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1、河北省医疗保障定点医药机构考核办法第一章总则第一条为加强医疗保障定点医药机构管理，规范定点医药机构服务行为，提高医疗保障基金使用效率，根据医疗保障基金使用监督管理条例医疗机构医疗保障定点管理暂行办法零售药店医疗保障定点管理暂行办法等有关规定，结合我省实际，制定本办法。第二条定点医药机构是指与统筹地区医疗保障经办机构签订服务协议，为参保人提供医疗保障服务的医疗机构和零售药店。第三条定点医药机构考核遵循公平公正、科学规范、正向引导、动态调整的原则，坚持激励与约束并重，促进定点医药机构加强管理，不断提升服务质效。第四条定点医药机构考核按属地化原则，医疗保障行政部门负责统筹区内定点医药机构考核的指导和
2、监督，经办机构负责统筹区内定点医药机构考核的组织和实施。第二章考核管理第五条定点医药机构考核分为线上考核和线下考核。考核的主要内容为执行医疗保障政策、履行医保服务协议、医药服务质量等。考核依据数据分析及日常检查结果进行评分。第六条定点医药机构考核满分为100分，评分指标设置扣分项和加分项，未按规定完成的项目扣除一定分值，完成加分项规定的项目加上一定分值，考核分数为各项得分合计，总得分不超过100分。第七条加分项侧重深度参与医保改革、阶段性重点任务推进、政策宣传培训等工作的配合及完成情况。鼓励定点医药机构将医保部门考核项目列入内部绩效管理及评优评先内容。第八条定点医药机构考核按自然年度进行，采取
3、日常考核与年终考核相结合，原则上每年3月底前完成上年度考核。第九条考核结果与定点医药机构年终清算、质量保证金扣除、监管等级分类、协议续签、定点退出等挂钩。（一）与年终清算挂钩考核结果与定点医药机构年终清算挂钩，具体结算方式按相关政策执行。（二）与质量保证金扣除挂钩年度考核得分290分的，不扣除质量保证金；60分年度考核得分90分的，较90分每低1分扣除质量保证金2%；考核得分60分的，扣除全部质量保证金。（三）与监管等级分类、协议续签、定点退出挂钩监管等级分为A、B、C、D四个等级，评级标准如下:L考核得分290分的为A级，按照0.5倍日常监管频次进行稽核；2.70分W考核得分90分的为B级，
4、按照日常监管频次进行稽核；3.60分W考核得分V70分的为C级，列为重点监管对象，按照1.5倍日常监管频次进行稽核，限期整改，整改到位后续签服务协议，整改不到位的，不再续签协议；4.考核得分60分的为D级，在L5倍日常监管频次基础上，列为专项稽核对象，暂停医保服务3个月，并限期整改，整改到位后续签服务协议，整改不到位的，不再续签协议。定点医药机构连续两年考核为C级的，暂停医保服务3个月；连续两年考核为D级的，解除医保服务协议。第十条考核年度内因新增纳入等原因履行医保服务协议不满6个月的定点医药机构，纳入下一年度考核。已满6个月未满1年的，参加当年度考核。第十一条定点医药机构因违法违规问题被医疗
5、保障部门解除服务协议的，扣除全部质量保证金，不再纳入当年度考核。如涉及其他违规违约费用，不予拨付或予以追回。第十二条定点医药机构因停业或歇业等自身原因申请终止服务协议的，经办机构应在终止协议前组织考核，核查定点医药机构协议履行期间有无违规违约问题。有违规违约问题的，追回全部违规违约费用，并扣除相应质量保证金，无违规违约问题的，不扣除质量保证金。第十三条考核结果纳入医疗保障信用体系。经办机构要将年度考核结果报告同级医疗保障行政部门。第十四条经办机构在考核中发现定点医药机构存在涉嫌骗取医疗保障基金支出的违法违规线索时，要及时将有关线索移送医疗保障行政部门。第十五条经办机构在考核结束后向定点医药机构
6、通报考核结果，定点医药机构对考核结果有异议的，在接到考核结果通报5个工作日内向经办机构书面提出复核申请，经办机构组织复核，并作出复核意见。逾期未提出申请的，视为认同。第三章附则第十六条各统筹地区结合工作实际，可对考核内容及评分作出调整。第十七条本办法由河北省医疗保障局负责解释。第十八条本办法自印发之日起执行。附件：L定点医疗机构线上考核项目及评分标准2 .定点医疗机构线下考核项目及评分标准3 .定点零售药店线上考核项目及评分标准4 .定点零售药店线下考核项目及评分标准附件1定点医疗机构线上考核项目及评分标准（50分）项目名称和分值考核内容及扣分标准扣分内容扣分分值药品采购4分药品、耗材采购占比
