 .医

31、院近2年重点专科门诊量、出院人数、手术量、平均住院日等统计数据。3 .医院近2年卫生行政部门的各项评估材料。4 .医院国家药理基地组织机构图（包括机构组织管理和专业科室管理），人员职责分工、任命、人员履历，培训记录等相关资料。检查方法：L查阅上述文档资料。5 .实地查看医院国家药理基地固定的办公场所及必要的办公设备。4.承当省级或国家级专业技术质量控制中心的工作；文档资料；医院承当*省或国家级专业质量控制中心的相关文件，以及工作方案、工作记录、工作总结和年度评估报告。检查方法，查阅上述文档资料。5.主要承当急危重症和疑难疾病的诊疗；文档资料：医院住院患者疾病谱（顺位前30位）和承当区域内急危重

32、症和疑难疾病转诊、会诊和救治的相关统计数据。检查方法：查阅上述文档资料。6.参加国家、省、省及所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。文档资料：L医院参加国家、省、省及所在辖区的医疗紧急救治体系的相关文件。2.医院接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务的清单和工作总结。检查方法：查阅上述文档资料。第三局部医院管理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法9.加强领导班子能力赛设、作风建设。1.院领导定期接受相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训情况；文档资料：医院领导班子成员参加相关卫生

33、管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训的清单。包括院领导参加培训的时间、课程内容等。检查方法：查阅上述文档资料。2.医院主要负责人及领导班子的办院宗旨、理念、观点和思路；文档资料：医院办院宗旨、理念等相关资料。检查方法：L查阅上述文档资料。2.访谈医院主要负责人及领导班子成员各1人。3.医院主要负责人及领导班子是否把主要精力放在医院改革与开展、医院管理上（医院主要负责人不得兼任临床及医技科室行政主任）；文档资料：1 .医院领导班子成员分工及履职相关资料。2 .医院主要负责人及领导班子年度考核、民主测评相关资料。检查方法:查阅上述文档资料。4.医院领导班子具有团队意识和协作精神；文档

34、资料：医院主要负责人及领导班子年度考核、民主测评相关资料。检查方法：查阅上述文档资料。5.医院领导班子民主办院意识，调动医院职工积极性情况。文档资料：医院领导班子年度考核、群众满意度调查的相关资料。检查方法：查阅上述文档资料。10.制定和实施人才开展规划，加强人才培养和梯队建设。1.建立卫生技术人才培养和梯队建设规划和实施方法并组织实施；文档资料：医院人才开展规划、卫生技术人才培养的相关规定，以及实施的工作记录、工作总结等相关资料。检查方法：查阅上述文档资料。第三局部医院管理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法10.制定和实施人才开展规划，加强人才培养和梯队建设。2.医院制定“三

35、基三严培训制度，定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标；文档资料：医院三基三严”的培训制度、培训方案、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果（考核记录和考卷）和培训工作记录、培训总结等相关资料。检查方法：L查阅上述文档资料。2 .随机访谈门诊、急诊、临床科室、医技科室的医务人员各2名，了解对“三基三严根本内容的知晓情况。3 .实地考核2名急诊科医师使用呼吸机的准确和熟练程度。3.加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与鼓励机制。文档资料：L医院重点学科建设管理文件、学科建设会议纪要、学科建设年度报告。2 .医院人才培养规划、各层次各专业人才培养方案及执行情况的管理

36、文件、历次人才培养工作会议纪要（含院长办公会讨论及公示情况说明）、人才培养工作年度报告。3 .医院学科带头人遴选及管理标准化文件，学科带头人绩效考核情况说明，学科带头人培养选拔工作报告。检查方法:L查阅相关文档资料。4 .随机抽查医院2名人力资源管理部门工作人员，了解对人才培养、学科带头人及重点学科建设工作的知晓情况。11.建立全员聘用制度和岗位管理制度。1.建立符合医院实际的管理、专业技术、工勤技能三类岗位不同等级的岗位设置和聘用管理实施方案并组织实施，实行评聘别离，按岗聘用；文档资料：医院管理、专业技术、工勤技能三类岗位不同等级的岗位设置和聘用管理实施方案，以及实施的工作记录、工作总结。检

37、查方法：L查阅相关文档资料。2.随机访谈管理、专业技术、工勤技能三类岗位不同等级人员各1名，了解评聘别离，按岗聘用的实施情况。第三局部医院管理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法11.建立全员聘用制度和岗位管理制度。2.建立卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案；文档资料：L医院卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理的相关规定和制度。2.医院卫生专业技术人员专业技术档案。检查方法：查阅相关文档资料。3.建立卫生专业技术人员岗前培训制度并组织实施；文档资料：医院卫生专业技术人员岗前培训制度，以及培训方案、培训方式、培训时间、培训课件、培训签

38、到、培训效果和培训工作记录、培训总结等的相关资料。检查方法:查阅相关文档资料。4.人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要：卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15：1；全院病房护士与开放床位之比应不低于04：1；重症医学医师人数与床位数之比不低于0.8：1；护士人数与床位数之比不低于2.53：1；文档资料：L医院全员聘用制度、岗位管理制度的相关文件。2 .医院相关统计数据（包括卫生技术人员、护士、重症医学科医师、病房护士、床位等）和工作量的统计报表。检查方法:L查阅上述文档资料。3 .随机访谈内科系统、外科系统各1名科主任，了解人力资源配置的情况。4 .实地查看内科系统和外科系统各1个病房

