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1、妇产科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2022年度）单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日极为罕见的宫内宫外同时妊娠自然妊娠发生宫内宫外复合妊娠的几率仅万分之一至So但妇科炎症增多加上人工授精等辅助技术广泛应用，育龄女性常吃促排卵药物会产生多个卵子，发生宫内宫外妊娠的机会有所提高。怀上双胞胎，也不一定都是“好事”，如果其中一个胎儿不是乖乖地待在妈妈子宫内，不但保不住,弄不好还会危及妈妈和宝宝的性命！前不久，怀孕2个月的24岁年轻妈妈阿玲就撞上了这样的倒霉事。【一般资料】患者24岁，【主诉】“停经2月，阴道少量淡血性分泌物1天”于202*年11月29
2、日入院，【月经史】患者19岁月经来潮，月经7/28天，经量中等，无痛经，【既往史】1年前因异位妊娠院外行手术治疗（具体不详），末次月经202*年10月1日，停经40天自测尿HCG阳性，【辅助检查】B超提示：宫内早孕，未见胚芽及卵黄囊（未见报告单），无早孕反应，1天前无诱因出现阴道少量血性分泌物，未见肉样及水泡状组织排出，无其他不适，我科门诊以“先兆流产”收入我科住院治疗。【体格检查】生命体征正常，心肺无特殊。【妇科检查】外因发育正常，已婚未产型，阴道口未见血液流出，双合诊未作。【治疗过程】B超(202*-ll-29)示宫内早孕，胚胎停止发育，入院考虑“先兆流产”予肌注HCGloOoUl次/天及
3、口服叶酸、维生素E等保胎治疗，入院后第二天(202*-ll-30)出现阴道流血增多，见肉样组织排出，复查B超示宫内残留，于202*年12月1日行清宫术,术中清出少量妊娠组织，并取组织送病检，并予米非司酮口服杀胚治疗，拟择期复查B超。于202*年12月4日早上突发剧烈腹痛，体查“左附件区混合性包块，见明显卵黄囊，考虑宫外孕，盆腔积血或积液，宫腔积血”，根据以上病史特点，考虑异位妊娠，腹腔内有出血，急诊行剖腹探查术，术中见腹腔内积血共约1200ml,子宫约大于正常，质较软，双侧卵巢外观无特殊,右侧输卵管见术后疤痕，左侧输卵管壶腹部增粗，见大小约3*2Cnl的包块，紫蓝色，表面可见长约ICm的破口，
4、活动性出血，行局部病灶清除，见少量血凝块及明显绒毛状组织,并送病理检查，术后予预防感染、止血及补液支持治疗，【最终诊断】术后病检结果回示宫内刮出物中见绒毛组织，输卵管病灶清除物中也见绒毛组织，符合宫内宫外妊娠的诊断。术后复查血常规Hb75gL,患者恢复可，术后5天伤口I期愈合出院。【讨论】宫内宫外妊娠可分为异期复孕和同期复孕两种。此病人属于同期复孕类型，同期复孕有两种可能：同时排出两个卵子分别受精。卵子受精后分裂成两个独立的分裂球，分别着床于宫内和宫外所致。但是，宫内宫外复合妊娠是否同期在临床上是极难分辨的。由于子宫增大及胎儿影响，B超探查也很难确诊。因此临床工作中对宫内妊娠伴有腹痛、腹肌紧张
5、、贫血、阴道流血等症者，应注意有宫外复合妊娠的可能。宫内宫外复合妊娠的患者手术中操作应轻柔，避免刺激子宫引起子宫收缩，致使宫内妊娠流产。【宫内宫外妊娠的发病机理】宫内宫外妊娠可同一时期或不同的时期受孕，可有以下几种L当受精卵在宫内着床后，体内产生促性腺激素及雌孕激素，这些激素抑制下丘脑-卵巢轴的调节，使整个孕期不再排卵，但大量的绒毛膜促性腺激素也可能促使卵泡发育并排卵，精子通过宫腔内包蜕膜与壁蜕膜之间进入输卵管，一旦受精，由于孕期输卵管的蠕动减少，减弱，易着床于输卵管，造成宫内宫外妊娠。2 .同一时期宫内宫外同时妊娠有两种可能：（1）同时排出2个卵子分别受精，分别种植于宫内、宫外，即两个卵子分
6、别在两侧输卵管内受精，若一侧输卵管蠕动有异常，则受精卵就着床于该输卵管，另一受精卵则着床于宫内。（2）一个卵子受精后分裂成两个独立的卵裂球，分别种植于宫内宫外。3 .辅助生育技术后宫内宫外妊娠发生，主要因为移植的胚囊数量多，移植液容量大，引起部分胚胎流入其他部位着床和发育，形成宫内宫外同时妊娠。【宫内宫外妊娠临床表现及诊断】宫内宫外同时妊娠诊断比较困难。GOldnIan等提出如果临床上遇有以下情况，需考虑：怀疑异位妊娠者其子宫大小与妊娠月份相符合；切除异位妊娠后，早孕反应持续存在；清除宫腔妊娠后显示腹腔积血体征；排卵后12、14、26天，血HCG水平高，提示可能多胎妊娠，但超生检查宫内仅1个妊
7、娠囊则考虑可能同时有宫内宫外妊娠。本病例符合第种表现，以先兆流产收住院保胎疗，B超提示宫内早孕，宫外未见包块，保胎失败流产后行清宫术，术中见妊娠物,病检支持宫内妊娠，但清宫术后3天突发下腹剧痛，B超检查示左附件区混合性包块，并见卵黄囊，急诊行剖腹探查见左侧输卵管妊娠破裂，见绒毛，送检支持左侧输卵管壶腹部妊娠破裂。【宫内宫外妊娠治疗】宫内宫外妊娠治疗原则是积极处理异位妊娠。异位妊娠有腹腔内出血者，尤其是伴有失血性休克者，首先抢救纠正休克，剖腹探查手术治疗，一定要找到异位妊娠灶，并送病检，术后病情好转，适时终止宫内妊娠，若要求生育者，予以保胎治疗，已有流产者及时清宫处理。【宫内宫外妊娠经验教训】这
8、种病的发生几率仅为万分之一至三，经常会被漏诊或误诊，应引起妇产科医生们的警惕。，在自然妊娠的情况下，发生复合妊娠的可能性很小，有些医生往往只注意到宫内或宫外妊娠，而忽略了另一个部位的妊娠，因此，造成复合妊娠的误诊率很高。加上如果过往发生过妇科炎症增加了宫外孕的风险，发生复合妊娠的机会相对比自然受孕下的机会有所提高。根据本病例我们应吸取教训，宫内妊娠出现下腹部剧烈疼痛，别忽视合并宫外妊娠的可能，及时复诊B超，了解盆腔内情况，及时发现及时处理，以免发生失血性休克，甚至死亡可能，另外，已明确异位妊娠术后患者，出现阴道流血多或伴有肉样组织排出者，应急时行清宫处理，以免发生阴道大流血，发生失血性休克，或不全流产合并感染的发生，若有辅助生育患者，发现宫内宫外妊娠，争取在输卵管妊娠未破裂前行腹腔镜下患侧输卵管切除术，术中操作轻柔，使得宫内妊娠能继续，可见宫内宫外同时妊娠，早诊断、早治疗可改善预后，腹腔镜下患侧输卵管切除术是治疗宫内宫外同时妊娠的好方法。