7、：高价采购非中选产品量占同品种采购量比例高于50%以上的扣2分；每批次不采购中选、采购非中选产品量达到30%的，扣1分，每增加5%扣0.5分。4分集中带量采购政策执行情况：药品、医用耗材集中带量采购协议约定量完成情况，每有一种未完成的，扣1分；报量少于实际采购量70%的,扣2分。项目名称和分值考核内容及扣分标准扣分内容扣分分值2分药品、耗材价格过高品种占比：占比二指定范围药品、耗材采购价格为国家招采子系统中位价以上的采购药品种数/指定范围同通用名同规格药品、耗材种数*100乐占比每高5%扣1分。门诊费用管理（增长率为同比增长率。截止上一年度末，纳入定点未满2年的医疗机构不考核增长率指标，各统筹
8、区可以结合工作实际设3分门诊医疗费用总额增长率：门诊医疗费用总额为统计时段内门诊医疗费用汇总。增长率二（本年曾门诊医疗费用总额-上年度门诊医疗费用总额）/上年度门诊医疗费用总额*100%实际值最低的20%医疗机构为满分，其他医疗机构得分=（按实际值从小到大排列，M分位数对应的指标值/该医疗机构指标值）*该项目满分值，M分位数对应的指标实际值是指20%位置医疗机构指标值。）注：不含国家谈判药品。项目名称和分值考核内容及扣分标准扣分内容扣分分值定其他考核指标）3分门诊人均费用增长率：门诊人均费用二门诊医疗费用/门诊就诊人数。增长率=（本年度门诊人均费用-上年度门诊人均费用）/上年度门诊人均费用*1
9、00%实际值最低的20%医疗机构为满分，其他医疗机构得分=（按实际值从小到大排列，M分位数对应的指标值/该医疗机构指标值）*该项目满分值，M分位数对应的指标实际值是指20%位置医疗机构指标值。）注：不含国家谈判药品。住院费用管理（增长率为同比增长率。截止上一年度末，纳入定点未满2年的医疗机构不考核增长率指4分住院医疗费用总额增长率：住院医疗费用总额为统计时段内住院医疗费用汇总。增长率二（本年度住院医疗费用总额-上年度住院医疗费用总额）/上年度住院医疗费用总额*100%实际值最低的20%医疗机构为满分，其他医疗机构得分=（按实际值从小到大排列，M分位数对应的指标值/该医疗机构指标值）*该项目满分
10、值，M分位数对应的指标实际值是指20%位置医疗机构指标值。）注：不含国家谈判药品。项目名称和分值考核内容及扣分标准扣分内容扣分分值标，各统筹区可以结合工作实际设定其他考核指标）4分住院人均费用增长率：住院人均费用二住院医疗费用/出院人数。增长率=（本年度住院人均费用-上年度住院人均费用）/上年度住院人均费用*100%实际值最低的20%医疗机构为满分，其他医疗机构得分=（按实际值从小到大排列，M分位数对应的指标值/该医疗机构指标值）*该项目满分值，M分位数对应的指标实际值是指20%位置医疗机构指标值。）注：不含国家谈判药品。住院实际报销比例5分医保统筹基金支出/总医疗费用*100%,较上一年度降
11、低的，每降低1个百分点扣2分。（不含跨省异地就医人员及离休人员）。结算清单10分及时上报出院患者信息，医保结算清单数据上报完成率每降低1%扣1分。上传病历数据校验通过率不足90%的，每降低1%扣1分。重复疑点9分月疑点重复发生率二本月与上月相同问题发生数/本月推送疑点总数*100乳年度考核取每月均值，疑点重复发生率每达5%扣1分。项目名称和分值考核内容及扣分标准扣分内容扣分分值信息管理2分医保码（医保电子凭证）结算率低于50%的扣1分，低于30%的扣2分。备注：考核项扣分各对应栏目分值扣完为止。附件2定点医疗机构线下考核项目及评分标准（50分）项目名称和分值考核内容及扣分标准扣分内容扣分分值综
