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1、妇产科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2022年度）单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日妊娠期糖尿病酮症酸中毒病例分析专题报告病情介绍孕妇降某，25岁，因“停经37周4天，发现死胎1天”于2019年02月09日由外院转入。孕1产0,否认糖尿病病史及家族史。按B超推算预产期：2019-3-8,外院定期产检，孕25周行OGTT试验:6.84-14.19-13.96mmoll,诊断:孕前糖尿病。定期监测血糖，因血糖控制欠佳，曾于2019年1月3日在外院住院，三餐前皮下注射门冬胰岛素用量：16-10-14U,睡前皮下注射地特胰岛素23U,自诉平素空腹血糖控制
2、于4.8-4.9mmoll,睡前血糖6.0-7.0mmoll,餐后2小时血糖7.5-1OmmoI/1。2019年2月2日自觉胎动减少,未予重视,2019年2月4日自觉胎动消失，仍未予重视，2019年2月5日开始自行停用中午及晚上餐前胰岛素，自诉空腹血糖控制可,2019年2月8日呕吐胃内容物3次,偶有胸闷、心悸不适。到外院查B超提示宫内死胎，予住院后并立即于2019年2月8日予利凡诺羊膜穿刺引产术。随后发现入院查2019-02-08随机静脉血糖3机54mmoll,尿常规酮体3+。02-09复查血糖36.04mmoll,尿常规酮体3+。考虑诊断“酮症酸中毒”予降糖、补液等处理。2019-02-09
3、晚上因“孕妇及家属要求”转院继续治疗。转入时孕妇自觉口干明显，间有恶心、呕吐，伴有头痛，无头晕、视力模糊，无腹痛、腹胀，无阴道流血、流水。自诉孕期精神、睡眠、食欲可，大小便正常，无发热及接触放射线、有毒、有害物质，近1月有口干。孕期体重增加5Kg左右。入院体查：体温：36.7脉搏：104次/分呼吸：20次/分血压：11965mmHg体重60.5kg身高156cmo神志清，对答切题，轻度脱水貌，心肺未闻及明显异常。腹膨隆，腹部软，未扪及宫缩，宫高*腹围：32*96cm,LOA,先露头，未入盆，未闻及胎心音。浮肿（-）。胎膜未破，未行内检。入院诊断：1、妊娠合并酮症酸中毒2、宫内死胎3、孕1产。孕
4、36周1天单死胎LOA未临产4、孕前糖尿病诊治经过入院后科内随机血糖180moll,结合外院检查，考虑妊娠合并酮症酸中毒诊断明确，予告病重，急查血常规、血气分析、电解质、胰腺两项等相关检查，持续心电监护，记24小时出入量。请内分泌科急会诊，并根据会诊意见调整治疗方案：1、补液,24小时补液量6000-8000nl,若血糖14mmoll,可以予3:1的等渗葡萄糖液；2、胰岛素的应用：50mlNS+50U胰岛素静脉注射，速度6mlh至血糖G4mmol;正常进食后，三餐前门冬胰岛素IOU皮下注射，甘精胰岛素IOUqno分娩后注意低血糖；3、补钾，24小时补钾量为6-7go产妇于2019-2-1010
5、：34顺利娩出一死胎，性别男，体重3200g,外观未见明显畸形，羊水HI度，无脐带扭转、无脐带缠绕。产后宫缩乏力，予促宫缩处理后宫缩好转，产后2小时阴道出血共约500ml。产后予预防感染、补液、降糖、促宫缩等处理。分娩前(2019-02-0922：00至2019-02-1009：40)血糖波动在13.3-18mmoll;分娩后(2019-02-1010：40至2019-02-1107：35)血糖波动在11.7-17.3mmollo2019-02-11中午开始加用“门冬胰岛素针IOU三餐前,地特胰岛素注射液18U睡前“皮下注射降糖，2019-02-1117：51停用微泵静注胰岛素，动态监测血糖。
6、2019-02-1403：40-09：40血糖波动在5.0T04mmolL,2019-02-14出院,出院后继续予“门冬胰岛素针10-7-8U三餐前，地特胰岛素注射液21U睡前”控制血糖，内分泌科随诊。教训此病人因“过年”，认为“打针”不吉利，擅自停用胰岛素，且孕期血糖水平控制差，导致酮症酸中毒，进而导致死胎。反映出病人对疾病的认知欠缺，对疾病重视程度不高,孕期管理不严格。第一家收治医院医疗处理出现严重问题，在不清楚病人基本情况，在不排除引产禁忌症等情况下，立即予利凡诺羊膜穿刺引产术。没有及时发现酮症酸中毒，对糖尿病孕妇死胎的原因没有进行排查。延伸DKA治疗目的：纠正急性代谢紊乱、防治并发症、
7、降低病死率。原则：及时、合理、个体化。一、补液(首要、极其关键)立即补充生理盐水，按体重10%,先快后慢；如无心功能不全，在前2小时内输入IOOO-200OmI液体，以后根据血压、心率、尿量及末稍循环情况，决定补液速度，一般每4一6小时补液IOOoin1。如高龄、心功能不全者，则应减慢补液速度或在中心静脉压监护下调节输液速度。当血糖下降到13.9mmolL时改用5%葡萄糖加胰岛素继续静脉滴注；根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量。二、胰岛素生理盐水加小剂量普通胰岛素静脉滴注，常用量为每小时4-6u,血糖下降速度以每小时3.9-6.1(5.6)mmolL为宜,根据血糖下降速度调整胰岛素用量；(16
8、6mmolL首剂0.2-0.Wkg),如血糖下降幅度小于治疗前血糖水平，(超过原来静脉滴注前的30%)可能胰岛素抵抗，胰岛素剂量可加倍；血糖ILlnInIOl/L,尿酮(-)，尿糖(-)+时停止胰岛素滴注，过渡到原治疗方案。三、补钾DKA患者因呕吐、多尿等原因均有不同程度缺钾：治疗前因血液浓缩、酸中毒等原因，钾从细胞内转移至细胞外,故血钾可正常，甚至明显增高；治疗后因补充血容量和胰岛素，纠正酸中毒，血钾可迅速下降，如不注意及时补钾，可引起心律失常，甚至心跳骤停。补液后已排尿时就开始补钾,24小时补钾总量：氯化钾6-10克；如病人有肾功能不全，血钾，6.0mmol/L或无尿时暂缓补钾，并注意监测
9、血钾、心电图和尿量变化，及时调整补钾量和速度。四、补碱轻中度DKAf胰岛素+葡萄糖输液即可纠正；当血PHW7.0时用小剂量碳酸氢钠，补碱后监测动脉血气分析；补碱过多、速度过快可使脑脊液PH值反常降低和血PH值骤升加重组织缺氧，诱发脑水肿，加重低血钾。总结加强对合并糖尿病孕妇的管理至关重要，妊娠早期，应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第10周。妊娠中期，应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。妊娠32周以后，应每周产前检查一次。注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等监测，必要时及早住院。