39、和重症医学科的值班表，了解人力资源配置的情况。5.医院贯彻与执行劳动法等国家法律法规情况。文档资料：医院贯彻与执行劳动法等国家法律法规的工作记录、工作总结。检查方法：L查阅上述文档资料。2.访谈医院工会负责人，了解医院贯彻与执行劳动法等国家法律法规的情况。第三局部医院管理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法12.落实岗位绩效考核制度，完善内局部配机制，调动医务人员积极性。1.是否建立综合绩效考核制度；文档资料：医院综合绩效考核制度，包括且不限于绩效考核组织机构、考核方案、实施细那么、例会制度，以及工作记录、工作总结等。检查方法：L查阅上述文档资料。（注意：绩效考核的范围应涵盖临床

40、、医技、管理、医辅各部门；绩效考核应分为月考核或季度/半年/全年考核，并有考核结果通报及问题改良的具体举措。）2.随机访谈5名不同科室医务人员，了解对医院综合绩效制度及分配机制的满意度。2.完善医院奖金分配综合目标考核机制，是否实行按岗位、工作量、效劳质量和工作绩效取酬的分配机制；文档资料：1 .医院综合绩效考核制度。2 .医院近3个月的医院绩效奖金分配清单。检交方法：L查阅上述文档资料。（注意：奖金分配综合目标考核有按岗位、工作量、效劳质量和工作绩效取酬的考核工程；没有违反国家卫生计生委、国家中医药管理局制定了加强医疗卫生行风建设“九不准”的规定；从绩效奖金分配清单中查看是否表达多劳多得，优

41、劳优酬的原那么，并向临床一线岗位、高风险高强度岗位、关键岗位倾斜J3 .随机访谈5名不同科室医务人员，了解对医院奖金分配综合目标考核的实际情况。3.是否有与改善门诊效劳、方便患者就医相适应的绩效考评和分配政策；文档资料：L医院综合绩效考核制度。2.医院近3个月的医院绩效奖金分配清单。检查方法：L查阅上述文档资料。（注意：是否有改善门诊效劳、方便患者就医相适应的绩效考评工程或有单项的奖励或处分措施；专家出诊停诊的奖惩、门诊预约率的考核、节假日的值班补贴、延时或夜门诊的补贴等。）2.随机访谈门诊3名医务人员，了解医院绩效考评和分配政策综奖金分配的实际情况。第三局部医院管理检查要点检查内容及要求需要

42、提供的文档资料及检查方法12.落实岗位绩效考核制度，完善内局部配机制，调动医务人员积极性。4.是否实行同工同酬制度。文档资料：L医院实行同工同酬的工作制度、工作记录、工作总结及实例。2.医院近3个月的医院绩效奖金分配清单（给派遣劳动者发放工资奖金的银行回单原件）。检查方法：L查阅上述文档资料。（注意：医院是否有专门的部门负责被派遣劳动者的招聘启事的发布、资格审查、录用、考核等；是否为派遣劳动者办理相应的社会保险证明材料（社保部门提供的已保险证明。）2.随机访谈5名劳务派遣人员，了解医院同工同酬制度的落实情况。13.落实社会保障政策，切实保护工作人员合法权益。L贯彻与执行社会保障情况，即医疗保险

43、、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等缴纳情况；文档资料：1 .医院贯彻执行社会保障的工作制度、工作记录、工作总结及实例。2 .医院来信来访中涉及职工社会保障的数量及处理情况。检交方法：查阅上述文档资料。2.工作人员福利待遇合法权益及相关政策落实情况；文档资料：1 .医院工作人员福利待遇合法权益及相关政策落实的工作记录、工作总结及实例。2 .医院来信来访中涉及工作人员福利待遇合法权益的数量及处理情况。检查方法:查阅上述文档资料。3.工作人员其他合法权益得到落实。文档资料：1 .医院工作人员其他合法权益得到落实的工作记录、工作总结及实例。2 .医院来信来访中涉及职工权益的数量及处理情况。检查

44、方法：查阅上述文档资料。第三局部医院管理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法14.围绕患者为中心，建立科学的医院管理体系，确保患者平安。L医院工作围绕“患者为中心；文档资料：1 .医院各项规章制度。2 .医院改良效劳流程的实例效劳流程。3 .医院预约诊疗、患者健康教育等工作记录。检查方法：L查阅上述文档资料。4 .实地查看门诊布局、便民措施的设备设施。2.有健全的医院组织结构，明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；文档资料：L医院组织架构图和岗位职责。2 .医院院长定期召开联席会议的会议记录、纪要。3 .医院管理人员参加管理知识教育与技能的培训记录。检查方法：L查阅上述文档

45、资料。4 .随机访谈医院与科室领导层管理人员各2人，了解对管理职责的知晓情况。3.有医疗质量管理和持续改良方案，用科学的管理工具组织实施质量改良活动；文档资料：医院医疗质量管理和持续改良方案，质量管理工具、措施实施的工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。检查方法：L查阅上述文档资料。2.随机访谈医院医疗质量管理部门负责人、内科系统和外科系统、医技科室主任各1人，了解应用质量管理工具开展质量管理与改良活动的情况。4.定期进行全员医疗质量和患者平安教育。文档资料：医院全员医疗质量和患者平安教育工作方案、方式、时间、课件、签到、效果、记录、总结和实例等相关资料。检查方法：L查阅上述文档资料。2.随机访谈医院医疗质量管理部门负责人、内科系统和外科系统、医技科室主任各1人，了解全员医疗质量和患者平安教育开展的情况。第三局部医院管理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法15.健全医院组织结构，完善医院管理规章制度。1.健全医院管理组织，成立职代会，有民主管理和院务公开制度，院领导分工明确；文档资料：1 .医院管理组织架构图和岗位职责，以及院领导分工的相关资