12、合管理1分医疗保障制度不健全、岗位职责不明确；医疗机构工作人员不熟悉医保政策、歪曲理解，向参保人错误解释、不解释或者推卸责任的，发现一次扣0.5分。1分运用电子屏滚动播放、制作宣传片、借助报纸刊物及新媒体等多种形式开展医保宣传工作情况。未按要求配合医疗保障部门开展宣传工作的，一次扣0.5分。未设置医疗保障政策宣传栏,公布医保就医流程和打击欺诈骗保举报电话的，扣0.5分。1分未按要求参加医疗保障部门组织的业务培训或工作会议的，一次扣0.5分。未在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识的，扣1分。、1分医疗机构医护比不达标的（医护人员不含多点执业兼职人员），或实际开设床位数低于或超过标准的，扣1分
13、。2分有门诊慢特病评审资格的定点医疗机构因其评审医师被通报批评、暂停或取消门诊慢特病评审资格处理的，分别扣0.5分、1分、2分。有门诊慢特病评审资格的定点医疗机构因认定超时限被患者投诉的、因违规认定和收费被通报批评的，分别扣0.5分、1分。2分未严格落实财务制度，未规范账目账册管理，未落实账账相符、账实相符的，发现一次扣1分。将经办机构不应予以支付的费用、因协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，作为医保欠费处理的，扣2分。2分结算清单“实传数量”未达到100%的，每下降现扣0.2分。1分未严格落实集中采购医保基金结余留用政策的，扣1分。3分以医保支付政策为由，推诿或拒收病人的，扣3分。
14、就医管理3分规范执行医保目录，发现同一编码在医保目录库与HIS系统目录库信息不一致的，每例扣0.5分；其他未按要求及时维护医保目录库、医师的，每例扣0.5分。3分未认真核对参保人就医相关证件，经查实存在冒名就医的，每例扣1分。未按规定健全和落实就诊、检查、治疗等登记制度的，未建立门诊慢（特）病管理制度和工作程序的，每项扣0.5分。未严格落实处方管理规定，在用药、检查、治疗等方面与医嘱不符的，提供过度医疗的，搭车开药、检查、治疗的，每项扣0.5分。降低住院标准或将符合出院条件的参保人滞留在院，发现一例扣0.5分。未如实准确记录患者致伤原因或意外受伤情形的，每例扣0.5分。以医保政策为由，要求参保
15、患者中途出院、分解住院的，发现一例扣1分。1分未按照要求书写门诊病历的，每查实一例扣0.5分；超常规用药，未落实处方点评制度的，每查实一例扣0.5分。2分医疗机构及医保医师未合理收治，未按照医保支付范围准确结算，存在不合理收费的，每查实一例扣1分。医疗机构或医保医师被投诉举报，经查实确存在问题的，每例扣05分。2分不符合适应症用药，加重患者自费负担的，每查实一例扣0.5分。向患者提供重点监控药品、自费药品、自费诊疗项目或自费医用耗材，未经患者同意有医保内可替代不使用的，查实一例扣0.5分。3分参保患者住院期间需使用谈判药品（除原研药外），医疗机构未配备且不临时采购,让参保患者院外购药的，一次扣
16、0.5分。1分有处方流转资格的医疗机构，拒绝患者流转处方要求，发现一次扣0.5分。结算管理1分未建立系统的药品进销存管理制度和会计核算制度，未建立药品采购供应制度和药品安全管理制度的，每项扣0.5分。1分未实现医保结算票据由打印社保卡号改为打印国家统一医保信息平台人员编号的，扣1分。1分未实现医疗费用结算一站式服务、一窗口办理、一单制结算并提供医疗费用结算单据和相关材料的，扣1分。1分未实现每日上传完整费用清单的，扣1分。1分未严格执行国家和省药品、耗材价格政策以及诊疗项目收费规定的，发现一例扣0.5分。1分未在规定时间内缴清应退回医疗保障基金的，扣1分。1分未及时结清集中采购产品货款的，每次
17、扣0.5分。信息管理1分未按照要求，实现数据全量上传的，每次扣0.5分。1分未实现标准化编码全流程带码应用，未实现医保电子凭证全流程应用的，每项扣0.5分。2分落实事前事中智能监管、自费结算、进销存数据上传、移动支付建设、接入“河北智慧医保”微信小程序及国家医保服务平台APP河北专区建设等，一项不达标扣0.5分。5分严格贯彻执行15项医疗保障业务编码标准，按要求规范准确维护、应用各项业务编码，未按要求落实医保业务编码贯标工作或者维护不规范、不准确的，每次、每项编码扣0.5分。机构信息、定点协议等信息发生变更时，未在规定期限内在国家动态库维护平台做信息更新维护的，扣1分。协议管理5分未按要求进行
18、疑点反馈的，每次扣0.5分。因费用指标存在问题未按期提交分析报告的，每次扣1分。未按期限要求接受约谈的，每次扣1分。加分项10分1 .按时完成全部约定采购量的，加1分；2 .每配备1个国家谈判药品，加0.05分，最高加4分；3 .使用医保电子凭证结算率超过50%,每提高10%加0.5分，最高加2分；4 .医保智能监管系统对接准确的，加1分；5 .月度结算结账确认及时率在100%的，加1分；6 .在省级以上媒体或核心刊物上报道医院医保工作，起到积极正面宣传效果的，视情况加0.5T分。违规行为查处违反协议规定，造成医疗保障基金损失较大，产生较大社会影响，或者违约行为性质恶劣，造成医疗保障基金重大损
19、失，产生社会重大影响的，视情节严重程度扣30-50分。一票否决检查中发现存在协议规定的需解除服务协议情形的，考核一票否决。备注：考核项扣分各对应栏目分值扣完为止。加分项累计最高不超过10分，考核线上线下总分值不超过100分。附件3定点零售药店线上考核项目及评分标准（35分）项目名称和分值考核内容及扣分标准扣分内容扣分分值目录内药品使用情况5分目录内药品占比情况：医保目录范围内结算药品（以通用名计）占统筹区所有定点零售药店结算药品总数的60%及以上，每降低一个百分点扣0.5分。5分目录内药品配备率情况：提取统筹区所有定点零售药店药品销售金额排名前10种的目录内药品（以通用名计），比较后每缺1种扣
20、0.5分。5分目录内药品配备率情况：提取统筹区所有定点零售药店药品销售数量排名前10种的目录内药品（以通用名计），比较后每缺1种扣0.5分。进销存数据上传6分以国家统一医保信息平台接口直连方式或直接使用定点医药机构业务办理子系统，真实、全面、准确、实时上传医保结算费用和进销存数据，数据上传率每低1%扣1分。服务能力5分无正当理由，连续90天无医保结算数据的，扣5分；连续60天无医保结算数据的，扣3分；连续30天无医保结算数据的，扣1分。信息化管理2分未直接使用国家统一医保信息平台定点业务办理子系统办理相关业务的，扣2分。项目名称和分值考核内容及扣分标准扣分内容扣分分值2分医保码（电子医保凭证）
21、结算率低于50%的，扣1分，低于30%的，扣2分。5分做好国家医保信息业务编码标准数据库动态维护工作，严格贯彻执行15项医保业务编码标准，规范准确维护、应用各项业务编码，未按要求落实医保业务编码贯标工作或者维护不规范、不准确的，每次、每项编码扣0.5分。做好机构信息维护更新工作，如机构信息发生新增或变更时，未在国家动态库维护平台做好信息更新的，发现一次扣0.5分。备注：医保药品以结算数据为考核统计口径，剔除医保单独支付药品、中药饮片以及按照相关法律法规不在零售药店销售的药品。考核项扣分各对应栏目分值扣完为止。附件4定点零售药店线下考核项目及评分标准（65分）项目名称和分值考核内容及扣分标准扣分
22、内容扣分分值综合管理3分医保管理制度不健全、未按规定配备专（兼）职医保管理人员，岗位职责不明确的，每项扣1分。3分定点零售药店名称、法人、地址等项目发生变更或因机构转让、合并等原因导致经营主体发生变化，未按规定在30个工作日办理变更备案的，扣3分。3分未按规定悬挂统一定点零售药店标识或悬挂不规范的，扣1分。未设立医保专区或医保用药标识混乱的，扣1分。2分从业人员无标识牌上岗的，发现一例扣0.5分。营业期间执业药师不在岗的，发现一次扣0.5分。执业药师就业地点发生变更未变更维护的，发现一次扣1分。3分在数据、资料报送等日常监管中出现延期报送或报送数据资料不真实准确完整的，一次扣05分；报送资料存
23、在明显问题的，一次扣1分。2分对查实的违规费用或违约金，未能在规定期限内缴清应退回医疗保障基金的，扣2分。3分未将药品、医疗器械、医用耗材与其它商品实行分类管理、分区摆放的，发现一次扣1分。2分因网络程序不健全或维护不到位，影响正常结算的，扣1分。未按规定及时上传购药明细等信息的，扣1分。服务管理5分采用返还现金、礼券、赠品、电子卷、积分等促销手段诱导消费的，发现一次扣1分。未按规定向参保人提供结算票据等相关材料的，发现一次扣1分。2分对参保人的投诉举报，不积极配合医保部门核实检查或经核实检查确存在违规问题的，一次扣1分。6分伪造虚假凭证或串通参保人兑换现金或为非定点医药机构代刷卡的，扣6分。
24、3分门诊统筹药店或“双通道”定点药店未按要求落实医保政策的，发现一处扣1分。协议管理4分未按规定进行疑点反馈的，每次扣0.5分，不积极处理疑点问题的，每次扣0.5分；因费用指标存在问题未按期限提交分析报告的，每次扣1分；未按期限规定接受约谈的，每次扣1分。5分违反河北省医疗保障定点零售药店服务协议第三十八、三十九、四十条相关条款的，发生一次分别扣1、3、5分。（与其他考核项存在重复的，按具体考核项扣分，不重复扣分）信息管理6分药品未按期进行盘点对账的，账实不符的，进、销、存不符的，每项扣2分；药品采购无凭证或采购凭证与相关医药经销商出具的销售凭证不符的，扣2分。未按规定保存财务账目、销售凭证、
25、采购资料的，两年内资料保存不全的，发现一次扣1分。8分未落实处方流转、处方审核、签字制度的，发现一次扣2分；处方、购药清单等未保存两年的，发现一次扣2分；未核对处方信息有效性，处方药销售不符合要求或无处方销售处方药品的，发现一次扣2分。5分不遵守国家、省药品或医用耗材采购、使用管理规定的，发现一次扣0.5分；未按规定通过国家统一医保信息平台药品和医用耗材招采管理子系统采购符合规定的集采、国谈等药品的，发现一次扣2分。加分项10分1 .申请成为门诊统筹或“双通道”的定点零售药店满1年，认真执行医保政策规定，无违反协议约定行为的，加2分；2 .积极配合医保部门工作，推动医保政策落地，每次加0.5分
26、，最高加1分；3 .使用医保电子凭证结算率超过50队每提高10%加1分，最高加3分；4 .能够提供6个月以上结算区域视频监控资料的加2分；5 .在省级及以上媒体或核心刊物上报道本单位医保工作，起到积极正面宣传效果的，视情况加1-2分。违规行为查处违反协议规定，造成医疗保障基金损失较大，产生较大社会影响，或者违约行为性质恶劣，造成医疗保障基金重大损失，产生社会重大影响的，视情节严重程度扣30-50分。一票否决检查中发现存在协议规定的需解除服务协议情形的，考核一票否决。备注：考核项扣分各对应栏目分值扣完为止。加分项累计最高不超过10分，考核总分值不超过100分。关于河北省医疗保障定点医药机构考核办
27、法的政策解读2024年1月2日，河北省医疗保障局印发河北省医疗保障定点医药机构考核办法（以下简称考核办法），现将考核办法内容解读如下。一、起草背景中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见医疗机构医疗保障定点管理暂行办法和零售药店医疗保障定点管理暂行办法，均对加强定点医药机构绩效考核作出明确规定。为贯彻落实党中央、国务院和国家医保局部署要求,强化定点医药机构履约考核管理，提升医疗服务质效，今年我们在2020年版河北省医疗保障定点医疗机构、零售药店考核管理办法的基础上，坚持以考促效、考以致用，紧密结合当前医疗保障重点工作，对考核指标、分值设定作了进一步调整优化，形成了新的考核办法。二、主要内容
28、考核办法充分结合医疗保障工作实际，将国家和我省当前医保改革要点、重点推进任务、政策规定要求等量化、细化、具体化，通过线上大数据分析、线下稽核检查，对定点医疗机构、零售药店进行分类综合考核评分。考核办法共三章十八条。第一章总则。阐释了考核办法制定的目的、依据、适用范围，明确了考核管理实施主体等内容。第二章考核管理。明确定点医药机构考核分为线上考核和线下考核，考核的主要内容为执行医疗保障政策、履行医保服务协议、医药服务质量等，考核依据数据分析及日常检查结果进行评分。考核满分为100分，按扣分制给予评分，并设定了一定分值的加分项。详细阐释了考核结果与定点医药机构年终清算、质量保证金扣除、监管等级分类、协议续签、定点退出等挂钩的具体情形，明确了考核结果复核申请的期限程序。第三章附则。明确各统筹地区结合工作实际，可对考核内容及评分作出调整。明确了考核办法的解释主体和执行日期。
